SEMIOLOGIE CLINIQUE MEMBRE INFERIEUR

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1 SEMIOLOGIE CLINIQUE MEMBRE INFERIEUR HANCHE, GENOU Dr Rosanna FERREIRA

2 SIGNES FONCTIONNELS COMMUNS Caractéristiques douleur +++ Horaire, Intensité, Siège, Mode d apparition Irradiation Notion traumatisme ou antécédent pathologie médicale, chirurgicale Retentissement fonctionnel : Périmètre de marche, boiterie, chute Profession, sport

3 HANCHE Enjeu : distinguer pathologie articulaire d une pathologie abarticulaire

4 Signes fonctionnels hanche Douleur région inguinale + rarement fesse, région trochantérienne Ou douleur isolée genou Parfois irradiation face antérieure cuisse jusqu au genou Examen comparatif bilatéral

5 Examen clinique hanche/ Position debout Boiterie par esquive du pas du côté atteint par ankylose articulaire de hanche ou du genou, - par instabilité de la hanche (boiterie de Trendelenburg), de Tredenlenburg si atteinte moyen fessier - par grande inégalité de longueur des membres inférieurs (boiterie par plongeon).

6 Amyotrophie quadricipitale ou des fessiers Attitudes vicieuses : de profil un flessum, de face une attitude en rotation externe et/ou un raccourcissement du membre atteint. Douleur reproduite à l'appui monopodal

7 Examen clinique hanche/ Position couchée Recherche aussi attitudes vicieuses Mesure périmètre quadriceps : 10 cm sus rotulien Manœuvres actives Manœuvres passives Bilatéral et comparatif, d abord hanche non douloureuse

8 Manœuvres actives Salut coxal En décubitus dorsal, le patient élève le membre inférieur en extension 30 audessus du plan du lit. Si coxopathie, douleur lors salut coxal. Si résistance au-dessus de la rotule, on sensibilise test. Clinostatisme : ne peut pas décoller jambe du lit (atteinte cotyle)

9 Manœuvres passives En décubitus dorsal: Flexion 130 main sur bassin Abduction 45 main sur bassin Adduction 30 main sur bassin Rotations En décubitus ventral: Extension 10 main sur bassin Rotations Interne : jambe en dehors Externe : jambe en dedans Limitation = Coxarthrose

10 Palpation Hanche trop profonde Palpation grand trochanter/insertion fessiers, manœuvres tendinopathie Palpation bassin, rachis Palpation pouls, orifices herniaires, recherche adénopathies ELIMINER DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

11 GENOU Enjeu: distinguer pathologie articulaire de pathologie abarticulaire

12 Signes fonctionnels genou Dérobement

13 Douleurs siégeant du côté interne du genou - Douleur horizontale sur l'interligne interne : souffrance méniscale, arthrose. - Douleur verticale sur le trajet du ligament interne : lésion du ligament. - Douleur verticale sur le bord interne de la rotule : souffrance rotulienne, instabilité..

14 Douleurs antérieures rétro rotuliennes ou péri rotuliennes: chondromalacie, arthrose fémoropatellaire.

15 Douleurs externes - Douleur horizontale : souffrance méniscale externe. - Douleur verticale : lésion ligamentaire externe.

16 Signes fonctionnels genou Blocage Vrai: Méniscal Pseudoblocage : Cartilagineux, accrochage

17 Signes fonctionnels genou Dérobement Vrais avec chutes ou simplement de sensations d appréhension ou d insécurité.

18 LES BLOCAGES Le blocage méniscal est une limitation de l'amplitude d'extension, alors que la flexion est respectée (déchirure en anse de seau du ménisque) Les blocages peuvent avoir pour origine des fragments ostéocartilagineux (corps étrangers) qui se coincent dans l'articulation, de façon fugace et répétitive.

19 LES faux BLOCAGES Limitations de l'amplitude d'extension qui peuvent être dus à des causes diverses -des épanchements -des rétractions capsulaires (après entorse) -des accrochages tendineux (par exemple accrochage des tendons de la patte d'oie au niveau d'une exostose ostéogénique, développée sur le tibia ou le fémur).

20 Les pseudo-blocages sont d'origine rotulienne et sont liés à des accrochages des surfaces cartilagineuses.. Ils surviennent après station assise prolongée ou dans les escaliers. Ils sont fugaces

21 Examen clinique genou/ Position debout Marche Trouble statique? Genu varum Genu valgum Genu flexum Genu recurvatum

22 Examen clinique genou/ Position couchée Inspection : rougeur? gonflement? amyotrophie? Palpation en décubitus dorsal: Points douloureux Ligament patellaire Interligne articulaire Touchers rotuliens interne/externe Patte d oie

23 Examen clinique genou/ Position couchée Palpation en extension décubitus dorsal: Choc rotulien? Pression avec les 2 mains sur culs de sacs sous quadricipitaux Pression avec index sur face antérieure patella Patella vient buter contre trochlée fémorale si pas choc Recherche kyste poplité en décubitus ventral

24 Examen clinique genou/ Position couchée Mobilité passive et active Flexion : 140 /distance talon-fesse Extension : 0 Mobilité patellaire : Rabot Amyotrophie quadricipitale Inégalité longueur membres inférieurs

25 Les tests rotuliens

26 Les tests rotuliens Signe du rabot La main de l examinateur est posée sur la face antérieure du genou. Le patient réalise un mouvement de flexionextension. L examinateur perçoit un craquement, voire un accrochage rotulien. La signification clinique de ces crepitus n est pas univoque. On ne peut pas parler d arthrose ou de lésions cartilagineuses devant la seule présence d un rabot.

27 Les ménisques La douleur réveillée à la pression se fait sur le genou à 90 de flexion pied au sol en déplaçant l index sur l interligne d avant en arrière. La douleur est le plus souvent réveillée en regard ou en arrière du LLI, le point douloureux méniscal interne (PDMI)

28 Les ménisques Plus rarement, la douleur est antérieure, il faut évoquer soit une douleur s intégrant dans une pathologie rotulienne, soit une anse de seau du MI, soit une lésion de la corne antérieure du ménisque externe. Le point douloureux méniscal externe (PDME) peut être présent sur tout l interligne.

29 Les ménisques La compression de la corne postérieure se fait ainsi en hyper-flexion. La compression de la corne antérieure se fait en hyperextension.

30 Manouvre de Mac Murray Test de Mac Murray : Pendant la F-E, les déchirures méniscales postérieures sont mises en évidence par les mouvements de rotation : fléchir le genou, tenir le talon d'une main, de l'autre palper l'interligne interne et tourner la jambe en dedans et en dehors, puis pousser latéralement en valgus et en rotation externe, maintenir et étendre le genou doucement en palpant l'interligne interne. Le test est positif, s'il y a un déclic palpable ou audible : il y a une lésion de la partie postérieure du ménisque interne.

31 le «Grinding test» de G. Apley recherché en décubitus ventral genou fléchi. La compression en rotation externe et en rotation interne peut réveiller une douleur signant une lésion méniscale interne ou externe. Ce test s accompagne toujours d une contre épreuve. Les mêmes rotations sans compression ne s accompagnent pas de douleur sauf s il existe une lésion ligamentaire périphérique.

32 Flexum discret ou "Blocage fin"de Généty un petit déficit d'extension Ce blocage des derniers degrés de l'extension du genou (blocage fin de Généty) peut correspondre, parfois, à une lésion méniscale de type 3, complètement luxée dans l'échancrure. Il faut se méfier de ne pas confondre avec un flexum lié à la douleur.

33 Cri d Oudard Le patient est en décubitus dorsal, le genou fléchi à 90. L'examinatuer dispose son index sur l'interligne fémoro-tibial et demande au patient une extension progressive. Le test est positif lorsque le ménisque lésé touche l'index et provoque une douleur.

34 Examen clinique genou/ Position couchée Recherche laxité ligamentaire: Tiroir postérieur, antérieur Lachmann (LCA) LLI, LLE Tests méniscaux: Cri d Oudard Grinding test

35 Les signes de laxité antérieure Le test de Lachman-Trillat (LT) L examen est effectué sur un genou déverrouillé à 20 de flexion. Le talon repose sur la table d examen. L examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la Tubérosité Tibiale Antérieure. L autre main maintient la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure

36 Manoeuvre de Lachman On apprécie l arrêt «dur» ou «mou» du tiroir en fin de course lors de la manoeuvre de Lachman. La qualité de l arrêt ou une différence de 3 à 5 mm par rapport au côté opposé affectent la cotation. Un arrêt mou donnera un grade «anormal» plutôt que «presque normal».

37 Manoeuvre de Lachman Si cette translation s arrête avec un arrêt brutal, on parle alors de Lachman Trillat arrêt dur. Dans le cas contraire l arrêt est mou. L arrêt mou est pathognomonique d une rupture du LCA. Il est plus facile d affirmer l arrêt dur d ailleurs parfaitement reconnu par le patient. Ce dernier perçoit la différence arrêt mou/arrêt dur controlatéral en cas de rupture du LCA unilatérale.

38 Manoeuvre de Lachman Parfois l arrêt est dur, mais le jeu articulaire est asymétrique. On parle alors d arrêt dur retardé : ADR. Cet arrêt dur retardé traduit une rupture cicatrisation partielle du LCA (LCA en nourrice), une greffe du LCA distendue, une rupture du LCP (le point de «départ» du test étant modifié).

39 Manoeuvre de Lachman L arrêt dur est réalisé par la mise en tension brutale du LCA La signification du test est moindre si le genou est arthrosique, siège de nombreux ostéophytes