Syndrome d apnées du sommeil. Dr. Grégoire Gex Service de Pneumologie Hôpital du Valais

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1 Syndrome d apnées du sommeil Dr. Grégoire Gex Service de Pneumologie Hôpital du Valais HES.SO 4 décembre 2014

2 Plan Qu est-ce que c est? Quelle en est la cause? Comment cela se manifeste-t-il? Quelles en sont les conséquences? Est-ce fréquent? Comment le dépister et chez qui? Comment le diagnostiquer? Comment le traiter et est-ce que ça marche? CPAP Propulseur mandibulaire Chirurgie Traitement positionnel, perte de poids et autres traitements Que faire en cas d échec du traitement?

3 Qu est-ce que c est?

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5 2 types d apnées Apnées obstructives De loin le plus fréquent Obstruction pharyngée derrière la langue par perte de tonus musculaire (> 10 secondes). Lutte des muscles thoraciques et abdominaux pour contrer l obstruction, générant des grandes modifications de pression dans le thorax, et du bruit à la ré-ouverture. Apnées centrales Le cerveau oublie de respirer durant > 10 secondes, puis reprend la respiration (disparition transitoire de la commande respiratoire). Pas de lutte des muscles, pas de bruit à la reprise ventilatoire.

6 3 intensités de l obstruction pharyngée NORMAL LIMITATION DU FLUX HYPOPNÉE APNÉE

7 3 grades de sévérité SAS léger Index d apnées-hypopnées (IAH) 5 15/h. (entre 5 et 15 apnées ou hypopnées par heure de sommeil) SAS modéré Index d apnées-hypopnées (IAH) 15 30/h. SAS sévère Index d apnées-hypopnées (IAH) > 30/h. Peut aller jusqu à /h (chaque 30 secondes environ) Il est normal de faire jusqu à 5 apnées par heure

8 Déroulement d une apnée Le débit respiratoire diminue, puis s interrompt. (le plus souvent secondes, parfois 1 minute) Le taux d oxygène commence à diminuer. (satu. min. souvent 70-80%) Le taux d adrénaline augmente Le cœur s accélère La tension artérielle augmente Le cerveau finit par se «réveiller» pdt 3-5 secondes (micro-éveil) Ré-ouverture du pharynx (apnée obstructive) Reprise de la commande respiratoire (apnée centrale) Tout se normalise, sauf l adrénaline, qui ne redescend pas complètement.

9 EEG Flux d air nasal Mvt abdo Mvt Thorax SpO2 Frequ. card.

10 Quelle en est la cause?

11 Etiologie des apnées obstructives Obésité Morphologie innée Diminution du tonus musculaire o OH, somnifères, myorelaxants o Maladie neuromusculaire Neuropathie? (Diabète, inflammation locale) _ Rétrécissement des Voies Aériennes Supérieures Réflexe dilatateur du pharynx Apnées Pas d apnées

12 Rétrécissement VAS : obésité Attention tour de cou > 43 cm

13 Rétrécissement VAS : prédisposition anatomique Position innée du palais mou : score de Mallampati

14 Rétrécissement VAS : prédisposition anatomique

15 Comment cela se manifeste-t-il?

16 Symptômes classiques 1) Ronflements (seulement apnées obstructives) 2) Somnolence diurne - fatigue 3) Sensation de sommeil non-réparateur 4) Troubles mnésiques et de la concentration, irritabilité 5) Sudations nocturnes 6) Réveils suffocants (plutôt rare : 90% ne s en rendent pas compte) 7) Nycturie 8) Céphalées matinales 9) Impuissance

17 Quelles en sont les conséquences?

18 Conséquences neurologiques (1) Somnolence diurne De loin pas toujours Parfois remplacée par une hyperactivité pour éviter la somnolence Troubles attentionnels Difficultés de concentration et d attention Peut ressembler à de l hyperactivité (y compris chez enfants) Accidents!

19 Conséquences neurologiques (2) Troubles exécutifs Difficultés pour toutes les tâches non automatiques : planification, flexibilité (improvisation), prise d initiative, capacité à se contrôler, etc. Troubles mnésiques Mémoire moins bonne, mais pas beaucoup

20 SAOS et risque sur la route Temps de réaction face à obstacle aquatique en situation réelle Temps de réaction allongé chez SAOS : Distance de freinage : + 8.8m à 40km/h Nombre de collisions : x 2 Rem : pas d amélioration lorsque l obstacle peut être anticipé! Traitement par CPAP : normalisation Mazza et al. Eur Respir J 2006; 28:

21 SAOS et risque sur la route Risque d accident de circulation : x 6 En Angleterre, l endormissement au volant cause 16% des accidents sur route nationale 20% des accidents sur autoroute Horne et al. BMJ Mar 4;310(6979):565-7.

22 Conséquences cardio-vasculaires (1) Hypertension artérielle Ne permet pas la baisse de pression nocturne. Le jour aussi, augmente en moy. la TA d env. 5mmHg, parfois 20mmHg Infarctus du myocarde Augmente le risque environ comme 1pq cigarettes par jour Augmente l athérosclérose l infarctus peut arriver de jour ou de nuit Accident vasculaire cérébral Idem infarctus myocarde Le SAS est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant

23 Conséquences cardio-vasculaires (2) Insuffisance cardiaque Le cœur se fatigue la nuit au lieu de se reposer (hypoxémie, tachybradycardie, élévation intermittente de la pression, adrénaline) Troubles du rythme cardiaque Augmente le risque de tous les troubles du rythme : fibrillation auriculaire, tachycardie ventriculaire, mort subite (mais faiblement)

24 Survie selon le nombre d apnées (IAH) N=6294 Punjabi et al. PLoS Med 6(8): e

25 Conséquences métaboliques Diabète Par des mécanismes très complexes, le SAS augmente la résistance à l insuline et l apparition d un diabète de type 2. Syndrome métabolique Augmente le taux de cholestérol et la prise de poids. Ces conséquences métaboliques sont prouvées, mais de faible amplitude.

26 Conséquences chirurgicales 2 à 5 x plus de complications au réveil et dans les jours qui suivent chez les patients apnéiques, indépendamment de leur poids, âge et TA. Les patients apnéiques restent plus longtemps à l hôpital après une opération (cicatrisation plus lente, etc.) Gupta et al. Mayo Clin proc 2001; 76: Hwang et al. CHEST 2008; 133:

27 Conséquences médicales des apnées du sommeil Neurologiques Somnolence diurne Troubles attentionnels Troubles mnésiques Troubles exécutifs Accidents! Cardiovasculaires HTA Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque AVC Arythmies Métaboliques Résistance à l insuline et diabète de type 2 Syndrome métabolique et Chirurgicales Complications post-opératoire Durée d hospitalisation

28 Conséquences psycho-sociales Le SAS agit souvent comme un facteur d exclusion : Trop fatigué pour rencontrer des amis/participer à des activités Peur de «piquer du nez» ou ronfler devant des tiers. Dépréciation au travail (endormissement en réunion, devant ordinateur, siestes durant les pauses, difficultés de concentration, irritabilité, etc.) Parfois suspicion d abus de substances. Difficultés conjugales (ronflements, manque d entrain, irritabilité, impuissance ) Associé à un risque supérieur de dépression

29 Est-ce fréquent?

30 Prévalence du SAOS dans la population générale Références habituelles 3 études vers an citoyens dès 20 ans techniques diagnostiques de l époque > 5 apnées/h : 20% des hommes, 10% des femmes > 5 apnées/h + somnolence : 4% des hommes, 2% des femmes Young et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp , 2002

31 Prévalence du SAOS dans la population générale HypnoLaus Étude populationnelle à Lausanne ( ), par le CHUV 5064 personnes non sélectionnées de 40 à 85 ans Polysomnographie pour la moitié Prévalence du SAS : - >50% des hommes - 1/3 des femmes!!! Données du Dr Raphaël Heinzer, à paraître dans BMJ

32 Comment et chez qui le dépister?

33 Prévalence SAS dans sous-groupes HTA réfractaire Obésité morbide FEVG < 40% Patients en décompensation cardiaque hypertension artérielle Coronaropathie Diabète type 2 80% 77% 60% 50% 35% 40% 35%

34 Anamnèse et examen clinique Symptômes suggestifs Signes suggestifs 1) Ronflements 2) Apnées observés par l entourage 3) Somnolence diurne 4) Sensation de sommeil non-réparateur 1) Obésité 2) Tour de cou > 43 cm 3) Rétromandibulie 4) Score de Mallampati élevé : 5) Sudations nocturnes 6) Réveils suffocants 7) Nycturie 8) Impuissance 9) Troubles mnésiques et de la concentration 80 % des apnéiques s ignorent

35 Comparaisons de différents prédicteurs HypnoLaus cohort Study 2011, Dr. R. Heinzer

36 STOP-BANG S = Snoring T = Tired O = Observed apnea P = Pressure (high blood pressure) B = BMI > 35 kg/m2 A = Age > 50 ans N = Neck circumference > 43 cm G = Gender (masculin) Risque élevé si 3 points

37 Comment le diagnostiquer?

38 Oxymétrie nocturne Mesure continue de la saturation en oxygène la nuit Permet d évaluer l oxygénation globale (SpO2 moyenne) Suggère un SAS si la satu chute de manière cyclique :

39 Oxymétrie : Sensibilité/Spécificité Problème : Sensibilité environ 60-90% : il existe des SAS avec une oxymétrie nocturne normale Spécificité 60-95% : en cas d oxymétrie suggestive de SAS, il ne s agit pas toujours d un SAS. utile comme dépistage ou si la probabilité de SAS est très haute. Netzer et al. Chest 2001

40 ApneaLink Oxymétrie + canule de flux nasal. Sensibilité 90%, Spécificité 90% Mieux que oxymétrie nocturne seule, mais il persiste des faux négatifs (sensibilité) et des faux positifs (spécificité). utile comme dépistage ou si la probabilité de SAS est très haute. Ragette et al. Sleep Breath 2009

41 Polygraphie respiratoire ambulatoire Oxymétrie + - Débit respiratoire - Mouvements thoraco-abdo - Position dans le lit - Ronflement - souvent : ECG 1 dérivation Permet de déterminer si les apnées/hypopnées sont centrales ou obstructives Comptabilise les apnées/hypopnées non désaturantes Décrit le caractère positionnel du SAS (apnées que sur dos?)

42 Polysomnographie en labo du sommeil Polygraphie + - EEG + occulogramme - vidéo / audio - EMG - présence d un technicien Permet d exclure de l analyse les périodes d éveil Permet d évaluer la qualité du sommeil Assure une qualité optimale des données (technicien présent) Permet de diagnostiquer quasi tous les diagnostics différentiels du SAS

43 EEG Flux d air nasal Mvt abdo Mvt Thorax SpO2 Frequ. card.

44 Comment le traiter? et est-ce que ça marche?

45 CPAP Une turbine souffle de l air en continu, générant une pression constante dans les voies aériennes supérieures. Cette pression agit comme une attelle pneumatique maintenant le pharynx ouvert.

46 CPAP La pression peut être progressivement augmentée ou diminuée en cours de nuit en fonction de l efficacité pour supprimer les apnées (autopilotage de la pression par l appareil). Supprime les apnées-hypopnées chez quasi tous les patients

47 Masques Narinaire Nasal Facial

48 Suivi du traitement par CPAP Le suivi est réalisé ou supervisé par un pneumologue. La CPAP donne des informations détaillées sur l utilisation (à la minute près), l efficacité pour supprimer les apnées-hypopnées, la pression, les fuites, etc. Une oxymétrie nocturne sous CPAP est souvent réalisée en complément de ces informations Les effets bénéfiques et indésirables de la CPAP sont relevés et corrigés si possible : Disparition des symptômes attribuables au SAS Bouche sèche, fuites dérangeantes (bruit), marquage de la peau, aérophagie, claustrophobie On s assure que le traitement est efficace et utilisé suffisamment.

49 Adhérence à la CPAP 1. Refus initial : environ 10-15% 2. Interruption en cours d utilisation : environ 20% à 3 ans 3. Utilisation insuffisante (<4h/j) : environ 20-40% Comparable à l adhérence aux médicaments Englemann et al. Sleep Med Rev 2003;

50 Efficacité de la CPAP : outcomes neuro-psychiques Diminution objective de la somnolence 1/3 de l effet objectif après 1 nuit plein effet après 14 nuits. Amélioration de la qualité de vie Amélioration des performances cognitives Amélioration des performances de conduite Probable amélioration des symptômes dépressifs Arch Int Med. 2003;163: AJRCCM,2000,161,857ff Thorax 2001;56: Thorax,2000,55,224ff Chest 1988,94,1023ff Lancet,1994,343,572ff Thorax,1998,53,341ff Lancet,1999,353,2100ff AJRCCM,1999,159,1884ff Thorax,1997,52,648ff Chest,1999,115,123ff

51 Efficacité de la CPAP : outcomes cardio-vasculaires Outcomes cliniques Nombreuses études cas-contrôles montrant une diminution de la mortalité CV, des infarctus, de l angor, des AVC, de l insuffisance cardiaque. 3 études randomisées contrôlées contre CPAP placebo en cours, ciblant la mortalité (MOSAIC,SAVE, ISAACC) N=1651 Marin et al. Lancet 2005; 365:

52 Efficacité de la CPAP : outcomes cardio-vasculaires Outcomes précliniques (études randomisées contrôlées) Tension Artérielle (moins que les médicaments) Fraction d éjection du ventricule G Dysfonction diastolique ( volume myocarde) Cholestérol Hémoglobine glyquée chez les diabétiques Epaisseur intima-média carotidienne (marqueur d athérosclérose) Tonus sympathique, y compris à l éveil inflammation vasculaire

53 Appareillage par CPAP : aspects pratiques Pneumologues installés Service de pneumologie HVS Initiation et suivi CPAP assurés par la Ligue Pulmonaire Valaisanne, sous notre supervision. Antennes de la Ligue à Monthey, Martigny, Sion, Viège et Montana

54 Attention aux autres risques cardio-vasculaires! Le SAS est un facteur de risque cardio-vasculaire qui s inscrit dans un tout! Notre devoir est non seulement de supprimer les apnéeshypopnées, mais aussi d améliorer les autres FRCV : obésité, sédentarité, hypercholestérolémie, HTA, diabète, tabac. Une approche motivationnelle est indispensable.

55 Alternatives à la CPAP

56 Perte de poids Seules les pertes de poids importantes diminuent clairement l index d apnées/hypopnées Ex : Etude sur l effet du bypass gastrique : Diminution BMI de 17.9 kg/m 2 diminution IAH de 55/h à 16/h Recommandé surtout pour diminuer les FRCV Greenburg DL et al. Am J Med 2009; 122: ERS task force Report. Eur Respir J 2011; 37:

57 Traitement positionnel Pour SAS prédominant nettement sur le dos Multiples systèmes rendant le décubitus dorsal inconfortable ou impossible Efficacité Evite rarement complètement le décubitus dorsal Faible amélioration de l index d apnées/hypopnées Adhérence À 2 ans : 6-29% disent l utiliser Pas recommandé, sauf exception ou en solution de repli Bignold et al. J Clin Sleep Med 2009 ERS task force Report. Eur Respir J 2011; 37:

58 Propulseur mandibulaire Propulse mâchoire inférieure agrandit espace retro-lingual Avancement efficace : en moyenne 5 mm 2 types Industriel (patient prend lui-même ses empreintes) Sur mesure (chirurgien maxillo-facial ou dentiste) : plus efficace et mieux toléré

59 Propulseur mandibulaire Peu efficace pour les obèses (en principe éviter si BMI > 30) Moins efficace que la CPAP sur l index d apnées/hypopnées (peu efficace pour SAOS sévère) En général mieux toléré que la CPAP, malgré douleurs articulations temporomandibulaire, douleurs gingivo-dentaires, hypersialorrhée Depuis le 1 e juillet 2014, remboursé par LaMal. Recommandé pour les SAS légers à modérés, non obèses, sans problème dentaire, avec contrôle objectif de l efficacité Lim et al. Cochrane 2006 : CD Marklund et al. Chest 2001;120; ERS task force Report. Eur Respir J 2011; 37: Am J Respir Crit Care Med 2013; 187 (8):

60 UPPP (uvulo-palato-pharyngoplastie) UPPP Avancement du génio-glosse

61 UPPP (uvulo-palato-pharyngoplastie)

62 UPPP : résultats Index d apnées/hypopnées < 10/h 50% à 1 an 33% à 4 ans (avec avancement du génio-glosse) Effets secondaires % à 4 ans (insuffisance vélaire : jetage de liquide dans nez à la déglutition, difficulté à avaler) Ne peut être proposée que éventuellement chez les 5% des SAOS dont l obstruction n est que rétro-palatine, et non retro-linguale Rem : UPPP au laser : mêmes résultats, mais plus de complications précoces CHEST 2002; 121: Proc Am Thorac Soc 2008; 8:

63 Avancement bi-maxillaire

64 Avancement bi-maxillaire : résultats Efficacité : 90% (chez BMI < 30 et test concluant avec propulseur) Complications : Anesthésie labio-mentionnière : 15% Apparemment peu de complications Pour SAOS sévères avec échec de CPAP ET risque chirurgical très faible ET BMI < 30 ET essai pré-op concluant avec propulseur.

65 Autres Médicaments Spray lubrifiants : légère efficacité, mais risque de pneumonie lipoïde à long terme Autres médicaments : pas d effet démontré Chirurgie nasale (septoplastie, turbinectomie ) Très peu d efficacité sur les apnées/hypopnées Améliore la tolérance à la CPAP Musculation des voies aériennes supérieures Exercices oro-pharyngés, Didgeridoo. Diminuent légèrement l index d apnées-hypopnées Neurostimulateurs implantés dans le nerf hypoglosse Bonne efficacité précoce, mais peu de recul Très cher et pas remboursé ERS task force Report. Eur Respir J 2011; 37:

66 Que faire en cas d échec?

67 La CPAP n est pas supportée 1. Prévoir une porte de sortie honorable avant l essai CPAP Environ 20% des patients interrompent la CPAP à 3 ans : motiver le patient pour éviter l échec, mais le déculpabiliser en cas d échec! 2. S assurer que chaque effet indésirable a été identifié et est traité Ex: empreinte cutanée le matin changer masque, adapter pression, protection Ex: bouche sèche rechercher fuites buccales et changer masque en fonction

68 La CPAP n est pas supportée 3. Evaluer l intérêt à poursuivre selon le rapport bénéfice / inconfort Bénéfice symptomatique : rediscuter l importance des symptômes lié au SAS Bénéfice préventif : à mettre en perspective p.r. au risque absolu et aux autres FRCV 4. Proposer un autre traitement (propulseur, traitement positionnel )

69 Le patient reste somnolent malgré la CPAP 1. Consult. Pneumo : objectiver l adhérence et l efficacité de la CPAP 2. Rechercher un manque de sommeil (rattrapage de sommeil en WE / vacances) 3. Rechercher un tr. dépressif latent 4. Tenter d éliminer les médicaments potentiellement sédatifs 5. Consult Pneumo / Labo sommeil : 1. Syndrome de mouvements périodiques des membres inférieurs 2. Narcolepsie 3. Hypersomnie idiopathique 4. Autre 6. Causes plus rares : pathologie neurologique, hypothyroidie, etc

70 Merci pour votre attention