Lambeau de fibula Pr. Philippe PELISSIER

Transcription

1 Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Anatomie Dissection - Lambeau ostéo-cutané - Lambeau musculo-ostéo-cutané

3 Anatomie Dissection - Lambeau ostéo-cutané - Lambeau musculo-ostéo-cutané

4 Anatomie Vascularisation de la fibula Artères fibulaires Nombre : 1 artère : 69 % 2 artères : 26 % 3 artères : 6 % Localisation 1/3 proximal : 19 % 1/3 moyen : 77 % 1/3 distal : 4 % + vascularisation périostée + vascularisation par insertions musculaires

5 Anatomie Branches cutanées de l artère fibulaire Type anatomique Musculocutanées: 71 % Soleus : 25 % Flexor hallucis longus : 73 % Peroneus longus : 2 % Septocutanées: 59 % M. flexor hallucis longus Localisation 1/3 moyen et 1/3 distal de la jambe

6 Anatomie Long extenseur orteils A-V tibiales ant N. Fibulaire profond Tibial antérieur Tibia Tibial postérieur Long fléchisseur orteils Poplité Lat Ant Post Med Long fibulaire Fibula A-V tibiales post N. tibial Grande veine saphène Soléaire Gastrocnemien médial Gastrocnemien latéral A-V fibulaires Nerf sural Plantaire 1/3 proximal de jambe

7 Anatomie Lat Ant Post Med Tibia Fibula 1/3 proximal jambe Vue postérieure Vue médiale

8 Anatomie Dissection - Lambeau ostéo-cutané - Lambeau musculo-ostéo-cutané

9 Anatomie Dissection - Lambeau ostéo-cutané - Lambeau musculo-ostéo-cutané

10 Lambeau ostéocutané Tibia Fibula

11 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. La voie d abord est latérale. Le membre est positionné en flexion du genou et légère rotation interne. La palette cutanée est centrée sur l axe de la fibula, en regard de son 1/3 moyen (cf. anatomie). La voie d abord atteint la tête de la fibula, car il est prudent de commencer la dissection en repérant et en protégeant le nerf sciatique poplité externe.

12 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Incision de la berge antérieure de la palette cutanée, décollée jusqu au septum entre long fibulaire et soléaire. Le prélèvement emporte l aponévrose musculaire. Identification des branches septo-cutanées et musculo-cutanées, ce qui permet, si besoin, de modifier la forme de la palette lors de l incision de la berge postérieure.

13 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Poursuite du temps de dissection antérieure. Le muscle fibulaire est récliné est avant, en préservant une fine couche de fibres musculaires au contact de l os, pour conserver la vascularisation périostée.

14 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Incision de la berge postérieure de la palette cutanée. La palette cutanée est là encore décollée en emportant le plan aponévrotique, jusqu à rejoindre la dissection antérieure au niveau du septum entre m. fibulaire soleus.

15 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Les branches à destinée cutanée sont alors identifiées et protégées. L exposition de la face antérieure de la membrane interosseuse est complétée. Le muscle soleus est lui aussi récliné, pour permettre de contourner la face postérieure de la fibula, jusqu à atteindre le muscle fléchisseur du gros orteil. L artère fibulaire est identifiée aux extrémités proximale et distale, sans chercher à la disséquer.

16 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Le temps délicat est celui de la libération de la fibula. Il est prudent de commencer par réaliser l ostéotomie distale, après avoir clampé l artère fibulaire à ce niveau. Cette ostéotomie distale permet d exercer une traction sur la fibula et facilite l incision de la membrane interosseuse par voie antérieure.

17 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Le pédicule est alors visible sur toute la longueur de la fibula. L ostéotomie proximale est plus facile. La libération profond du lambeau emporte une frange musculaire épaisse, notamment aux dépends du fléchisseur du gros orteil. Quand le segment osseux est complètement libéré, la dissection proximale du pédicule peut être poursuivie.

18 Lambeau ostéocutané Tibia Fib. Aspect final du prélèvement. Noter la brièveté du pédicule.

19 Anatomie Dissection - Lambeau ostéo-cutané - Lambeau musculo-ostéo-cutané

20 Lambeau musculo-ostéo -cutané Muscle soleus Longueur : cm Tibia Lat Ant Post Med Largeur : cm (portion moyenne) Épaisseur : mm Fib. Soleus 1/3 proximal jambe

21 Lambeau musculo-ostéo -cutané A. poplitée N. Médio poplité Vascularisation du soleus Pédicule supérieur artère poplitée (constant) Pédicule moyen (constant - double) branche supérieure : artère tibio-fibulaire branche inférieure : artère fibulaire Pédicule inférieur Artère fibulaire Artère tibiale post Tronc tibio-fibulaire A. fibulaire A. Tibiale post Pédicule sup Soleus latéral Pédicule moyen Pédicule inf

22 Lambeau musculo-ostéo -cutané A. poplitée N. Médio poplité Pédicule sup Tronc tibio-fibulaire Soleus latéral A. fibulaire Pédicule moyen A. Tibiale post Pédicule inf J. Baudet, 2005

23 Lambeau musculo-ostéo -cutané J. Baudet, 2005 Fracture ouverte de jambe, stabilisée par fixateur externe. Aspect après parage cutané et osseux.

24 Lambeau musculo-ostéo -cutané J. Baudet, 2005 Greffe de peau première sur toutes les surfaces bourgeonnantes, y compris l os. Cette greffe préalable permet de réduire la surface à couvrir par le lambeau. Elle est par ailleurs, un excellent témoin de l état infectieux local. En effet, une complication de cette greffe représenterait une contre-indication à une reconstruction.

25 Lambeau musculo-ostéo -cutané J. Baudet, 2005 Aspect post-opératoire. Le patient a par ailleurs bénéficié d une arthrodèse de cheville. La flèche verte indique une zone de fracture survenue lors de la reprise du sport, traitée par plâtre et consolidée dans des délais normaux.

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