Incidence d un traitement ostéopathique des membres inférieurs sur la rachialgie du moniteur de ski. Année Universitaire

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1 Incidence d un traitement ostéopathique des membres inférieurs sur la rachialgie du moniteur de ski. Année Universitaire Tuteurs : Soutenu le

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3 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES Rappels anatomo-physiologiques du rachis Rappels anatomo-physiologique du bassin Rappels anatomo-physiologiques du membre inférieur Rappels sur la composition des chaines musculaires Rappel sur la biomécanique, la physiologie et les pathologies du skieur MATERIEL ET METHODES Matériel Méthode RESULTATS ET ANALYSES Résultats de la population globale Résultats du groupe FONCTIONNEL Résultats du groupe STUCTUREL Comparaison des deux groupes DISCUSSION Justification des critères d éligibilité Commentaires sur les résultats Les biais de l étude Ouverture CONCLUSION TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLES DES ABREVIATIONS LISTE DES REFERENCES

4 TABLE DES MATIERES ANNEXES

5 1. INTRODUCTION Étant originaire d une station de sports d hiver, je côtoie des professionnels du ski et notamment des moniteurs de ski depuis que je suis toute petite, il m a paru tout à fait normal d effectuer mon mémoire de fin d études sur cette profession. Je leur ai demandé quels étaient leurs troubles les plus fréquemment rencontrés et les plus handicapants pour leur profession, ils se sont plaints en majorité de rachialgies, de gonalgies et de douleur aux poignets. J ai donc choisi de traiter les rachialgies. Ensuite, j ai réfléchi aux contraintes que subissent tous les jours les moniteurs de ski et il m a paru évident que la majorité de ces contraintes venaient du sol et remontaient jusqu au rachis par l intermédiaire des membres inférieurs. Je suis donc arrivée à l intitulé de mon mémoire : > Incidence d un traitement ostéopathique des membres inférieurs sur la rachialgie du moniteur de ski. J ai ensuite réfléchi au traitement que j allais mettre en place. A ce niveau plusieurs questions se sont profilées : Quelle tranche d âge vais-je étudier? Quel protocole vais-je mettre en place? Quel type de traitement vais-je utiliser? J ai donc choisi d étudier une population où toutes les tranches d âge étaient représentées, j ai fait un protocole sur trois séances réparties dans la saison de ski et enfin, j ai choisi de faire une comparaison entre deux types de traitement différents : le fonctionnel et le structurel. Après une première partie théorique rappelant l anatomie et la physiologie du rachis et des membres inférieurs, ainsi qu une description des chaines musculaires reliant le rachis aux membres inférieurs, nous allons définir la méthode et réunir les résultats obtenus et nous finirons sur la partie discussion où nous émettrons des hypothèses sur les résultats obtenus. 3

6 2. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 2.1. Rappels anatomo-physiologiques du rachis Le rachis cervical Introduction Il est composé de sept vertèbres. Il forme une lordose. La courbure du rachis cervical apparait secondairement, il a un rôle d adaptation et de mobilité. Il est formé de deux parties anatomiquement distinctes : Le rachis cervical supérieur formé par les condyles occipitaux, la première et la deuxième vertèbre cervicale (respectivement l Atlas et l Axis) Le rachis cervical inférieur s étend du plateau inférieur de l Axis au plateau supérieur de la première vertèbre dorsale Arthrologie Surfaces articulaires Les surfaces articulaires s horizontalisent de bas en haut. Elles sont dans un plan oblique en bas et en arrière. Il existe une particularité au niveau de la colonne cervicale inférieure, en effet la présence des uncus sur les corps vertébraux forment les articulations uncovertébrales qui sont responsables des mouvements de flexion-extension. Au niveau du rachis cervical inférieur, il existe six surfaces articulaires par vertèbres : le plateau vertébral supérieur, le plateau vertébral inférieur, les deux processus articulaires supérieurs et les deux processus articulaires inférieurs. Le plateau vertébral supérieur qui s articule, via le disque intervertébral, avec le plateau vertébral inférieur de la vertèbre sus-jacente ; 4

7 Les processus articulaires supérieurs qui s articulent avec les processus articulaires inférieurs de la vertèbre sus-jacente Moyens d unions Complexe occipito-atlanto-axoïdien Le système ligamentaire de la région étant complexe, nous laisserons le soin au lecteur de se reporter aux figures en annexe. Le rachis cervical inférieur et la charnière cervico-dorsale D avant en arrière : LLA : le ligament longitudinal antérieur LLP : le ligament longitudinal postérieur Les ligaments jaunes Les capsules articulaires Les ligaments inter-transversaires Le ligament inter-épineux Le ligament sus-épineux Cinésiologie et myologie Rachis cervical supérieur Les mouvements majeurs au niveau de l articulation occipito-atloïdienne sont la flexion et l extension. La flexion a une amplitude de 20, les muscles moteurs sont les longs et droits antérieurs de la tête et les SCOM. L extension a une amplitude de 30, les muscles moteurs sont les grands et petits droit postérieurs de la tête, les obliques supérieurs, les trapèzes, les semi-épineux de la tête et les splénius. 5

8 Le mouvement majeur au niveau de l articulation atlanto-axoïdienne est la rotation. L amplitude est de 25. Les muscles moteurs sont le SCOM, le trapèze, le droit ventral, le long de la tête, le splénius et le semi-épineux de la tête Rachis cervical inférieur Flexion : amplitude de 40. Les muscles moteurs sont les longs du cou, les scalènes antérieurs et les SCOM. Les limites sont les muscles extenseurs, le LLP, le ligament intertransversaire, le ligament sus-épineux et le ligament nucal. Extension : amplitude de 50. Les muscles moteurs sont les splénius de cou et les érecteurs du rachis cervical. Les limites sont les muscles fléchisseurs, le LLA, la butée des apophyses articulaires, de l œsophage et de la trachée. Inclinaison : amplitude de 15. Les muscles moteurs sont les scalènes antérieurs et moyens, les SCOM et les trapèzes. Les limites sont le ligament jaune controlatéral, le ligament intertransversaire controlatéral, la tension des muscles antagonistes et la prise de contact des processus transverses et des apophyses articulaires homolatéraux. Rotation : amplitude de 50. Les muscles moteurs sont les splénius du cou et les SCOM. Les limites sont les mêmes que pour l inclinaison Le rachis dorsal Introduction Il est composé de 12 vertèbres. Il forme une cyphose. C est une courbure primaire où peu d adaptations sont possibles. Il a un rôle, avec les cotes, de protection des organes du thorax : le cœur, les gros vaisseaux et les poumons. De ce fait, c est une zone peu mobile. 6

9 Arthrologie Surfaces articulaires Les facettes articulaires des processus articulaires sont verticales dans un plan plus ou moins frontal. Les facettes supérieures sont orientées en arrière, en haut et en dehors. Les facettes inférieures sont orientées en avant, en bas et en dedans. L arthrologie est la même que pour le rachis cervical inférieur à l exception de six articulations supplémentaires : les deux surfaces articulaires costocorporéales supérieures, les deux surfaces articulaires costo-corporéales inférieures et les deux surfaces articulaires costo-transversaires Moyens d unions Ce sont les mêmes qu au niveau des cervicales inférieures Cinésiologie et myologie Flexion : amplitude de 30. Les muscles moteurs sont les obliques internes et externes et les droits de l abdomen. Les limites sont les mêmes qu au niveau cervical avec en plus la butée des arcs costaux. Extension : amplitude de 25. Les muscles moteurs sont les érecteurs du rachis et les trapèzes. Les limites sont la butée des apophyses articulaires et des processus épineux, le LLA et la tension des intercostaux. Inclinaison : amplitude de 20. Les muscles moteurs sont les obliques internes et externes, les transverses et les inter-transversaires. Les limites sont les muscles intercostaux controlatéraux, le ligament jaune controlatéral et le ligament intertransversaire controlatéral. Rotation : amplitude de 35. Les muscles rotateurs homolatéraux sont le long dorsal, l ilio-costal et l oblique interne et les muscles rotateurs controlatéraux sont le transversaire épineux et l oblique externe. Les 7

10 limites sont la butée des arcs costaux homolatéraux, les muscles intercostaux et la butée des apophyses articulaires controlatérales Le rachis lombaire Introduction Il est composé de cinq vertèbres. Il forme une lordose. C est une courbure secondaire donc c est une zone d adaptation et de grande mobilité Arthrologie Surfaces articulaires Les facettes articulaires supérieures sont orientées en arrière et en dedans (elles sont concaves) et les inférieures sont orientées en avant et en dehors (elles sont convexes) Moyens d unions Ce sont les mêmes que pour les cervicales inférieures Cinésiologie et myologie Flexion : amplitude de 40 à 60. Les muscles moteurs sont les psoas, les obliques et les droits de l abdomen. Les limites sont les mêmes que au niveau cervical inférieur. Extension : amplitude de 35. Les muscles moteurs sont les érecteurs du rachis, les grands dorsaux et les carrés des lombes. Les limites sont le LLA et la butée des apophyses articulaires et processus épineux. 8

11 Inclinaison : amplitude de 20. Les muscles moteurs sont le psoas, les obliques, le transverse, le carré des lombes et les inter-transversaires. Les limites sont les mêmes que les cervicales inférieures. Rotation : amplitude de 5 à 10. Les muscles rotateurs homolatéraux sont le long dorsal, l ilio-costal et l oblique interne et les muscles rotateurs controlatéraux sont les transversaires épineux, le psoas iliaque et l oblique externe. Les limites sont la butée des apophyses articulaires controlatérales Charnière lombo-sacrée Sont compris dans cette charnière L4, L5 et le sacrum (voir même les iliums grâce aux ligaments ilio-lombaires supérieur, moyen et inférieur). Il existe de nombreuses anomalies transitionnelles L5-S1 et également des hernies discales de toute la région. 9

12 2.2. Rappels anatomo-physiologique du bassin Introduction Le bassin est composé de quatre pièces osseuses : deux iliums, le sacrum et le coccyx. Il comporte sept articulations : deux sacro-iliaques, la charnière lombo-sacrée, l articulation sacro-coccygienne, la symphyse pubienne et les deux coxofémorales La sacro-iliaque Introduction Le sacrum est un os impair, médian et symétrique qui forme la partie postérieure du bassin. Il est constitué de la fusion de cinq vertèbres sacrées. Il est concave en avant. L iliums est un os plat, pair et symétrique qui forme les parois antérieure et latérale du bassin. Il a la forme d une hélice à deux pales orientées perpendiculairement. À la jonction des deux pales se trouve l acétabulum, cavité articulaire pour la tête fémorale Arthrologie Au nombre de deux, ces articulations ont la forme d un L : Le petit bras de l articulation est orienté vers le haut, l arrière et le dedans. Le grand bras de l articulation est orienté vers le bas, l arrière et le dedans. Des ligaments extrêmement puissants se situant aux faces antérieur et postérieur de l articulation : ligaments sacro-iliaques antérieur, interosseux et dorsaux, le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubérositaire. 10

13 Cinésiologie et myologie On parlera de nutation/contre-nutation. Les amplitudes sont de 3 à 5. Ces mouvements s effectuent autour d un axe matérialisé par le ligament axile. La nutation correspond à la bascule antérieure du sacrum entre les iliums et la contre nutation est le retour de la nutation et peut aller jusqu à la bascule postérieure du sacrum entre les iliums. Lors de la nutation, les iliums vont faire une rotation postérieure, accompagnée d un rapprochement des crêtes iliaques et un écartement des ischions. L inverse se produira lors de la contre-nutation. Limite de la nutation : Le mouvement est freiné par la tension du grand et petit ligament sacro-sciatique et des ligaments sacro-iliaques antérieurs. Limite de la contre-nutation : Mise en tension des ligaments sacro-iliaques postérieurs. On parlera également de rotations antérieure et postérieure des iliums. Rotation antérieure : le muscle moteur principal est le droit fémoral. Les limites sont la tension des ischio-jambiers et des ligaments sacro-iliaques antérieurs et sacro-sciatiques. Rotation postérieure : les muscles moteurs principaux sont les ischiojambiers. Les limites sont la tension du droit fémoral et des ligaments sacroiliaques postérieurs L articulation sacro-coccygienne Introduction Le coccyx est un os impair, médian et symétrique qui forme la partie postéroinférieure du bassin. Il va soutenir le plancher pelvien. Il est constitué de la fusion de cinq vertèbres coxales. Il est concave vers l avant. Il y aura des mouvements de flexion / extension, passifs, dans les mouvements de défécation et accouchement. 11

14 Arthrologie Surfaces articulaires La surface articulaire sacrée est orientée vers le bas et l avant et la surface articulaire coccygienne est orientée vers le haut et l arrière. C est une amphiarthrose Moyens d unions Il existe un disque articulaire entre le coccyx et le sacrum. Il y a de nombreux ligaments : des faisceaux antérieurs, postérieurs et latéraux La symphyse pubienne Les deux iliums sont articulés en avant au niveau de la symphyse pubienne. Nous rappelons la présence d un disque articulaire. Les moyens d unions sont : la capsule articulaire ainsi qu un manchon fibreux composé de quatre faisceaux, antérieur, postérieur, supérieur et inférieur. 12

15 2.3. Rappels anatomo-physiologiques du membre inférieur L articulation coxo-fémorale Introduction Articulation proximale du membre inférieur, la coxo fémorale est une énarthrose mettant en jeu le fémur et l os iliaque avec donc trois degrés de mobilité. C est une articulation portante, stable et très engrenée. Elle allie donc mobilité et stabilité puisqu elle supporte le poids du corps et permet la locomotion assurée par le membre inférieur Arthrologie Surfaces articulaires L acétabulum de l os coxal : cavité cotyloïde, située à la jonction de l ilium, l ischium et du pubis. C est une cavité cotyloïde orientée en bas avant et dehors. La tête du fémur, supportée par le col fémoral oblique en haut dedans et avant et renforcée par le bourrelet acétabulaire ou labrum implanté sur le pourtour de l acétabulum. Ce labrum augmente la congruence et la stabilité de l articulation Moyens d unions Ils sont très puissants : La capsule articulaire : élément de coaptation important ; Le ligament rond : contribue également à la vascularisation de la tête fémorale (artère du ligament rond) ; Le ligament pubo fémoral orienté en bas dehors et arrière ; Le ligament ilio fémoral orienté en bas et dedans, divisé en deux faisceaux ; 13

16 Le ligament ischio fémoral orienté en haut dehors et légèrement vers l avant Ces trois derniers ligaments sont des épaississements de la capsule. Ils vont limiter l extension de la hanche essentiellement Cinésiologie et myologie Types et axes de mouvements La description du mouvement se fera à partir de la position anatomique. On note trois degrés de liberté : Flexion/extension : sur un axe transversal dans un plan sagittal ; Abduction/adduction : autour d un axe horizontal dans un plan sagittal passant par le centre de la tête fémorale ; Rotation interne/externe : autour de l axe longitudinal de la cuisse, passant par le centre de la tête fémorale, dans un plan horizontal Amplitudes des mouvements Flexion Active : 90 genou tendu 120 genou fléchit Passive 120 genou tendu 140 genou fléchit Extension Active : 20 genou tendu 10 genou fléchit Passive 30 genou tendu 10 genou fléchit Abduction/adduction : 45 d abduction ; 30 d adduction avec une légère flexion ou légère extension ; 20 d adduction pure. 14

17 Rotation interne/externe : Rotation externe Extension + rotation externe : 30 Flexion + rotation externe : 45 Rotation interne Extension + rotation interne : 20 Flexion + rotation interne : Mécanismes Flexion Extension Abduction Adduction Rotation Externe Rotation Interne De 0 à 90 : la tête roule et glisse (pôle supérieur vers le bas et arrière). détente des ligaments. De 90 à 140 : genou fléchi car mise en tension des ischio-jambiers. rétroversion du bassin et délordose lombaire. De 0 à 20 : la tête roule et glisse (pôle supérieur vers bas et avant) tension des ligaments Supérieur à 20 : antéversion bassin, hyperlordose lombaire De 0 à 45 : tête roule et glisse (pole supérieur va vers bas et dedans) De 45 à 90 : side homolatéral du bassin ce qui entraine une abduction de l autre hanche Supérieur à 90 : antéversion du bassin et hyperlordose lombaire De 0 à 30 : tête roule et glisse (pole supérieur vers haut et dehors) Supérieur à 30 : fermeture du bassin La tête roule et glisse : la partie antérieure se dégage de l acétabulum Détente des ligaments en flexion de hanche ce qui augmente la RE La tête roule et glisse, la partie antérieure se dégage de l acétabulum 15

18 Muscles moteurs Flexion Droit Fémoral-Psoas Iliaque-Petit et moyen fessier-sartorius- Gracile-Long et court adducteur-pectinée Extension Ischio jambiers-grand et moyen fessier-grand adducteur Abduction Petit grand et moyen fessier-tfl-piriforme Adduction Rotation Externe Rotation Interne Moyen adducteur-carrée fémoral-semi tendineux-grand fessier Pelvi trochantériens-poas iliaque-moyen et grand fessiers- Sartorius TFL-Petit et moyen fessier (fibres antérieures) Limite des mouvements Flexion Genou tendu : limite de la flexion par les ischio-jambiers Genou fléchi : contact avec l abdomen, butée du col contre le sourcil, tension de la partie post de la capsule Extension Ligament coxo fémoral et le muscle droit fémoral Abduction Capsule, ligament pubo fémoral et ilio fémoral, muscles adducteurs Adduction Rotation Externe Rotation Interne Capsule, tension des ligaments ischios et ilio fémoraux et du ligament rond Capsule, ligaments ischio et pubo fémoraux, butée du col Capsule, ligament ischio fémoral, les pelvi trochantériens, butée du col 16

19 Le genou Introduction Articulation intermédiaire du membre inférieur, comportant principalement un degré de liberté (flexion/extension) et accessoirement un deuxième (rotation quand le genou est fléchi). Le genou travaille principalement en compression sous l action de la pesanteur et doit mécaniquement concilier deux impératifs contradictoires : stabilité et mobilité. Le genou est un complexe de trois articulations : tibio fémorale, fémoro-patellaire et tibio fémorale supérieure Arthrologie Surfaces articulaires Articulation fémoro-tibiale : bi condylienne Condyle du fémur, convexe en tous sens, comportant un condyle interne et externe reliés en avant par la trochlée ; Plateau tibial face supérieure, ovalaire avec la présence des ménisques internes et externes. Note à propos des ménisques : leurs bords sont libres et peuvent donc se déformer en fonction des mouvements du genou : ils suivent le mouvement des condyles. Articulation fémoro-patellaire : trochléenne Extrémité inférieure du fémur face antérieure : trochlée ; Face postérieure de la patella (deux tiers supérieur). Articulation tibio-fibulaire supérieure : Surface articulaire fibulaire du tibia, orientée en arrière, bas et dehors ; 17

20 Surface articulaire de la tête fibulaire, orientée en haut en avant et en dedans Moyens d unions Articulation fémoro patellaire : capsule, muscle quadriceps et tendon patellaire Articulation fémoro tibiale : Capsule Ligaments latéral externe et interne : stabilité du genou dans le plan frontal Ligaments croisés antéro interne et postéro externe : stabilité du genou dans le plan antéro postérieur Stabilité postérieure assurée par : la capsule, le muscle poplité, les ligaments poplités oblique et arqué, les coques condyliennes médiale et latérale. Articulation tibio fibulaire supérieure : capsule, ligaments antérieur et postérieur de la tête fibulaire Cinésiologie et myologie Types et axes de mouvements On prendra comme position de référence la position anatomique. Les mouvements de flexion/extension s effectuent dans un plan sagittal, selon un axe passant par le centre de courbure des condyles. Les mouvements de rotation interne et externe quant à eux se font autour d un axe vertical dans un plan horizontal. Au niveau de l articulation tibio-fibulaire supérieure on trouve des glissements antéro internes et postéro externes, liés aux déplacements limités de l articulation tibio fémorale distale. Pour l articulation fémoro patellaire, la patella se déplace lors de la flexion vers le haut et le dehors de par l obliquité du muscle quadriceps et du ligament patellaire. 18

21 Amplitudes des mouvements Flexion Actif : Hanche fléchie : 140 Hanche en extension : 120 Passif : contact talon-fesse : 160 Extension 0 (relative) Rotation interne Actif : à 90 de flexion de genou : 30 Passif : légèrement supérieur à 30 Automatique : 20 en flexion de genou Rotation externe Actif : à 90 de flexion de genou : 40 Passif : légèrement supérieur à 40 Automatique : 20 en extension de genou Mécanisme Flexion Au niveau des condyles : bascule d avant en arrière (mise en tension du LCAE) puis glissement d arrière en avant RI automatique de 20 en flexion : Glissement du tibia vers l arrière Déformation ménisques vers l arrière Patella plaquée contre les condyles en flexion extrême Extension Au niveau des condyles : glissement d avant en arrière (mise en tension du LCPI) puis roulement d arrière en avant RE automatique de 20 en extension : Glissement du tibia vers l avant Déformation ménisques vers l avant Fermeture cul de sac quadritricipital et action du muscle vaste médial (évite la luxation en dehors de la patella) 19

22 Rotation interne Recul du plateau tibial latéral Avancée du plateau tibial médial Tension du ligament ménisco patellaire médial, entrainant une déformation du ménisque médial. Tension des ligaments croisés Rotation externe Avancée du plateau tibial latéral Recul du plateau tibial médial Tension du ligament ménisco patellaire latéral, entrainant une déformation du ménisque latéral. Tension des ligaments latéraux Muscles moteurs Flexion Ischios Jambiers-Gracile-Semi tendineux-sartorius-poplités Gastrocnémiens Extension Quadriceps Rotation Interne Rotation Externe Poplité-Semi tendineux-gracile-sartorius Biceps-TFL Limites des mouvements Flexion Quadriceps, contact des faces postérieures de la cuisse et de la jambe, (tension des ligaments croisés) Extension Capsule, ligaments latéraux, muscle ischio jambiers Rotation Interne Rotation Externe Ligaments croisés antéro interne et postéro externe Ligaments latéraux 20

23 L articulation talo-crurale Introduction De type trochléenne, l articulation talo-crurale constitue l articulation de la cheville. Elle unit le tibia et la fibula au talus et joue un rôle primordial dans la marche Arthrologie Surfaces articulaires Elles forment une mortaise solide, plus large en avant qu en arrière, dans laquelle s encastre la trochlée du talus. On peut citer : Les surfaces tibio-fibulaires : la surface inférieure du tibia ; La mortaise tibio fibulaire composée de la surface articulaire de la malléole médiale et latérale. La trochlée du talus : volumineuse saillie articulaire présentant trois surfaces : La surface supérieure du talus articulée avec la surface inférieure du tibia ; Les surfaces malléolaires latérale et médiale Moyens d unions La capsule articulaire composée d une membrane fibreuse et synoviale. Les ligaments : Ligament collatéral médial ou deltoïde : triangulaire avec ses deux couches Le ligament collatéral latéral : formé de trois faisceaux. 21

24 Cinésiologie et myologie Nous prendrons comme position de référence la position anatomique Types et axes de mouvements C est une articulation à un degré de liberté ne permettant que des mouvements de flexion extension, dans un plan sagittal selon un axe transversal et légèrement oblique latéralement et en arrière (axe bi malléolaire), perpendiculaire à l axe de la trochlée du talus qui fait 15 avec l axe sagittal, ce qui explique la déviation du pied en dehors : valgus physiologique du pied Amplitudes des mouvements Flexion : 20 à 30. Extension : 30 à Mécanisme Flexion Le talus glisse vers l arrière La malléole fibulaire s écarte, s élève et effectue une rotation interne (muscle extenseur de l hallux) Extension Le talus glisse vers l avant La malléole fibulaire se rapproche, s abaisse et effectue une rotation externe 22

25 Muscles moteurs Flexion Muscle tibial antérieur Extenseur propre de l hallux Extenseur commun des orteils Troisième fibulaire Extension Muscle tibial postérieur Fléchisseur propre de l hallux Fléchisseur commun des orteils Muscle triceps Long et court fibulaires Limites des mouvements Flexion Mise en tension du triceps Butée du col du talus sur le bord antérieur du tibia Extension Mise en tension des muscles fléchisseurs Butée des tubercules du talus sur le bord postérieur du tibia Les articulations du tarse Introduction Les différentes articulations que nous allons décrire permettent l orientation du pied, l adaptation aux irrégularités du sol au cours de la marche. Elles interviennent également avec les articulations tarso métatarsiennes (articulation de Lisfranc) et métatarso phalangiennes pour maintenir ou modifier les courbures de la voute plantaire sur laquelle se répartit le poids du corps. On décrira principalement trois articulations : L articulation sous-talienne : unit le talus au calcanéum, de type ellipsoïde. 23

26 L articulation transverse du tarse ou «de Chopart»: unit le tarse antérieur et postérieur et est constituée des articulations calcanéocuboïdienne (en selle) et talo calcanéo-naviculaire (sphéroïde). L articulation de Lisfranc : unit les trois os cunéiformes et le cuboïde aux cinq métatarsiens. Ce sont des articulations synoviales planes qui ont un rôle primordial dans la marche en favorisant les mouvements d éversion/inversion au niveau du tarse Arthrologie Surfaces articulaires Articulation talo crurale Surfaces ovalaires à grand axe oblique : avant dehors et bas. Surface calcanéenne postérieure du talus Surface talaire postérieure du calcanéum Articulation de Chopart Articulation calcanéocuboïdienne : cuboïde et calcanéum Articulation talo calcanéocuboïdienne : talus, calcanéum et cuboïde 24

27 Moyens d unions Articulation talo crurale Capsule Ligament talo calcanéen latéral Ligament talo calcanéen médial Ligament talo calcanéen postérieur Ligament talo calcanéen interosseux Articulation de Chopart Articulation calcanéo-cuboïdienne : Capsule, ligament bifurqué en Y Ligaments calcanéo-cuboïdien dorsal et plantaire Articulation talo-calcanéocuboïdienne : Capsule Ligament calcanéo naviculaire plantaire, ligament bifurqué Ligament talo naviculaire et talo calcanéo naviculaire Cinésiologie et myologie Types et axes de mouvements Les mouvements des articulations sous-talienne et transverse du tarse sont indissociables : inversion et éversion (mouvements combinés dans plusieurs plans) selon l axe de Hencke : oblique en bas dehors et arrière et passant par la partie supéro médiale du col du talus et la tubérosité postéro latéral du calcanéum. Inversion : adduction, supination, extension du pied Éversion : abduction, pronation, flexion du pied Les articulations des os du pied distal ne sont le siège que de petits mouvements de glissements et démultiplient les contraintes subies par le pied lors de son contact avec le sol assurant ainsi la souplesse du pied. 25

28 Amplitudes des mouvements Inversion : 30 (pied en varus). Éversion : 25 (pied en valgus) Mécanisme Inversion Glissement du talus : avant, dedans, bas Mouvement de varus et de diastasis de la sous-talienne Éversion Glissement du talus : arrière, dehors, haut Mouvement de valgus et rapprochement de la sous-talienne Muscles moteurs Inversion Muscle tibial postérieur Fléchisseur propre de l hallux Fléchisseur commun des orteils Éversion Court et long fibulaire Extenseur commun des orteils Extenseur propre de l hallux Limites des mouvements Inversion Ligament collatéral latéral de la cheville Ligament talo calcanéen interosseux Éversion Ligament collatéral médial de la cheville Ligament bifurqué 26

29 2.4. Rappels sur la composition des chaines musculaires Les chaines musculaires sont décrites par Léopold BUSQUET, partant de l extrémité distale des pieds et se terminant au crâne. Elles sont constituées de muscles mono articulaires et pluri articulaires. Les muscles pluri articulaires assurent la liaison des différentes articulations entre elles, aidées par les aponévroses et expansions aponévrotiques qui vont ainsi unifier tout le système locomoteur. Le corps obéit à trois lois fondamentales : équilibre, économie et confort. Léopold BUSQUET décrit cinq chaines musculaires ayant une influence statique et dynamique et assurant une liberté gestuelle : La chaine statique ; La chaine de flexion ; La chaine d extension ; La chaine d ouverture ; La chaine de fermeture. Dans le cadre de ce mémoire, nous ne décrirons que les trois premières chaines musculaires, en effet le moniteur de ski sollicite principalement les chaines de flexion/extension et de la statique lorsqu il travaille. 27

30 La chaine statique Comme nous pouvons le voir sur la figure 1, cette chaine est postérieure au niveau du cou, du tronc et du bassin et postéro-latérale au niveau des membres inférieurs. En effet, cette chaine doit permettre au corps de rester statique tout en restant économique, malgré un déséquilibre antéro-interne physiologique qui nous permet de marcher sans effort. Composition de la chaine statique au niveau du cou et du tronc : La faux du cerveau et du cervelet ; Le ligament cervical postérieur ; L aponévrose dorsale ; L aponévrose du carré des lombes. Elle se poursuit au niveau des membres inférieurs par : Les ligaments grand et petit sacro-sciatiques ; La gaine du pyramidal ; La gaine et le conjonctif interne des obturateurs ; L aponévrose du grand fessier ; Le fascia lata ; La gaine et les cloisons intermusculaires de la loge externe de la jambe ; La fibula ; La membrane interosseuse tibio-fibulaire ; Le plantaire grêle ; Les gaines des fibulaires ; L aponévrose plantaire. 28

31 Figure 1 : La chaine statique postérieure, d après L. BUSQUET les chaines musculaires, membres inférieurs, Tome IV, troisième édition, p

32 La chaine de flexion La chaine de flexion, ou d enroulement, est une chaine dynamique. Nous pouvons voir sur la figure 2, qu elle est antérieure au niveau du tronc, puis postérieure au niveau des cuisses et de nouveau antérieure au niveau des jambes. Composition de la chaine au niveau du tronc : Les intercostaux moyens ; Les grands droits de l abdomen ; Les muscles du périnée. Composition de la chaine au niveau des membres inférieurs : Le psoas-iliaque ; Le petit psoas ; Les obturateurs ; Les jumeaux ; Le semi-membraneux ; Le poplité ; Le long extenseur des orteils ; Les lombricaux ; Le carré plantaire ; Le court fléchisseur du I ; Le court fléchisseur du V. Il existe des extensions de cette chaine : Pour la tête : le sous clavier, le Sterno-Cléido-Occipito-Mastoïdien (SCOM) et le splénius de la tête. Pour la colonne cervicale : les scalènes et le splénius du cou. 30

33 Figure 2 : La chaine de flexion, d après L. BUSQUET, les chaines musculaires, membres inférieurs, Tome IV, troisième édition, p

34 La chaine de flexion présente des influences dynamiques résumées dans la figure 2 : Tableau I : Mouvements Influences dynamiques de la chaine de flexion, d après L. BUSQUET, les chaines musculaires, membres inférieurs, Tome IV, troisième édition, p179. Muscles intervenants Rotation postérieure de l iliaque (flexion) Flexion de hanche Flexion de genou Flexion dorsale de la cheville Flexion de la voute plantaire Flexion des orteils Grand droit de l abdomen Petit psoas Semi membraneux Psoas iliaque Obturateurs Semi membraneux Poplité Long extenseur des orteils Lombricaux Carré plantaire Court fléchisseur du I Court fléchisseur du V La chaine de flexion présente des influences statiques, si elle est trop valorisée au repos elle aura tendance à installer : Une postériorité iliaque, rétroversion du bassin ; Un flexum de la hanche ; Un flexum du genou ; Un flexum de la cheville ; Un flexum de la voute plantaire, voûte marquée ; Un flexum des orteils. 32

35 La chaine d extension La chaine d extension, ou de déroulement, est une chaine dynamique, elle est schématisée figure 3. Composition de la chaine au niveau du tronc : Les intercostaux moyens ; Les inter-transversaires ; Les inter-épineux ; Les transversaires épineux ; Les surcostaux ; Les épi-épineux ; Le long dorsal ; L ilio-costal ; Les fibres ilio-costales du carré des lombes ; Le petit dentelé postéro-supérieur ; Le petit dentelé postéro-inférieur. Composition de la chaine au niveau des membres inférieurs : Le grand fessier ; Le carré fémoral ; Le droit antérieur ; Le vaste intermédiaire ; Le soléaire ; Le court fléchisseur des orteils ; Les interosseux ; Le court extenseur des orteils ; Le court extenseur du I. Il existe des extensions de cette chaine : Pour la tête : le splénius de la tête, le trapèze supérieur et le SCOM ; 33

36 Pour la colonne cervicale : les transversaires épineux, le splénius du cou et les scalènes. 34

37 Figure 3 : La chaine d extension, d après L. BUSQUET, les chaines musculaires, membres inférieurs, Tome IV, troisième édition, p

38 La chaine d extension présente des influences dynamiques résumées dans la figure 3 : Tableau II : Mouvements Influences dynamiques de la chaine d extension, d après L. BUSQUET, les chaines musculaires, membres inférieurs, Tome IV, troisième édition, p Muscles intervenants Rotation antérieure de l ilium (Extension) Extension de hanche Extension du genou Extension de cheville Extension du pied Extension des orteils Carré des lombes Droit antérieur Grand fessier (plan profond) Carré fémoral Droit fémoral Soléaire Court fléchisseur des orteils Interosseux Court extenseur des orteils Court extenseur du I La chaine d extension présente des influences statiques, si elle est trop valorisée au repos elle aura tendance à installer : Une antériorité iliaque, antéversion du bassin ; Une extension de la hanche ; Un récurvatum du genou ; Une extension de la cheville ; Une extension de la voute plantaire (voûte peu marquée, pied plat) ; Une extension des orteils. 36

39 2.5. Rappel sur la biomécanique, la physiologie et les pathologies du skieur Biomécanique du skieur Il existe plusieurs forces qui s exercent sur le skieur : La force de gravité ; La force de réaction ; La force de glissement ; La force de résistance ; La force musculaire. Figure 4 : Représentation des forces s exerçant sur le skieur, d après hysio.pdf. 37

40 Tableau III : Résumé des forces s appliquant au skieur, d après _anatphysio.pdf. Force Gravité Réaction Glissement Résistance Musculaire Application Centre de gravité Contact ski/neige Contact ski/neige Contact ski/neige Sens vertical vertical Oblique en Oblique en bas haut Direction Vers le Vers le pente Opposé à la bas haut pente Intensité Variable selon le skieur Insertions du muscle Variable selon le muscle Variable selon le muscle Le principe de la technique du ski est bien de gérer l ensemble des forces en jeu pour «contrôler» le déséquilibre c est à dire "rattraper" le centre de gravité qui sort du polygone de sustentation. Un corps cesse d être en équilibre quand la ligne verticale de gravité tombe en dehors de sa base de sustentation. Donc plus le polygone de sustentation est grand meilleur est l équilibre du corps. Nous notons que : C est grâce à la vitesse que le skieur reste «en équilibre»; Plus le centre de gravité est proche du sol, plus le corps est stable, d où une importante flexion des genoux chez le skieur ; Le centre de gravité se situe environ deux à trois centimètres en avant de S2. A propos du polygone de sustentation : il est obtenu en joignant les divers points par lesquels un corps repose sur un plan. De ce fait, plus les points sont éloignés, plus celui-ci est grand. 38

41 Figure 5 : Schématisation du déséquilibre chez le skieur dans une courbe, d après mf_cmb_2009_anatphysio.pdf. Ce déséquilibre constant du skieur entraine une adaptation constante des chaines myo-fasciales des membres inférieurs, supérieurs et du tronc. Figure 6 : Visualisation de l évolution du positionnement du centre de gravité lors d une courbe en ski alpin, d après canski.com/en/coaching/greg_photo_gallery.htm. 39

42 Physiologie du skieur Les muscles utilisés en ski alpin Les muscles les plus utilisés sont les muscles des membres inférieurs et du tronc. En ce qui concerne les membres inférieurs, un effort important est demandé aux muscles de la cuisse : Quadriceps, qui jouent un rôle d amortisseurs et permettent de maintenir une position stable ; Ischio-jambiers, qui sont les rennes de l articulation du genou quand celui-ci est fléchi, permettant d orienter les skis dans la direction voulue ; Adducteurs et abducteurs de hanche, qui permettent de stabiliser les membres inférieurs lors de l appui unipodal utilisé dans les virages ; Fessiers, qui assurent la transmission des efforts des membres inférieurs au tronc. Les muscles para-vertébraux, que l on retrouve du sacrum à la nuque, sont aussi très sollicités du fait de la flexion antérieure quasi-permanente du tronc. Les muscles abdominaux procurent le gainage indispensable à l enchainement des virages Les contraintes mécaniques spécifiques du moniteur de ski Le moniteur de ski subit des contraintes différentes selon le cours qu il ce voit attribué. En effet, il existe quatre grandes classes de cours : Enfants : en jardin d enfants ou sur des pistes simples, le moniteur doit souvent les porter, remonter la piste, les attendre, faire du «chasseneige», regarder en arrière fréquemment pour vérifier le bon déroulement du cours ; Débutants : sur des pistes simples, le moniteur doit les aider à se relever et faire la même chose que pour les enfants ; 40

43 Intermédiaires : sur des pistes simples et un peu plus compliquées, le moniteur skie les skis parallèles, il doit toujours regarder en arrière pour surveiller son groupe, il enchaine des virages plutôt larges, la vitesse n est pas excessive ; Confirmés : sur tout type de pistes, le moniteur a les skis parallèles, il enchaine tout type de virages (serrés et larges), la vitesse est plus élevée et il passe moins de temps à regarder en arrière. Nous pouvons également nous intéresser au matériel et notamment aux chaussures de ski qui ont une tige qui porte vers l avant et crée non seulement une flexion de genou immédiate, mais aussi une antéversion du bassin qui s accompagne d une hyperlordose du rachis lombaire. Le fait de porter ces chaussures crée déjà une contrainte sur la posture Les pathologies du ski alpin Les rachialgies et les gonalgies sont les maux les plus retrouvés chez les skieurs. Nous pouvons les expliquer par des contraintes techniques, c'est-à-dire par la position du skieur. De plus, d après le graphique 1, 30 % des traumatismes du skieur se portent sur le genou. Le nombre de collisions est en forte augmentation en raison de la fréquentation massive des pistes. traumatisme luxation crânien; 2% épaule; 3% lésions tête + tronc; 13% LCA; 14% autre lésion épaule; 9% autres entorses du genou ; 16% lésions autre; 31% entorse pouce; 5% fracture jambe + cheville; 4% fracture avantbras + poignet; 3% Graphique 1 : Traumatologie du ski alpin, d après Médecins de montagne. 41

44 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. Matériel Population étudiée Recrutement de la population Nous avons recruté les patients dans l enceinte de deux écoles de ski à Val Thorens : à l École du Ski Français (ESF) et à Ski Cool. Nous avons dans un premier temps, demandé l accord des directeurs des différentes structures pour faire une étude ostéopathique sur leurs moniteurs. Dans un deuxième temps, après avoir eu l aval des directeurs, nous avons transmis par mail une lettre explicative de l ostéopathie et de notre mémoire à tous les moniteurs de l ESF et de ski cool (cf. annexe 1). Dans un troisième temps, nous avons affiché dans leurs locaux une feuille explicative de notre mémoire et une fiche d inscription (cf. annexe 2) Critères d inclusion Nous avons inclus dans notre étude des moniteurs de ski : Âgés de 18 ans à 60 ans ; Ayant des rachialgies pouvant s étendre du rachis cervical au rachis lombaire ; Pratiquant la profession de moniteur de ski depuis au moins une saison, et au moins pendant deux mois sur la saison ; Ne faisant pas de snowboard ; Ayant eu ou non des chirurgies du membre inférieur et/ou de la paroi abdominale et/ou du rachis. 42

45 Critères d exclusion Nous avons exclu de notre étude des moniteurs de ski : Ayant des pathologies vertébrales connues comme des hernies discales, des scolioses, ; Ayant des troubles neurologiques type sciatique ou cruralgie ; Répartition des groupes Nous avons choisi de séparer les moniteurs de ski en deux groupes. Un groupe qui sera traité uniquement en utilisant des techniques fonctionnelles que l on appellera le groupe FONCTIONNEL et un groupe traité uniquement avec des techniques structurelles que l on appellera le groupe STRUCTUREL. Nous avons réparti les moniteurs à égalité dans les deux groupes, en veillant à ce que les trois tranches d âge choisies soient bien représentées pour un résultat plus juste. Tableau IV : Composition des groupes Groupe FONCTIONNEL Groupe STRUCTUREL Moins de 25 ans 3 2 Moins de 40 ans 1 3 Plus de 40 ans 2 1 TOTAL 6 6 Les patients sont numérotés de un à 12, les six premiers appartiennent au groupe FONCTIONNEL et les six derniers font partie du groupe STRUCTUREL. 43

46 Matériel utilisé Nous avons réalisé une anamnèse complète (cf. annexe 3) lors de la première séance : État civil ; Motif de la consultation, donc la localisation de la rachialgie ; Antécédents traumatiques, chirurgicaux et médicaux ; Les sphères crânienne, pulmonaire, cardio-vasculaire, digestive, urinaire et gynécologique. Lors des deuxième et troisième séances nous avons inclus un paragraphe «Bilan de la séance précédente». Lors de chaque séance nous avons rempli une fiche Patient comprenant les résultats des tests (cf. annexe 4) Critères de jugement Pour évaluer l efficacité de notre protocole nous avons utilisé une échelle verbale simple, ainsi que les tests de la colonne, du bassin (Test de Flexion Debout (TFD) et Test de Flexion Assis (TFA)) et des membres inférieurs. 44

47 3.2. Méthode Prise en charge des patients Nous avons rencontré les patients lors de la première séance. Les séances ont eu lieu dans un local prêté par le Club des Sports de Val Thorens Protocole de l étude L étude s est déroulée sur trois mois. Nous avons réalisé trois séances : Une première en début de saison ; Une seconde trois semaines après la première ; Une troisième deux mois après la seconde Déroulement des séances La première séance a duré environ 30 minutes. Déroulement de la première séance : Interrogatoire complet ; TFD ; TFA ; Test de la colonne (de l occiput à L5) ; Tests des iliums : sacro-iliaques et symphyse pubienne ; Tests des membres inférieurs : articulations fémoro-tibiales, tibiofibulaires supérieures et inférieures, talo-crurales, sous-taliennes, ainsi que les naviculaires, les cuboïdes et les os de l avant-pied ; Tests du sacrum ; Corrections éventuelles des membres inférieurs et du bassin. 45

48 La deuxième séance a duré environ 20 minutes. Nous avons effectué un interrogatoire bref sur la douleur (bilan de la première séance) puis nous avons suivi le même protocole que lors de la première séance. La troisième séance a duré environ 15 minutes. Nous avons effectué le bilan de la deuxième séance, puis nous avons suivi le même protocole de test que les précédentes séances. Nous n avons pas fait de correction lors de cette dernière séance. Dans notre protocole nous avons volontairement choisi d'exclure : Les dysfonctions ostéopathiques du coccyx, en raison de l'absence de connaissance de correction en structurel, ne nous autorisant pas à intervenir sur celles éventuellement retrouvées. L articulation coxo-fémorale, car elle est extrêmement dépendante des tensions musculaires du fait de son imbrication, donc sans intérêt majeur à la traiter en structurel. 4. RESULTATS ET ANALYSES 46

49 4.1. Résultats de la population globale Tableau V : Population globale : Évolution des rachialgies entre la première et la troisième séance. Nombre de patients sur 12 Nombre de patients améliorés Nombre de patients non améliorés Cervicalgies Dorsalgies Lombalgies Total Il nous a paru intéressant de mettre en évidence les antécédents les plus fréquemment rencontrés sur cette population. Tableau VI : Antécédents traumatiques de la population étudiée. 47

50 ANTECEDENTS PATIENTS Entorse cheville Entorse genou de du X X X X X X X X X X X X X Ménisques X X X Rupture des croisés Fracture du rachis Fracture de la clavicule Aucun antécédent Nombre d'antécédents X X X X X X X X X X X ANTECEDENTS Fracture de la clavicule 25 Fracture du rachis Rupture des croisés Ménisque 25 Entorse du genou 58 Entorse de cheville 50 Aucun antécédent % des sujets Graphique 2 : Antécédents des patients (en pourcentage) Nous pouvons constater sur le tableau VI et le graphique 2, que tous les patients ont des antécédents traumatiques. 48

51 Il y a une prédominance pour les entorses de genou et de cheville, respectivement 58 % et 50 %. Puis viennent les fractures du rachis (deux au niveau cervical et deux au niveau lombaire) et les ruptures des ligaments croisés du genou pour 33 % chacun. Et enfin, les traumatismes des ménisques du genou et les fractures de la clavicule pour 25 % chacun Localisation de la rachialgie Nombre de patient Graphique 3 : Cervicalgie Dorsalgie Lombalgie Localisation de la rachialgie. Nous remarquons sur le graphique 3 que 66% des patients présentent une lombalgie contre 17 % de cervicalgies et autant de dorsalgies Équilibre du bassin 49

52 nombre de patient Première séance Deuxième séance Troisième séance TFD TFA équilibré Graphique 4 : Évolution de l équilibre du bassin. Les résultats du graphique 4 nous indique que : Lors de la première séance, 75 % des patients avaient un TFD et 25 % des patients avaient un TFA, aucun des patients n avait le bassin équilibré ; Lors de la deuxième séance, nous trouvions 42 % des patients qui avaient le bassin équilibré, autant de patients présentant un TFA et 16 % des patients qui avaient un TFD ; Lors de la troisième séance, 75 % des patients avaient un bassin équilibré, 17 % des patients avaient un TFA et 8 % des patients présentaient un TFD Évolution des dysfonctions du bassin 50

53 12 10 Nombre de Patients Ilium Sacrum Rien 2 0 Première séance Deuxième séance Troisième séance Graphique 5 : Évolution des dysfonctions ostéopathiques du bassin. Nous pouvons constater sur le graphique 5 que : Lors de la première séance, 92 % des patients présentaient une dysfonction ostéopathique (DO) de l ilium, 25 % des patients présentaient une DO du sacrum, tous les patients présentaient une DO du bassin. Lors de la deuxième séance, 16 % des patients présentaient une DO de l ilium, 42% des patients présentaient une DO du sacrum et autant de patients ne présentaient aucune DO du bassin ; Lors de la troisième séance, 8 % des patients présentaient une DO de l ilium, 17% des patients présentent une DO du sacrum et 75 % des patients ne présentaient aucune DO du bassin Évolution de la douleur 51

54 12 nombre de ppatients Diminuée Inchangée 0 Deuxième séance Troisième séance Graphique 6 : Évolution de la douleur au cours de l étude. Dans notre anamnèse nous faisions préciser au sujet si la douleur avait changé par rapport à la dernière séance mais également par rapport à la saison précédente à la même date. Il s est avéré que les deux résultats concordaient. Chaque sujet qui avait vu sa douleur diminuée par rapport à la séance précédente, présentait également moins de douleur que la saison passée. Les résultats du graphique 6 nous indiquent que : 75 % des patients ont pu voir leur rachialgie diminuée par rapport à la première séance ainsi que par rapport aux années précédentes ; 25 % des patients n ont pas eu d amélioration à la deuxième séance ; 92 % des patients ont constaté une diminution voir une abolition de leur douleur rachidienne à la troisième séance ; 8 % des patients n ont pas eu de changement au niveau de leur douleur rachidienne à la troisième séance Évolution des dysfonctions ostéopathiques 52

55 Évolution des dysfonctions ostéopathiques du rachis Tableau VII : Patients Évolution des dysfonctions ostéopathiques du rachis DO lors de la première séance DO lors de la deuxième séance DO lors de la troisième séance Nous pouvons constater sur le tableau VII que les DO du rachis ont évolué au cours de l étude pour chaque patient. 25% 42% Augmentées Diminuées Inchangées 33% Graphique 7 : Évolution des dysfonctions ostéopathiques entre la première et la dernière séance. Nous pouvons constater sur le graphique 7 que : 42 % des patients ont vu leur nombre de DO du rachis augmenté ; 53