Le Nourrisson Vomisseur. Stéphanie FRANCHI-ABELLA et Cindy FAYARD et toute l équipe de radiopédiatrie de l hôpital Bicêtre

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1 Le Nourrisson Vomisseur Stéphanie FRANCHI-ABELLA et Cindy FAYARD et toute l équipe de radiopédiatrie de l hôpital Bicêtre

2 Orientation diagnostique l Vomissements régurgitations l Âge, Intervalle libre par rapport à la naissance l Type de vomissements: l aigü/chronique l Alimentaires, bilieux l Horaire par rapport au repas l Signes associés: fièvre, diarrhée, douleurs abdominales, orifices herniaires

3 Indications de l échographie l Pas d étiologie médicale évidente l Contexte néonatal l Associé à autres signes abdominaux: fièvre douleur-défense l Objectif: Distinguer pathologie chirurgicale de la pathologie médicale

4 Technique l Choisir la sonde de plus haute fréquence possible avec préréglage adapté. l Tout l abdomen doit être exploré l Puis analyse des anses digestives avec sonde linéaire haute fréquence l Prendre le temps nécessaire +++ l Mobilisation

5 Cas cliniques.

6 Nouveau-né, à terme vomissements verts depuis J1 de vie l Quel est le diagnostic à évoquer? l Quel examen d imagerie proposez-vous? l Avec quel degré d urgence Vomissement vert = alerte rouge volvulus du grèle Echo-Doppler Urgence Vitale!

7 «Masse» d anses agglutinées Signe de la spire Inversion des vaisseaux mésentériques

8 Signe de la spire = volvulus du grêle sur anomalie de rotation intestinale = chirurgie en urgence!

9 Volvulus et malrotation digestif Brefs rappels anatomiques... Anatomie normale

10 volvulus du grêle et malrotation digestive

11 Malrotation - diagnostic en US VMS AMS normal Inversion des vx mésentériques Malrotation intestinale! Position des vaisseaux mésentériques! Position du 3ème duodénum dans la pince aortomésentérique

12 Diagnostic parfois difficile l Ne pas retarder la prise en charge par l imagerie l Clinique inquiétante bloc opératoire l Pas de signe de souffrance digestive TOGD

13 Nourrisson de 1 mois «vomissements» depuis la naissance à la fin des biberons Pylore normal Pas d obstacle mécanique Probable reflux gastro-oesophagien

14 Garçon de 6 semaines Vomissements en jet progressivement croissants depuis 24 heures l Quel est le diagnostic à évoquer? l Quel examen d imagerie proposez-vous? l Avec quel degré d urgence Sténose hypertrophique du pylore Echographie pylorique L urgence est la réanimation hydro-électrolytique

15 Sténose hypertrophique du pylore Muscle pylorique > 4 mm A = 5,4 mm B = 2,1 mm Signes fonctionnels: Estomac plein contractions de l antre quelques passages possibles

16 Copyright Radiological Society of North America, 2003 Sténose hypertrophique du pylore Hernanz-Schulman, M. Radiology 2003;227:

17 Sténose hypertrophique du pylore l Urgence = réanimation hydro-électrolytique l Quand faire l examen? À jeun ou après biberon? l A KB quand l enfant se présente l Coupe oblique transhépatique l Décubitus latéral droit

18 Nouveau-né de 12 jours, Vomissements depuis 3 jours post-prandiaux, d intensité croissante J12 1,6 mm 3,5 mm

19 Les difficultés l Suspicion de Sténose hypertrophique du pylore mais mesures «limites»: l l Renouveler l examen 24 à 48 h plus tard Attention aux anciens prématurés et aux formes très précoces J12 1,6 mm 3,5 mm

20 Récidive des vomissements en post-opératoire

21 Nourrisson vomisseur Vomissements bilieux l Urgence absolue +++ l l l Sans ou avec intervalle libre Recherche volvulus du grêle souvent associé à une malrotation intestinale Vomissements alimentaires l Intervalle libre entre 2 et 8 semaines l progressivement croissants, conservation de l appétit et perte de poids l Palpation olive pylorique l Suspecter Sténose hypertrophique du pylore

22 Nouveau-né de 9 jours, vomissements alimentaires depuis la naissance 4, 2 mm

23 Diaphragme duodénal: Aspect en double bulle

24 Atrésie de l oesophage type III opérée à la naissance. Vomissements chroniques au décours 1mois 7 mois 1 an Attention un train peut en cacher un autre!

25 3 mois, Pleurs et vomissements Image en cocarde= Invagination Intestinale aigüe Distension grélique d amont

26 IIA et US : Se et Sp " 100% IIA iléo-coecale

27 Invagination intestinale aiguë

28 IIA : ASP? Spécificité et sensibilité < 50 % = mauvais examen

29 Invagination intestinale aiguë (IIA) l 3 mois à 3 ans l Triade classique : l Crises douloureuses avec malaise, pâleur l Vomissements l Rectorragies l Attention l aux tableaux neurologiques l à une clinique normale trompeuse après un accès douloureux

30 Type d IIA l IIA grêlo-colique = 90 % l IIA grêlo-grêlique l Pathologiques, permanentes rares l Par contre très rapidement transitoires fréquentes l Primitives ou secondaires

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32 Garçon de 11 mois, Douleurs abdominales, malaise et rectorragies révélant une IIA. Réduction par lavement. Persistance d une image en cocarde à l échographie. Transfert à Bicêtre. Interne de chirurgie rassuré. L enfant dort. l Que proposez-vous et pourquoi? Reévaluation en échographie pour préciser la nature de l image résiduelle Attention au tableau neurologique des «vieilles» invaginations DANGER

33 Persistance d une IIA grélo- grélique avec signes d occlusion =A8en9on à l invagina9on secondaire!

34 Photos per-opératoires IIA sur Diverticule de Meckel

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36 Nouveau né. Retard à l émission du méconium et vomissements Occlusion basse sur l ASP Dernière anse dilatée avec aspect de pseudo épaississement hypoéchogène en périphérie et hyperéchogène au centre Micro-colon = suspicion d iléus méconial

37 Lavement diagnostique puis thérapeutique

38 Vomissements à J3 de vie Echographie initiale normale Persistance des vomissements ASP J9 Petite image à paroi stratifiée et centre liquidien de la région iléo-coecale constante au cours de l examen = suspicion de Duplication digestive

39 2 mois, pleurs et vomissements Penser aux orifices herniaires

40 3 mois, augmentation du volume de l abdomen, détresse repiratoire, vomissements Hémangiomes hépatiques multiples Toute masse volumineuse peut donner des vomissements

41 l Nourrisson 2 mois 1/2 l naissance à terme l pas d antécédent l Au cours de la journée: l inconfort l refus des biberon l puis bébé paraissant douloureux, geignard l malaise avec hypotonie et pâleur l Arrivée aux urgences de Versailles en état de choc l Transfert SAMU en réanimation à KB

42 A l arrivée l Douloureuse, hypotonique, pâleur (Hb 8 g/dl) l Syndrome occlusif l Abdomen sensible, tendu avec empâtement du flanc droit l Sonde gastrique : résidus gastrique Quel est le diagnostic à évoquer? Quel examen d imagerie proposez-vous? Avec quel degré d urgence? Occlusion nature? ASP et échographie Urgence +++

43 Syndrome occlusif avec distension grêlique +++

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45 Hypothèses diagnostiques Grêle proximal : dilatée parois fines Grêle intermédiaire : dilaté parois épaissies Grêle distal et colon : normaux l l l Vx mésentériques racine non vus mais répartition vx més «normale» et absence de whirlpool occlusion mécanique par strangulation d un segment grélique avec souffrance pariétale l l Volvulus segmentaire Hernie interne l = indication chirurgicale

46 Photos per-opératoires

47 Volvulus segmentaire du grèle l Très rare l bride péritonéale, diverticule de Meckel, masse l plus rarement hernie interne l Importance de l analyse en échographie + ++ l urgence chirurgicale ++

48 Nourrisson de 5 mois. Vomissements aigüs incoercibles. ATCD de chirurgie abdominale Occlusion sur bride

49 17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements. Apyrétique. Liquide échogène péritonéal Stercolithe? = Suspicion de péritonite appendiculaire Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++

50 2 ans encéphalopathe geignard ventre douteux apyrétique à l arrivée aux urgences Péritonite appendiculaire Attention aux petits

51 Nourrisson de 1 mois, plusieurs consultations pour pleurs +++ vomissements et somnolence Epanchements sous-arachnoïdiens et sous -duraux

52 TDM et IRM cérébrales Hématomes sous-duraux Hémorragie méningée interhémisphérique Bébé secoué

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54 Merci de votre attention