Ça fait mal, on pique et on aspire à moins de douleur. ETIENNE CARDINAL, M.D., FRCPC Chef section musculosquelettique Imagix

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1 Ça fait mal, on pique et on aspire à moins de douleur ETIENNE CARDINAL, M.D., FRCPC Chef section musculosquelettique Imagix

2 Objectifs d apprentissage Distinguer les différentes procédures musculosquelettiques sous imagerie; Reconnaître les indications pour ces procédures; Identifier les urgences Discuter des alternatives de traitements.

3 On pique pourquoi? D abord établir un diagnostic: Clinique Aidé de l imagerie On demande un test lorsque le résultat pourrait modifier notre plan de traitement

4 On pique comment? Clinique: repères anatomiques Imagerie Fluoroscopie échographie

5 On injecte quoi? Corticostéroides Viscusupplément Plaquettes (PRP) Autres

6 On pique quand? Après traitement conservateur AINS Physiothérapie, autre Comme complément à un traitement: ex physiothérapie et arthrographie distensive dans les cas de capsulite). En attendant traitement plus définitif ( ex arthrose de la hanche en attente de PTH)

7 On ne pique pas quand? Diagnostic incertain. Infection suspectée: ex arthrite septique

8 Imagerie et interventions musculosquelettique Radiographies Fluoroscopie: Arthrographie pour infiltration (distensive) Infiltrations (blocs, facettaires, foraminaux) CT IRM Echographie Scintigraphie PET

9 Arthrose genou Couché Debout SCHUSS

10 Ostéophytes : même de petits ostéophytes peuvent indiquer une arthrose sévère

11 Anse de seau

12 Déformation Pistol-Grip Arthrose débutante chez Homme 22 ans

13 Conflit Fémoro-Acétabulaire Un conflit entre le fémur proximal et le cotyle Une cause d arthrose précoce Type CAM: cause fémorale Tête fémorale non-sphérique à la jonction tête-col Type Pincer: cause acétabulaire Excès de couverture acétabulaire Coxa profunda, ostéophytose Mixte

14 Hanche Normal Déchirure labrum

15 Calcification du tendon supra-épineux

16 Acromion type III avec signes de tendinopathie chronique

17 Fluoroscopie / Arthrographie Test invasif nécessitant l injection intra-articulaire de produit de contraste. Peu utilisée seule pour fin de diagnostic optimalement combinée avec CT ou IRM Arthrographie: plus souvent utilisée pour fin thérapeutique (injection de stéroïdes, viscosuppléance) Couvert par RAMQ

18 Arthrographie: Déchirure Coiffe des rotateurs Passage de contraste dans la bourse

19 Arthrographie: Capsulite Résistance à l injection Capacité articulaire réduite Petit récessus

20 Capsulite: Arthro-distensive Cortisone (40 mg) combiné à un volume de contraste et ropivacaine (total 12 cc) Documentation du volume au moment de résistance Prise en charge par le radiologue consultant 3 arthro-distensions à intervalle de 4-6 semaines (occasionnellement 4 RV) Fluoroscopie ou échographie Immédiatement suivi de Physiothérapie (avec thérapeute ou selon instructions)

21 Bursographie de l épaule (sousacromio-deltoidienne) Indications: Bursite Tendinopathie de la coiffe (souvent tendinobursopathie) Syndrome d accrochage acromio-huméral (Impingement) Mais progressivement remplacée par injection sous échographie.

22 Bursographie de l épaule (sousacromio-deltoidienne) Deltoide Bourse H Tendon supra-épineux

23 Bursographie de l épaule Approche traditionnelle Ponction aiguille 22 G 3 ½ po sous l acromion Mais résultats variables

24 Arthrographie de la hanche Indications: Injection de cortisone (OA, Arthrite inflammatoire) Injection de Viscosuppléments (Synvisc, Synvisc One, Durolane, Euflexxa, Orthovisc, etc) Arthro-CT, Arthro-IRM Aspiration (culture, recherche de cristaux)

25 Arthrographie de la hanche Matériel: Seringue 5 cc pour xylocaïne Aiguille 25 G 1 ½ pouce pour locale (1cc max) Aiguille 3 ½ pouces de calibre 22 G (Cortisone) ou 20 G pour visco-suppléments ou aspiration Seringue 5 cc pour contraste Seringue 5 cc pour Cortisone (40 mg Triamcinolone avec 3 cc Ropivacaine 0.5%)

26 Arthrographie de la hanche

27 Bursographie Trochantérienne Indications: Bursite trochantérienne Tendinopathie du Gluteus Medius (ou tendino-bursopathie Trochantérienne) Progressivement remplacée par injection sous échographie

28 Bursographie Trochantérienne

29 Arthrographie de la Cheville Indication Injection de cortisone (OA, Arthrite inflammatoire) Injection de Viscosuppléments (Synvisc, Durolane, Euflexxa, Orthovisc) Aspitration (culture, recherche de cristaux) Arthro-CT, Arthro-IRM

30 Arthrographie de la Cheville Étapes: Positionnement cheville AP relax, avec légère rotation externe Palpation tendon Tibial Antérieur (TA) Ponction médial au tendon Cible inférieure à l interligne articulaire (rouge): viser le récessus TA

31 Arthrographie de la Cheville NON OUI

32 Arthrographie du Coude Indication Injection de cortisone (OA, Arthrite inflammatoire) Injection de Viscosuppléments (Synvisc, Durolane, Euflexxa, Orthovisc) Aspiration (culture, recherche de cristaux) Arthro-CT, Arthro-IRM

33 Arthrographie du Coude Matériel: Seringue 3 cc pour xylocaïne Aiguille 22 G 1 ½ pouce pour locale (1cc max) Même aiguille pour ponction articulaire qu on avance jusqu à contact ferme. X

34 Arthrographie du Coude Seringue 5 cc pour contraste (3-4 cc généralement suffisant) Tubulure Seringue 3 cc pour Cortisone (20 mg Triamcinolone) et 1cc Ropivacaine 0.5%

35 Arthrographie du Coude

36 Arthrographie du Genou Indication Injection de cortisone (OA, Arthrite inflammatoire) Injection de Viscosuppléments (Synvisc, Durolane, Euflexxa, Orthovisc) Aspiration (culture, recherche de cristaux) Arthro-CT, Arthro-IRM

37 Arthrographie du Genou Matériel: Seringue 5 cc Xylocaïne 1% Aiguille 1 ½ po 22 G (ou 20 G) Seringue 5 cc pour Contraste Tubulure Seringue 5 cc pour cortisone (40 mg) et Ropivacaïne 0.5% (3cc)

38 Arthrographie du Genou: Technique Positionnement du genou En extension Position neutre (éviter rotation externe) Approche latérale Palpation (subluxation) de la rotule Ponction vis-à-vis tiers moyen de la rotule

39 Arthrographie du genou Anesthésie avec xylocaïne jusqu à sensation (feeling) d absence de résistance. Stabilisation de l aiguille avec la main sur le genou pour retrait de la première seringue. Branchement de la tubulure Injection de contraste en stabilisant revers de la main sur le genou Ensuite remplacement de la seringue pour injection de médicament

40 Blocs Facettaires Indication: Douleurs dans contexte de pathologie dégénérative du rachis (facettaire et ou discale). Peut être effectué comme geste initial dans un contexte de radiculopathie

41 Blocs Facettaires Matériel / recette Aiguille 25 G pour anesthésie locale Aiguilles spinales 3 ½ 22 G Injections de contraste Surtout pour éviter injection intra-vasculaire Position intra-articulaire ou périarticulaire probablement pas de différence thérapeutique Par contre volume élevé risque de diffuser en périradiculaire, épidural, branche médiane

42 Blocs Facettaires Lombaire 2cc Bupivacaïne + 20 mg Kenalog/ niveaux Dorsal 1.5 Bupivacaïne + 20 mg Kenalog/ niveaux Cervical 1.0 Xylocaïne 1% + 20 mg Kenalog/ niveaux

43 Blocs Facettaires

44 Blocs Facettaires Cervicaux Positionnement Flexion cervicale légère (front appuyé sur la table) Tête tournée côté opposé pour dégagé mandibule Tube : angulation céphalade

45 Blocs Facettaires Cervicaux

46 Blocs Facettaires Lombaires et dorsaux Approche postérieure Coussin sous le ventre (lombaire) optionnel Élargit l articulation postérieurement Cible: partie médiane du pédicule Lumbar facet joint arthrography with the posterior approach Sarazin L, et al Radiographics 1999; 19:

47 Blocs Facettaires Lombaires

48 Bloc Foraminal Lombaire Indication: (Épidurale sélective) Pour radiculopathie lombaire (le plus souvant secondaire hernie discale).

49 RACINES NERVEUSES LOMBAIRES

50 Bloc Foraminal Lombaire (Épidurale sélective) C-arm utilisé généralement Seringue 5 cc xylocaine Aiguille 25 1 ½ po pour anesthésie Aiguille 22 G 3 ½ pour ponction Seringue 3 cc contraste avec tubulure Seringue 3cc avec 1.5 cc dexmethasone (ou 9 mg =1.5 cc de betamethasone) et 1.0 cc bupivacaine

51 Bloc Foraminal Lombaire

52 Échographie AVANTAGES: Temps réel (Dynamique) Haute résolution spatiale Coût moindre Portable Acceptabilité du patient Pas de contre-indication Interaction avec le patient Palpation échographique DÉSAVANTAGES: Opérateur-dépendent Courbe d apprentissage

53 Échographie Déchirures tendineuses Coiffe des rotateurs T. patellaires, rotuléen, Cheville, Coude. Déchirures musculaires/hématome Synovite/épanchement Kystes/Tumeurs tissus mous Ponction / infiltrations

54 Épaule douloureuse Échographie Tendinopathie \ Bursite Accrochage (grade) Tendinopathie calcifiée Capsulite Arthrose Gléno-humérale \ acromio-claviculaire Certaine prise en charge par le radiologue consultant Infiltration lors du même RV Programme d excercise \ physiothérapie

55 Échographie Coude tendinopathie vs déchirure du tendon commun des extenseurs: Épicondylite tendinopathie vs déchirure du tendon commun des fléchisseurs: golf elbow tendinopathie vs déchirure du tendon bicipital distal Neuropathie cubitale

56 Échographie Mollet douloureux: Déchirure muscle (gastrocnémien ): tennis leg Plantaire grêle Rupture de kyste de Baker Tendinose \ déchirure tendineuse (Achille) Phlébite

57 Échographie Poignet douloureux Tendinopathie de De Quervain Arthrose 1ère carpo-métacarpienne Synovite Kyste mucoïde ( ganglion cyst ) Tunnel carpien!

58 Échographie Douleur hanche (plus de 40 ans) Tendinopathie moyen fessier (bursite trochantérienne) Coxarthrose / synovite Méralgie Paresthétique (névralgie Fémorocutané)

59 Tendinopathie Dégénérescence tendineuse ou résultat de microtraumatismes répétitifs Histologie: Tendinose avec dégénérescence tendineuse Prolifération angio-fibroblastique Pas de cellules inflammatoires. Donc, PAS une tendinite

60 Tendon normal

61 Tendinopathie: Signes échographiques Hypoéchogénicitée Hétérogénéitée (perte de l aspect fibrillaire) Calcifications Enthésopathie Déchirure macroscopique Épaississement Vascularité accrue Ramolissement (ténomalacie)

62 Déchirure partielle Tendon commun des extenseurs: épicondylite

63 Tendinopathie chronique (tendinose) d Achille Calcifications Hypervasculaire

64 Tendinose chronique d Achille Généralement traité de manière conservatrice Guérison peut être longue (plusieurs mois) L injection de cortisone est rarement indiquée et risquée (rupture) Les calcification sont dégénérative et ne se prêtent pas à un lavage

65 Déchirure complète tendon d Achille Il s agit d une urgence chirurgicale T H T T: Tendon H: Hématome

66 Déchirure transfixiante (complète) coiffe des rotateurs

67 Déchirure transfixiante (complète) coiffe des rotateurs Peut-être une considérée comme une urgence relative chez patient actif Chirurgie doit être pratiquée en dedans de 3-4 mois afin d éviter atrophie et métaplasie graisseuse de la musculature de la coiffe La métaplasie graisseuse des muscle de la coiffe des rotateurs est associée à un moins bon pronostic clinique post-op.

68 Accrochage (conflit) acromio-huméral Douleur à l épaule générée lors de l abduction ou l abduction-rotation interneflexion antérieure Accrochage des tissus entre le versant supérieur de la grosse tubérosité et l acromion ou le ligament coraco-huméral

69 Accrochage acromio-huméral: micro-instabilité? Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P. AJR 2006; 187;

70 Échographie Épaule: Évaluation Dynamique

71 Aspiration / Drainage KYSTE: SYNOVIAL MUCOIDE PARALABRAL SPINOGLENOIDE SUPRASCAPULAIRE

72 Schwanome \ Neurofibrome

73 Interventions Musculosquelettiques Échoguidées Injection de cortisone: Articulations, Gaines tendineuses Surfaces tendineuses Aspiration / drainage Kystes, hématomes, abcès Articulations/ bourses décompression Traitement de tendinopathies calcifiées

74 Interventions Musculosquelettiques Échoguidées Blocs nerveux: Fémoro-cutané, sural, supra-scapulaire, etc Procédures intratendineuses : Percutaneous tenotomy, PRP Blood patch Dextrose (prolothérapie) Connel DA, et al: Skeletal Radiol Jun;35(6):371-7 Maxwell NJ er al: AJR 2007; 189:W215 W220

75 Infiltration bourse (sousacromio-deltoidienne) Deltoide Bourse Tendon supra-épineux H

76 Infiltration cortisone Bourse Sousacromio-deltoidienne Bourse SA-SD Deltoide Coiffe Acromion Humérus

77 Tendinopathie calcifiée de l épaule Dégénérative Réactive

78 Phases: Mécanique Phase de résorption Macrophages Cannaux vasculaires Le calcium devient comme de la pâte dentifrice sous pression

79 Tendinopathie Calcifiée de l épaule La phase de résorption de la calcification peut être excessivement douloureuse de manière aigue et le patient se présentera à l urgence. La radiographie démontrera la calcification avec possiblement des contours mal défini Répond bien à l injection de cortisone dans la bourse sous-acromio-deltoidienne

80 Traitement échoguidé de la Tendinopathie calcifiée

81 Traitement échoguidé de la Tendinopathie calcifiée

82 Traitement échoguidé de la Tendinopathie calcifiée Suivi: Patient instruit de mobiliser l épaule mais éviter gestes répétitifs ou efforts important pour un mois. Retour progressif par la suite (physiothérapie). Suivi échographique et clinique dans 2 mois. Il peut être nécessaire de reprendre la procédure. Donc une forme de prise en charge du patient Radiologue / clinicien

83 Arthro-distension épaule sous échographie Capsulite Diagnostic clinique Diagnostic souvent fait lors de l échographie pas de risque d allergie, pas de radiations Prise en charge ad 3 à un mois d intervalle

84 Épaule Infraspinatus Muscle

85 Articulation Acromio-Claviculaire

86 Tendons fléchisseurs doigts Doigt gachette (trigger finger)

87 Tendons fléchisseurs doigts Doigt gachette (trigger finger)

88 Hanche: Tendon Gluteus medius

89 Infiltration de la Bourse trochantérienne Bandelette iliotibiale Bursite GT

90 Hanche: cortisone / viscosupplément

91 Blocs nerveux échoguidés Thérapeutiques: séries 3 x 1 mois d intervalle Diagnostic: avant chirurgie Ex: Arnold / fémoro-cutané

92 Nerf fémoro-cutané (meralgia paresthetica) purely sensory nerve The nerve exits the pelvis underneath or in a split of the inguinal ligament, 1cm medial to the ASIS. It then dives vertically to run superficial to the sartorius More inferiorly, it lies in subcutaneous tissues between the sartorius and the Tensor Fascia Lata ASIS sartorius Carlo Martinoli RSNA RC552 Course 2011

93 Bloc du nerf fémoro-cutané (meralgia paresthetica) Nerf Nerf Coupe transverse aiguille Nerf Coupe longitudinale 25 G 30 mg Triamcinolone 3cc buvicaine 0.5%

94 Fasciite Plantaire

95 Fascia Plantaire: Infiltration

96 Cheville SAGITTAL APPROACH

97 Conclusion: Nous avons discuté des Différentes procédures musculosquelettiques sous imagerie et leurs indications Alternatives de traitements. Urgences