CONGRÈS DE RHUMATOLOGIE PARIS DÉCEMBRE 2008 Quelques extraits et commentaires.

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1 CONGRÈS DE RHUMATOLOGIE PARIS DÉCEMBRE 2008 Quelques extraits et commentaires. COMMENT CONCILIER POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET DÉSIR D ENFANT? E. Solau Gervais, P. Hilliquin (Poitiers, Corbeil-Essonnes) I- Revue des contre indications médicamenteuses au cours de la grossesse. - Les Antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) : Contre indiqués au cours du 3 trimestre, et tout particulièrement à partir de la 32 semaine. Risque de canal artériel, agénésie rénale, hémorragies post partum. - Les corticoïdes : Les corticoïdes ont un passage placentaire, mais subissent une inactivation dans le placenta (cas de l hydrocortisone, de la cortisone, de la prednisone). La Béta méthasone a un passage placentaire, d où son rôle thérapeutique pour traiter le fœtus. Risque pour la mère : HTA, pré-éclampsie, diabète gestationnel Risque pour le fœtus : avec la béta méthasone : l insuffisance surrénale fœtale est très rare voire considérée comme inexistante.un retard de croissance intra utérine a été signalé (davantage lié à la pathologie sous jacente «PR» qu à la corticothérapie elle-même). - Le méthotrexate (MTX) : Classé X. Effet tératogène ++ (anomalies crâniennes, système nerveux central, membres) Une contraception très rigoureuse est indispensable durant les 3 mois de l arrêt du MTX - La salazopyrine : Utilisable tout au long de la grossesse. - Les anti TNF : Arrêt des anti TNF recommandé avant la conception : Rituximab.. délai 6 mois Infliximab délai 2 mois Adalimumab délai 2 mois Etanercept.. délai 3 semaines Une série de 146 grossesses présentant une maladie de Crohn et sous Infliximab a donné les résultats suivants : 67 % normales, 15% de fausses couches ; 2 malformations sur les 146 sont signalées, mais d autres séries équivalentes n ont pas retrouvé de malformations. Problème des malformations chez des enfants de mères traitées par anti TNF : le syndrôme du VACTERL : 1,6 / naissances, ce qui ne semble pas très différent du taux de survenue spontané de ce syndrôme. RECOMMANDATIONS : - Si démarrage d une grossesse sous traitement par anti TNF. les stopper immédiatement. - Si début de PR au cours d une grossesse : éviter les anti TNF autant que faire se peut.

2 II- Conséquences de la PR sur la grossesse et inversement. Une amélioration de la PR est observée en moyenne dans 75% des cas. Une aggravation de la PR s observerait dans 25 % des cas au maximum. Une rémission de la PR au 3 trimestre s observe dans 16 à 27 % des cas. Quelques cas d apparition d une PR au cours de la grossesse ont été décrits. Dans une série de 84 PR + grossesse, 40 % s aggravent à 6 semaines post partum. Risque obstétrical et PR : 3,4 % d augmentation du risque de retard de croissance intra utérine (/ 1,6 % dans la population générale saine) Augmentation de l élévation d une HTA, ou du déclenchement d une pré éclampsie. Prématurité : parfois. PR et avortements spontanés : pas de risque démontré, sauf en cas de PR sévère. Poids de naissance + faible : -300 g en moyenne, mais ceci semble lié au niveau d activité de la PR. III- PR et fécondité. La FECONDITÉ EST NORMALE chez les P.R., selon les publications les plus récentes (2004). Ceci n est pas en accord évident avec l observation clinique courante. IV- Traitements et lactation. Salazopyrine peut être maintenue. Sont autorisés : OH chloroquine, certains AINS, les corticoïdes. Sont contre indiqués formellement : MTX, Leflunomide. V- Et chez l homme? Retenir la diminution de la libido sous MTX.

3 LE PIRIFORME REVISITÉ JM BERTHELOT (Nantes) ANATOMIE. 54 % des M. piriformes s insèrent uniquement sur le grand trochanter. 29 % des insertions se font en commun avec le Jumeau inférieur et l obturateur interne DÉFINITION. Pour parler de syndrôme du piriforme il faut une souffrance tronculaire du sciatique. Facteurs anatomiques favorisants : 1- veineux : vaisseaux surnuméraires. 2- Bursite. 3- Bandes fibreuses (arcade de Bouisson). 4- Muscle piriforme surnuméraire (barrage de la naissance de la 2 racine sacrée). 5- Muscle grand fessier surnuméraire. Position favorisante = FLAIR (flexion-adduction-rotation interne) PROPOSITION DE CRITÈRES. 1-Douleur tronculaire : La douleur ne dépasse pas en général le genou ou la cheville. Elle est excerbée en position assise. 2- Apparition à distance d un trauma franc au niveau de la fesse ( 6 semaines en moyenne ) On peut aller jusqu à la constitution d une myosite ossifiante. 3- Douleur reproduite par l examen :FAIR, ou touchers pelviens ; Flexion Adduction Int. Rotation Le signe de Lasègue est augmenté après rotation interne préalable du fémur Soulagée évidemment par abduction + rotation externe 4- Douleur soulagée par dissection ou neurolyse (mais pas suffisant) 5- L intervention retrouve un facteur anatomique (fibrose, adhérence) Le nerf n est jamais comprimé, ni inflammatoire, mais plutôt adhérent (au-dessus ou au-dessous du muscle piriforme).

4 DIAGNOSTIC. Outre les critères cliniques, essentiels, et après avoir éliminé une cause rachidienne en particulier, la neurographie est un examen très pertinent, si l on a le temps et le radiologue disponible et compétent à disposition. TRAITEMENT. Parmi les diverses propositions, le présentateur insiste sur les infiltrations, en faisant observer que les infiltrations (lidocaïne +/- corticoïdes, toxine botulinique) donneraient 70% de résultats favorables, mais n apporteraient la guérison que dans 25 % des cas. Commentaires de médieurosteo. 1- Très belle présentation sur le plan anatomique et sur les critères cliniques. 2- Bien que ceci ait été abordé dans la présentation, il faut admettre que le du piriforme primitif est très rare, mais l on aurait pu insister sur le fait que des secondaires du piriforme sont relativement fréquents dans les suites de sciatique discales, y compris après discectomie. 3- Au chapitre thérapeutique : les techniques manuelles bien maitrisées, et en «s y collant» sérieusement, donnent de très bons résultats. 4- Il serait sans doute intéressant de promouvoir un travail prospectif clinique sur le traitement des secondaires du piriforme, manifestement très méconnu des rhumatologues non familiarisés avec les thérapies manuelles.

5 TENDINOPATHIES CALCANEENNES JP BONVARLET, H. de LABAREYRE (Paris) Commentaires MEO : Sujet traité par un spécialiste de médecine du sport, pour des praticiens qui sont confrontés en général à des patients peu ou pas sportifs. Les propositions «de demain» ( notamment injections de plaquettes facteurs de croissance) ne feront sans doute pas partie de l arsenal thérapeutique du rhumatologue libéral français avant longtemps. Des études concernant des facteurs sclérosants (polidocanol, ou apronitine) sont en cours d évaluation. Le problème de certaines tendinites «rhumatismales» a été effleuré, et l intérêt des infiltrations bien contrôlées n est plus à démontrer (choix pertinent du dérivé corticoïde, faible répétitivité des injections, guidage écho si nécessiare).

6 EFFETS EXTRA-OSSEUX DE LA VITAMINE D. C. ROUX (Paris) Exposé très riche, remarquablement présenté, apportant davantage de questions que de réponses, mais renvoyant au bon sens et à l observation clinique. Nous restituons ici quelques unes des données qui nous ont plus particulièrement intéressé. Vit. D et fonction musculaire. Plusieurs études sur des groupes de personnes âgées, révèlent une carence souvent profonde. Chez ces sujets, une injection unique de UI apporte une amélioration des tests d équilibre, et des temps de réaction. Mais pas de diminution de risque de chute, sur le plan statistique au moins. Vit. D et dégénérescence maculaire liée à l âge. La survenue d une DM serait moins fréquente chez les sujets dont le taux de vit. D3 est > 78 nmol/l, que chez les sujets dont ce même taux est < 37 nmol/l. Vit. D et réduction de la mortalité. La longévité est fonction de la longueur des télomères de nos chromosomes. Cette longueur dépend du taux de vitamine D circulante. Un taux satisfaisant de vitamine D sérique réduirait ainsi la mortalité de 7%. D une façon générale, la latitude influe sur l a gravité de certaines maladies. Vit. D et cancer Ex. du cancer colorectal : RR (risque relatif) est de 50 % seulement si le taux de vit. D sérique est >60 nmol/l Globalement, la valeur à baseline du taux de vit. D prédit le risque de cancer, et si ce taux est > nmol/l l effet est indiscutable. remarquons que cette valeur est > au niveau bas seuil considéré comme à risque élevé pour l ostéoporose. Vit. D et Sclérose en plaques. Les sujets dont le taux de vit D est > ou = 100 nmol/l ont moins de risque de voir se déclencher une SEP. Vit.D et Diabète. Dans des cohortes d enfants (études scandinaves) supplémentés régulièrement en vit. D, les sujets étudiés 30 ans plus tard révèlent beaucoup moins de diabète de type I Vit. D et infections. Etudes en particulier sur les infections à mycobact. Tuberculosis : la carence en vit. D fait baisser le taux de cathelicidine (protéine anti microbienne). Vit. D et maladies cardio-vasculaires. Chez les sujets dont le taux de vit. D < 15 ng/ml, le risque de maladie cardio-vasculaire est x 6 chez l homme, et 2,67 chez la femme. Le risque de pré-éclampsie est augmenté chez les femmes carencée en vit. D. Vit. D et dentition. Le taux d édentation est augmenté chez les femmes ostéoporotiques (périodontite) Par ailleurs le lien entre périodontite et vit. D est indépendant de la Densité Osseuse.

7 ACCIDENTS DU TRAVAIL- INVALIDITE-INDEMNISATION-EXPERTISE : nouvelles règles : «ce qu il faut savoir pour aider les patients «. B. MILLET Rhumatologue-121 Rue de Rennes PARIS Ont été abordés un maximum de sujets dans un temps relativement limité : exercice très bien rèussi par B. Millet. Après avoir envisagé de façon très large le problème des A.T., pour rappeler une fois encore l importance de la qualité du certificat initial