Initiative pour la Promotion de la Qualité et Epidémiologie chez les Enfants et les Adolescents atteints du Diabète sucré (IPQE-EAD)

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1 Initiative pour la Promotion de la Qualité et Epidémiologie chez les Enfants et les Adolescents atteints du Diabète sucré (IPQE-EAD) Résultats 2011 Institut Scientifique de Santé Publique Direction Opérationnelle Santé Publique & Surveillance Service Etude des Soins de Santé Rue J. Wytsman Bruxelles Belgique

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3 Service Etude des Soins de Santé janvier 2013 Bruxelles, Belgique PH&S Report : N de dépôt : D/2013/2505/02 Auteurs Kris Doggen*, M.Sc., Ph.D. Viviane Van Casteren, M.D. * Tél.: Fax: kris.doggen@wiv-isp.be Conseil Scientifique IPQE-EAD Dr D. Beckers, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr J. Boly, Mutualité Chrétienne, Bruxelles Prof. K. Casteels, Universitair Ziekenhuis Leuven, Louvain Dr M. Coeckelberghs, ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis, Anvers Dr K. Doggen, ISP, Bruxelles Dr L. Dooms, Ziekenhuis Maas en Kempen, Maaseik Dr M.-C. Lebrethon, CHR de la Citadelle, Liège Dr K. Logghe, Heilig-Hartziekenhuis, Roeselare Dr J. Louis, Grand Hôpital de Charleroi, Charleroi Prof. M. Maes, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles Prof. G. Massa, Jessa Ziekenhuis, Hasselt Dr A. Messaaoui, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles Dr T. Mouraux, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir Dr K. Poschet, GZA Ziekenhuizen, Anvers Prof. R. Rooman, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Anvers Dr F. Slap, GZA Ziekenhuizen, Anvers Dr S. Tenoutasse, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles Dr N. Seret, Cliniques Saint-Joseph, Liège Dr S. Van Aken, Universitair Ziekenhuis Gent, Gand Dr J. Vanbesien, Universitair Ziekenhuis Brussel, Bruxelles La Science au service de la Santé Publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'environnement. 3

4 Institut Scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Bruxelles Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l accord du WIV-ISP. 4

5 Tables des matières 1. INTRODUCTION METHODOLOGIE DE L ETUDE POPULATION DE L ETUDE ÉCHANTILLON Nettoyage de l échantillon COLLECTE DE DONNEES DEFINITIONS ANALYSE DES DONNEES ET TRAITEMENT STATISTIQUE Calcul de l'âge et de la durée du diabète Calcul des valeurs z pour la taille, le poids, l'imc et la tension artérielle Classification du surpoids et de l obésité Classification de la tension artérielle Analyses statistiques RESULTATS INDICATEURS DE PROCESSUS ET DE RESULTATS : QUALITE DES SOINS DANS LES CENTRES DE DIABETOLOGIE PEDIATRIQUES EN Données manquantes Indicateurs de processus Indicateurs de résultats EVOLUTION DES SCORES DES INDICATEURS ENTRE 2008 ET CARACTERISTIQUES, TRAITEMENT ET RESULTATS DES PATIENTS DE L'ECHANTILLON DE L'IPQE- EAD Caractéristiques démographiques, socioéconomiques et liées au diabète Développement des enfants et adolescents atteints de diabète de type Schéma insulinique et contrôle métabolique Autocontrôle glycémique et contrôle métabolique Autres déterminants du contrôle métabolique Évolution du contrôle métabolique entre 2008 et Complications aiguës du diabète Dépistage des complications chroniques du diabète Surpoids et obésité Tension artérielle Comorbidités Autre médication ANALYSE LONGITUDINALE DES DONNÉES DES PATIENTS RESUME ET CONCLUSIONS INDICATEURS DE PROCESSUS ET DE RESULTATS : QUALITE DES SOINS DANS LES CENTRES DE DIABETOLOGIE PEDIATRIQUES EN CARACTERISTIQUES, TRAITEMENT ET RESULTATS DES PATIENTS DE L'ECHANTILLON DE L'IPQE- EAD ROLE DES CYCLES D'AUDIT ET DE FEED-BACK POUR L'AMELIORATION DE LA QUALITE ANNEXE A : JEU DE DONNEES IPQE-EAD ANNEXE B : ÉVOLUTION DES SCORES DES INDICATEURS AU NIVEAU DU CENTRE ANNEXE C : TECHNIQUE DES CERCLES DE QUALITE ANNEXE D : CENTRES PARTICIPANTS REFERENCES

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7 1. Introduction En Belgique, les centres de diabétologie pédiatriques multidisciplinaires peuvent conclure un accord 1 avec l'inami afin de formaliser les aspects organisationnels et financiers des soins du diabète. Dans le cadre de cet accord, les centres doivent participer à une initiative de collecte des données ayant pour but de promouvoir la qualité des soins et de répondre à des objectifs épidémiologiques. Cette collecte de données est organisée par l'institut scientifique de Santé publique (ISP) et est évaluée par le Conseil Scientifique qui rassemble des représentants de tous les centres, de l'inami et de l'isp. L'initiative a été baptisée «Initiative pour la Promotion de la Qualité et Epidémiologie chez les Enfants et les Adolescents atteints du Diabète sucré» (IPQE-EAD). Le projet IPQE-EAD consiste en des audits annuels permettant de collecter des données relatives aux jeunes de moins de 19 ans atteints de diabète de type 1 traités dans les centres pédiatriques. Il s'agit de données démographiques et socioéconomiques, ainsi que de données concernant le traitement du diabète et les complications aiguës et chroniques. Le jeu de données collectées a été inspiré par la «Basic Information Sheet for Children and Adolescents» de l'organisation mondiale de la Santé (OMS) ainsi que par les questionnaires de l'étude Hvidøre (1) et par des jeux de données utilisés lors d'initiatives similaires de promotion de la qualité à l'étranger, plus particulièrement l'étude DPV en Allemagne et en Autriche (2) et le NDA en Angleterre et au Pays de Galles (3). Ces données sont utilisées afin de définir des indicateurs se rapportant à la fois aux processus et aux résultats des soins du diabète. Les indicateurs ont été élaborés à l'aide des recommandations internationales relatives au diabète pédiatrique, publiées par l'international Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) en 2009 (consultables sur Les données sont communiquées de deux façons aux centres : 1. D'une part, les centres reçoivent leurs scores individuels relatifs aux indicateurs, dans un rapport où ces scores sont comparés de manière anonyme à ceux d'autres centres («benchmarking»). Ce benchmarking permet au centre de constater les manquements dans les processus et les résultats des soins du diabète. Cette évaluation de la qualité des soins doit ensuite déboucher sur des initiatives locales de promotion de la qualité. Le but est ainsi d'améliorer en permanence la qualité des soins dans tous les centres de diabétologie pédiatriques en Belgique. 2. D'autre part, un rapport global est rédigé. Ce rapport dresse la carte de la qualité des soins, telle qu'elle a été mesurée au moyen des indicateurs de processus et de résultats, dans tous les centres, et aborde les aspects épidémiologiques relatifs aux enfants diabétiques belges. Vous avez ce rapport entre les mains. Il concerne les soins dispensés en Ce rapport a trait au troisième tour de collecte de données et de feed-back et concerne les soins dispensés en Des collectes de données antérieures ont eu lieu en en Rapport 2008 en ligne: 3 Rapport 2010 en ligne: 7

8 2. Méthodologie de l étude L IPQE-EAD est une étude transversale rétrospective : une fois par an, des données relatives à l'année civile précédente sont collectées parmi un échantillon de patients Population de l étude La population de l'étude comprend des patients atteints de diabète de type 1 traités dans le cadre de la convention pédiatrique pour le diabète, conclue entre les centres et l'inami. En 2011, la Belgique comptait 15 de ces centres (8 en Région flamande, 4 en Région wallonne et 3 dans la Région de Bruxelles-Capitale). Les critères d'exclusion étaient la grossesse, un âge égal ou supérieur à 19 ans au 1 er janvier 2011 ou pas de consentement éclairé signé Échantillon Les données relatives à un échantillon composé de 50% de la population de l'étude ont été collectées. Un échantillonnage systématique a été réalisé. Il a été demandé aux centres de rédiger une liste par sexe des patients atteints de diabète de type 1 qui remplissaient les critères d'inclusion précités. En outre, les patients de cette liste ont été classés par âge croissant. Les patients occupant une position impaire dans cette liste ont été retenus. Cette méthode a permis d'obtenir un échantillon relativement représentatif par centre, tout au moins en ce qui concerne le sexe et l'âge. Au total, les 15 centres participants traitaient 2886 patients en 2011, dont 2566 (88,9%) étaient éligible (c.-à-d. qui satisfont aux critères susmentionnés). L'échantillon nettoyé comprenait 1184 patients, soit 46,1% de la population éligible. La contribution individuelle d'un centre à l'échantillon variait de 20 à 218 patients (médiane : 58 patients) Nettoyage de l échantillon Au total, 1188 enregistrements («records») provenant des centres ont été reçus. Lors du nettoyage de l'échantillon, 1 enregistrement a été supprimé parce qu il s agissait d un patient âgé de plus de 19 ans au 1 er janvier Deux enregistrements étaient identiques à un enregistrement déjà existant et ont donc été supprimés. Par ailleurs, il y avait deux enregistrements provenant de centres différents qui avaient trait au même patient : seul l enregistrement le plus récent a été conservé. L échantillon nettoyé contenait donc les données de 1184 patients uniques Collecte de données Pour l introduction de données, les centres avaient recours au site IPQE-EAD. La collecte de données avait lieu entre le 1 er février et le 15 juin Les données ont été envoyées de manière sécurisée à un serveur situé à l'isp. Les données sur le serveur étaient accompagnées d'un code patient unique. Le lien entre ce code et l identité du patient a été établi au niveau des centres. 8

9 2.4. Définitions Famille nucléaire L'enfant vit chez son père et sa mère d'origine. Si l'enfant a été adopté, cela signifie qu'il vit chez ses parents adoptifs. Les parents volontairement célibataires ne sont pas considérés comme une famille nucléaire. Toutes les autres structures familiales ne sont pas non plus considérées comme une famille nucléaire. Schémas insuliniques Le médecin a classé le traitement par insuline du patient dans une des catégories suivantes : Catégorie 1 («premix 2») : le patient est traité au moyen de mélanges d'insuline standard, administrés le matin et le soir, avec occasionnellement une administration supplémentaire d'insuline à action (ultra)rapide. Catégorie 2 («freemix 2») : le patient est traité au moyen de mélanges d'insuline individualisés, administrés le matin et le soir, avec occasionnellement une administration supplémentaire d'insuline à action (ultra)rapide. Catégorie 3 («freemix 3») : le patient est traité au moyen de mélanges d'insuline individualisés, administrés le matin et le soir, avec administration systématique d'insuline à action (ultra)rapide (c.-à-d. chaque jour). Catégorie 4 («basal-bolus») : le patient est traité selon un schéma basal-prandial (basal-bolus), c.-à-d. au moyen d'insuline à durée d'action intermédiaire («basale») et d'insuline à action (ultra)rapide lors des repas («bolus»). Catégorie 5 («pompe») : le patient est traité au moyen d'une pompe à insuline. Catégorie 6 («autre») : le patient n'est pas traité selon un des schémas précités. Lors des analyses, les patients traités avec des mélanges individualisés ont été groupés (catégorie 2 et 3), puisqu en pratique il est difficile à distinguer entre une troisième administration occasionnelle ou systématique. Episode d hypoglycémie En ce qui concerne l'hypoglycémie, la définition de l'hypoglycémie sévère donnée par l'ispad a été utilisée (4), à savoir au moins une des caractéristiques suivantes : état de semi-inconscience à inconscience complète, nécessitant l aide d un tiers coma sans ou avec convulsions, nécessité d'un traitement parentéral (glucagon IM ou glucose IV). Le nombre d épisodes au cours des 3 mois précédant la dernière consultation a été consigné. Admissions pour une acidocétose diabétique (sévère) Chaque hospitalisation pour une acidocétose diabétique (ACD) au cours des 12 mois précédant la dernière consultation, indépendamment de la sévérité de l ACD et de sa confirmation au moyen de critères biochimiques Analyse des données et traitement statistique Calcul de l'âge et de la durée du diabète L'âge a été calculé comme la différence, exprimée en nombre d'années, entre la date de naissance et la date de la dernière visite en Si la date de la visite n'était pas connue (N = 1), la médiane de cette date (16 novembre 2011) a été utilisée pour le calcul de l'âge. La durée du diabète a été calculée comme la différence, exprimée en nombre d'années, entre la date de la première administration d'insuline (considérée comme la date du diagnostic) et le 31 décembre Nous avons opté pour cette approche étant donné que l'utilisation de la date médiane de la 9

10 dernière visite pour les patients diagnostiqués vers la fin de l'année 2011 aurait donné une durée négative du diabète Calcul des valeurs z pour la taille, le poids, l'imc et la tension artérielle Les valeurs z propres à l'âge et au sexe ainsi que les percentiles pour la taille, le poids et l'imc ont été calculés en utilisant les courbes de croissance flamandes comme référence (réf. 5, Les valeurs z propres à l'âge, au sexe et à la taille, ainsi que les percentiles, relatifs à la tension artérielle systolique et à la tension artérielle diastolique ont été calculés conformément à la description donnée dans le Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (6) (consultable en ligne sur Le calcul des valeurs z dépend de la valeur z de la taille. Celle-ci a été calculée sur la base des courbes de croissance du Center for Disease Control ( comme prescrit par le rapport précité, et non des courbes de croissance flamandes Classification du surpoids et de l obésité Les enfants et les adolescents ont été classés comme atteints de surpoids ou d'obésité sur la base des valeurs limites de l'imc propres à l'âge et au sexe, rapportées dans Cole et al. (7) et utilisées par l'international Obesity Task Force (IOTF). Ces valeurs limites se situent au centile passant les valeurs limites du surpoids (25 kg/m²) et de l'obésité (30 kg/m²) chez l'adulte, à l'âge de 18 ans. Ce centile repose sur les courbes de croissance de six pays (Brésil, Grande-Bretagne, Hong Kong, Pays-Bas, Singapour et États-Unis). Les valeurs limites, rapportées par intervalle d'âge de 6 mois, ont été interpolées linéairement afin d'obtenir des valeurs limites spécifiques à l'âge plus précises, comme suggéré par Cole et al. Il n'existe pas de valeurs limites pour les enfants de moins de 2 ans (N = 5). Les jeunes adultes âgés de 18 ans ou plus ont été classés selon les valeurs limites de l'imc pour les adultes Classification de la tension artérielle La classification comme pré-hypertension et hypertension a été réalisée conformément à la description donnée dans le Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (6). Ces critères sont résumés dans le tableau 1. Il est important de souligner que normalement, cette classification doit reposer sur plusieurs mesures de la tension artérielle réalisées lors de consultations différentes. Dans le cadre de l'ipqe-ead, cependant, ces données concernent une seule mesure. Par conséquent, la classification doit être interprétée avec prudence. Tableau 1 : critères utilisés pour la classification des enfants et des adolescents dans les différentes catégories de tension artérielle. Tension normale : tension artérielle < 90 e percentile et < 120/80 mmhg. Pré-hypertension : tension artérielle 90 e percentile et < 95 e percentile ou 120/80 mmhg. Hypertension : tension artérielle 95 e percentile ou 120/80 mmhg. o Hypertension, stade 1 : tension artérielle 95 e percentile et < (99 e percentile + 5 mmhg) o Hypertension, stade 2 : tension artérielle (99 e percentile + 5 mmhg). 10

11 Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été réalisées dans R (version ), hormis le calcul des valeurs z qui a été réalisé dans SAS 9.2. Les variables distribuées de manière normale sont rapportées comme la moyenne ± l'erreur type (ET) ou sont accompagnées d'un intervalle de confiance (IC) de 95%. Les variables distribuées de manière anormale sont rapportées comme la médiane accompagnée d'un intervalle interquartile (IQR, intervalle entre le 25 e et le 75 e percentile). Les tests paramétriques et non paramétriques habituels ont été appliqués si nécessaire, sauf en ce qui concerne la régression linéaire, qui a également été utilisée en cas de variables distribuées de manière anormale. Les variables catégorielles ont été comparées de manière statistique au moyen du test χ 2 ou de la régression logistique. L'intervalle de confiance du taux d'incidence brut a été calculé selon la méthode «Poisson exacte». Les rapports des taux d'incidence corrigé et non corrigé ont été calculés au moyen de la régression de Poisson. 11

12 3. Résultats 3.1. Indicateurs de processus et de résultats : qualité des soins dans les centres de diabétologie pédiatriques en 2011 Divers indicateurs de processus et de résultats ont été élaborés sur la base de l «ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium» et plus spécifiquement sur la base des chapitres concernant les soins ambulantes (8) et les complications micro- et macrovasculaires (9), ainsi que sur la base des recommandations de l ADA (10). Ces indicateurs ont été utilisés afin de comparer la qualité des soins dans les 15 centres de diabétologie pédiatriques participants en Belgique («benchmarking»). Les scores des différents indicateurs ont été comparés de manière anonyme au moyen des graphiques du benchmarking (cf. exemple à la figure 1). Un rapport de feed-back contenant de tels graphiques pour tous les indicateurs a été envoyé à chaque centre. Le score pour l indicateur, exprimé sous forme d une proportion Le dénominateur qui a été utilisé pour calculer la proportion patients (%) % atteignant HbA1c <7.0% (ADA) centres Centre XX - N=28 - Votre résultat: 21% L indicateur pour lequel le score a été calculé Le score pour votre centre Figure 1: exemple de graphique de benchmarking tel qu'il a été envoyé aux centres dans les rapports de feed-back individuels. Dans le présent rapport, nous entendons donner un aperçu global (a) de la qualité des données collectées (en ce qui concerne les données manquantes) pour ensuite passer (b) aux résultats globaux de tous les centres en ce qui concerne les indicateurs de processus et de résultats Données manquantes En théorie, les données manquantes dans la base de données IPQE-EAD peuvent être la conséquence de 3 scénarios différents : 1. L'exécution ou le résultat de la procédure en question a été consigné dans le dossier médical, mais n'a pas été rapporté ni envoyé pendant la collecte des données. (EXÉCUTÉ - CONSIGNÉ - PAS ENVOYÉ) 2. La procédure a été exécutée, mais le processus ou le résultat n'a pas été consigné dans le dossier médical et donc, n'a pas été rapporté ni envoyé pendant la collecte des données. (EXÉCUTÉ - PAS CONSIGNÉ - PAS ENVOYÉ) 3. La procédure n'a pas été exécutée, probablement parce qu'elle n'était pas recommandée ou indiquée, et en toute logique, n'a pas été rapportée ni envoyée pendant la collecte des données. (PAS EXÉCUTÉ - PAS CONSIGNÉ - PAS ENVOYÉ) Sur la base des données disponibles, il est impossible de désigner l'un de ces scénarios comme étant à l'origine des données manquantes. Cet aspect de la qualité des données ne peut être étudié de manière concluante que lors d'un audit des dossiers médicaux et d'une comparaison des données 12

13 ainsi obtenues avec celles enregistrées dans la base de données IPQE-EAD. Un audit fournirait également des informations sur l'exactitude des données et pas uniquement sur leur exhaustivité. Tableau 2 : données manquantes dans le jeu de données de l'ipqe-ead. La proportion de données manquantes est présentée successivement pour la totalité de l'échantillon, le centre ayant le moins de données manquantes, le centre médian en ce qui concerne les données manquantes et le centre ayant le plus de données manquantes pour une question en particulier. % données manquantes globalement % données manquantes spécifique au centre (N = taille de l'échantillon du centre) (N = 1184) le moins (n)* médian le plus Questions 1. Sexe a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 2. Mois et année de naissance a 0,0 0,0 (13) 0,0 0,0 3. Date de la première injection d'insuline 1,5 0,0 (7) 1,2 6,0 4. Ethnicité du père 0,5 0,0 (10) 0,0 5,0 5. Ethnicité de la mère 0,3 0,0 (13) 0,0 2,0 6. Suivi pendant toute l année calendrier 6,4 0,0 (4) 1,7 96,5 7. Date de la dernière consultation 0,1 0,0 (14) 0,0 1,0 8. Famille nucléaire 0,6 0,0 (11) 0,0 5,0 9. Problèmes de linguistique 0,2 0,0 (13) 0,0 5,0 10. Avec enfants et/ou parents b (N = 112) 3,6 0,0 (10) 0,0 14,3 11. Puberté / pré-puberté 7,6 0,0 (4) 4,5 61,9 12. Schéma insulinique 0,4 0,0 (12) 0,0 3,1 13. Autres médicaments c 82,2 1,8 88,4 100,0 14. Dose d'insuline (UI/jour) 2,6 0,0 (9) 0,0 30,0 15. Taille 1,8 0,0 (8) 0,0 17,2 16. Poids 0,4 0,0 (12) 0,0 4,7 17. Tension artérielle systolique 27,3 0,0 (1) 10,6 100,0 18. Tension artérielle diastolique 27,3 0,0 (1) 10,6 100,0 19. HbA1c 0,6 0,0 (11) 0,0 2,0 20. Nombre de dosages de l'hba1c 0,2 0,0 (13) 0,0 1,0 21. Nombre de contrôles glycémiques 0,5 0,0 (10) 0,0 3,1 22. Nombre d admissions pour ACD (grave) d 0,3 0,0 (12) 0,0 3,1 23. Nombre d épisodes d'hypoglycémie e 0,4 0,0 (11) 0,0 3,1 24. Nombre de consultations en ,3 0,0 (12) 0,0 1,0 25. Dépistage de la coeliaquie? 0,6 0,0 (9) 0,0 5,0 26. Résultat du dépistage f (N = 1025) 0,6 0,0 (12) 0,0 3,4 27. Traitement de la coeliaquie? 1,0 0,0 (9) 0,0 5,0 28. Dépistage de l auto-imm. thyroïdienne? 0,5 0,0 (10) 0,0 5,0 29. Résultat du dépistage f (N = 1036) 0,2 0,0 (14) 0,0 2,3 30. Traitement d'une affection thyroïdienne? 0,7 0,0 (10) 0,0 3,1 31. Traitement anti-épileptique? 1,1 0,0 (9) 0,0 5,9 32. Dépistage de la rétinopathie? 1,0 0,0 (9) 0,0 4,9 33. Résultat du dépistage f (N = 559) 2,5 0,0 (10) 0,0 15,7 34. Dépistage de la néphropathie? 0,9 0,0 (8) 0,0 3,9 35. Résultat du dépistage f (N = 827) 0,8 0,0 (14) 0,0 9,0 36. Dosage des lipides sériques? 0,8 0,0 (8) 0,0 3,1 37. Dépistage de la neuropathie? 0,7 0,0 (9) 0,0 3,1 * Le nombre entre parenthèses indique le nombre de centres sans données manquantes pour la question concernée. Si n 8 et s'il y a 15 centres participants, la proportion du centre médian est par définition 0. a Il était obligatoire de répondre à ces questions. b Dénominateur est le nombre de patients pour qui la question 9 a été répondu affirmativement. c Il s agissait d une question facultative. d Nombre d admissions pour une acidocétose diabétique (ACD) (grave) au cours des 12 mois précédant la dernière consultation en e Défini comme un état de semi-inconscience à inconscience complète, nécessitant l aide d un tiers, un coma avec ou sans convulsions ou la nécessité d'administrer un traitement parentéral (glucagon IM ou glucose IV) au cours des 3 mois précédant la dernière consultation en f Selon que le dépistage a été réalisé. Le dénominateur comprend uniquement les patients ayant subi le dépistage. 13

14 Le tableau 2 montre la proportion de données manquantes pour chacune des 37 questions du jeu de données (pour plus de détails, voir annexe A). Ce tableau mentionne 4 proportions : la proportion globale de données manquantes, sur la base de l'échantillon total comme dénominateur (N = 1184), suivie de la proportion dans le centre ayant le moins de données manquantes, la proportion dans le centre médian et, enfin, la proportion dans le centre ayant le plus de données manquantes pour la question concernée. Les 3 dernières proportions utilisent la taille de l'échantillon du centre concerné comme dénominateur. La taille de l'échantillon du centre n'est pas indiquée de manière explicite afin de préserver l'anonymat des données. Dans l'ensemble, la proportion de données manquantes était faible pour la plupart des questions (< 5 %). Les valeurs de tension artérielle manquaient encore toujours pour bon nombre de patients, mais l évolution par rapport à 2008 (39%) et 2010 (35%) est positive à cet égard Indicateurs de processus Les indicateurs de processus suivants ont été étudiés : au moins 1 détermination de l'hba1c ; au moins 3 déterminations de l HbA1c ; détermination de l'imc (c.-à-d. communication de la taille et du poids) ; détermination de la tension artérielle (systolique et diastolique) ; détermination des lipides sériques ; dépistage de la rétinopathie ; dépistage de la néphropathie (microalbuminurie) ; dépistage de la neuropathie ; dépistage de la coeliaquie ; dépistage de l auto-immunité thyroïdienne ; 3 consultations ou plus en 2011 (sur la base de la convention dans laquelle un intervalle maximal de 4 mois entre les consultations est stipulé). Comme mentionné au chapitre sur les données manquantes, ces indicateurs de processus sont peu précis, en ce sens qu'un patient peut avoir bénéficié d'un processus de soins sans que cela ait été mentionné dans le dossier médical ou rapporté (scénario 1 ou 2). Il est également possible qu'un processus de soins n'ait pas été exécuté parce qu'il n'existait aucune indication pour ce faire ou parce que les directives n'en recommandaient pas explicitement l'exécution (scénario 3). Par conséquent, un score faible pour un indicateur de processus n'est pas nécessairement corrélé avec une faible qualité des soins. Le tableau 3 montre la proportion de patients ayant bénéficié des processus de soins précités. À l'instar du tableau 2, ce tableau montre les proportions globales et propres à chaque centre. En ce qui concerne la détermination de la tension artérielle ainsi que le dépistage de la rétinopathie et de la néphropathie, les proportions ont été calculées pour différentes sous-populations, selon les recommandations précitées. Les conclusions suivantes peuvent être formulées sur la base du tableau 3 : En 2011, presque tous les patients ont subi au moins 1 détermination de l'hba1c et la plupart a même subi 3 déterminations ou plus. Les directives de l'ispad recommandent 4 à 6 déterminations par an pour les «jeunes enfants» et 3 à 4 déterminations par an pour les «enfants plus âgés» (11). La tension artérielle a été mesurée chez 73% de tous les patients et chez 78% du groupe cible. Toutefois, comme indiqué précédemment, il est possible que la tension artérielle ait été déterminée chez davantage de patients mais n'ait pas été rapportée. Les lipides sériques ont souvent été déterminés, même chez les enfants ayant moins de 12 ans. Le dépistage de la rétinopathie a eu lieu chez 61% du groupe cible. Certains centres pratiquaient le dépistage chez tous leurs patients. 14

15 Le dépistage de la néphropathie a été effectué chez 76% du groupe cible. Le dépistage de la neuropathie est plutôt rarement effectué. Plus de 85% des patients ont subi un dépistage des comorbidités en La grande majorité s'est rendue au moins 3 fois à une consultation en Tableau 3 : indicateurs de processus. Tant les résultats globaux que les résultats du centre le plus faible, du centre médian et du centre le plus fort sont présentés. Score global, % Score propre au centre, % (N = taille de l'échantillon du centre) Indicateurs de processus (N = 1184) plus faible médian plus fort (n)* Au moins 1 détermination de l'hba1c 99,4 98,0 100,0 100,0 (11) Au moins 3 déterminations de l HbA1c 85,3 44,7 87,9 100,0 (1) Détermination de l'imc 98,2 82,8 100,0 100,0 (8) Détermination de la tension artérielle tous les patients 72,7 0,0 89,4 100,0 (1) 12 ans (réf. 9), N = ,2 0,0 92,6 100,0 (3) Détermination des lipides sériques tous les patients, N = ,7 35,9 87,9 100,0 (1) 12 ans (réf. 9), N = ,3 43,1 88,6 100,0 (1) Dépistage de la rétinopathie tous les patients, N = ,7 17,7 44,7 100,0 (1) 11/2 ou 9/5 ans a (réf. 9), N = ,5 23,1 55,7 100,0 (1) Dépistage de la néphropathie (microalbuminurie) tous les patients, N = ,5 16,1 68,0 100,0 (1) 11/2 ou 9/5 ans a (réf. 9), N = ,8 0,0 80,3 100,0 (1) Dépistage de la neuropathie, N = ,1 0,0 1,0 96,3 Dépistage de la coeliaquie, N = ,1 49,5 89,7 98,3 Dépistage de l auto-imm. thyroïd., N= ,9 48,5 90,9 100,0 (1) 3 consultations en 2011 b 98,6 95,5 100,0 100,0 (8) * Le nombre entre parenthèses indique le nombre de centres ayant obtenu un score de 100% pour l'indicateur concerné. a Les recommandations en réf. 9 prescrivent un dépistage pour les patients ayants plus de 11 ans et une durée du diabète de plus de 2 ans, OU ayants plus de 9 ans et une durée de plus de 5 ans. b N = 940, seuls les patients qui ont été suivis pendant toute l année calendrier. Dans l'ensemble, tous les patients n'ont pas reçu les processus de soins recommandés en 2011 ; la différence est la plus marquée en ce qui concerne le dépistage de la rétinopathie et de la neuropathie. À cet effet, il est essentiel de souligner que les recommandations relatives au dépistage annuel des complications cardiovasculaires et des facteurs de risque sont fondées sur un consensus parmi les experts et sur des expériences cliniques (9, 12). Ces recommandations ne sont donc pas étayées par des données provenant d'études contrôlées randomisées, d'études de cohorte prospectives ou d'études de cas-témoins. De plus, le dépistage annuel de la rétinopathie chez les enfants et les adolescents ne serait pas rentable (13). L'efficacité du dépistage de la rétinopathie dépend également de la méthode utilisée : l'angiographie fluorescéinique est plus sensible que la photographie du fond de l'œil en ce qui concerna la détection d'anomalies précoces (14). Nous ne disposons toutefois d'aucune information sur la méthode utilisée. En ce qui concerne le dépistage de la neuropathie, les directives internationales admettent que ces recherches se déroulent essentiellement dans le cadre de la recherche scientifique, plutôt que de manière routinière dans la pratique clinique (9). Tout bien considéré, il n'est donc pas toujours évident de déterminer si des scores faibles sur les indicateurs de processus sont réellement corrélés à des mauvais résultats dans le futur. 15

16 Indicateurs de résultats Les indicateurs de résultats suivants ont été étudies : atteinte de la valeur cible de l'hba1c : o < 7,0% : la valeur cible chez les adultes, selon l'ada (15), o < 7,5% : la valeur cible chez les enfants et les adolescents, selon l'ispad (11), o les valeurs cibles spécifiques à l'âge, selon l'ada (15) : < 6 ans : < 8,5% (mais > 7,5% si l'hypoglycémie est trop fréquente) 6-12 ans : < 8,0% ans : < 7,5% o < 9,0% : considéré comme une maîtrise moyenne de la glycémie, tandis que 9,0% est considéré comme une mauvaise maîtrise de la glycémie ; absence d épisodes d'hypoglycémie (définies comme un état de semi-inconscience à inconscience complète, nécessitant l aide d un tiers, un coma avec ou sans convulsions ou la nécessité d'un traitement parentéral [glucagon IM ou glucose IV]) au cours des 3 mois précédant la dernière consultation en 2011 ; absence d'hospitalisations pour une acidocétose diabétique (grave) au cours des 12 mois précédant la dernière consultation en 2011 ; poids normal (IMC sous les valeurs limites du surpoids propres à l'âge et au sexe, telles qu'elles sont définies par l'iotf, voir réf. 6) ; tension artérielle systolique/diastolique normale (< 90 e percentile [pour l'âge, le sexe et la taille] et < 120/80 mmhg). Les indicateurs de résultats pour le poids et la tension artérielle ont été analysés pour tous les patients. Les autres indicateurs de résultats ont été analysés uniquement pour les patients diagnostiqués avant 2011 (c.-à-d. dont le diabète dure depuis plus de 1 an). Le tableau 4 donne un aperçu des scores en ce qui concerne les indicateurs de résultats. Les scores présentés sont les scores bruts, ce qui signifie qu'ils n'ont pas été corrigés afin de refléter les différences éventuelles de case-mix entre les centres. Néanmoins, ils donnent une image réaliste des résultats actuels parmi la population diabétique pédiatrique en Belgique. Tableau 4 : indicateurs de résultats. Tant les résultats globaux que les résultats du centre le plus faible, du centre médian et du centre le plus fort sont présentés. Score propre au centre, % (N = Score global, % (N = 1184) taille de l'échantillon du centre) plus plus fort médian faible (n)* Indicateurs de résultats Atteinte des valeurs cibles de l'hba1c, N = 1049 < 7,0% (adultes, ADA) 19,9 3,8 22,7 33,7 < 7,5% (ISPAD) 37,2 13,5 38,6 59,0 valeur cible propre à l'âge (ADA) 49,7 28,9 50,0 69,9 < 9,0% 84,5 78,2 86,0 92,1 Absence d'hypoglycémie, N = ,5 66,7 95,1 100,0 (1) Absence d'hospitalisations pour ACD, N = ,2 91,7 97,7 100,0 (5) Poids normal, N = ,0 63,4 74,5 90,0 Tension artérielle systolique normale a, N = ,1 45,7 68,0 89,5 Tension artérielle diastolique normale a, N = ,5 67,9 85,3 96,5 * Le nombre entre parenthèses indique le nombre de centres ayant obtenu un score de 100% pour l'indicateur concerné. a Sur la base d'une analyse de 14 centres. Un centre n'a rapporté aucune valeur de la tension artérielle. 16

17 3.2. Evolution des scores des indicateurs entre 2008 et 2011 Le Tableau 5 montre l évolution des scores sur les indicateurs de processus et de résultats au fil des ans. En ce qui concerne les indicateurs de processus, les rapports d IMC et de tension artérielle ont été plus fréquents en 2011 qu en En revanche, le dépistage de la rétinopathie et de la néphropathie a eu lieu moins souvent en 2011 qu en 2008, bien que la baisse dans la population cible ne soit tout juste pas significative (P = 0,056) en ce qui concerne la rétinopathie. Cette baisse a été la conséquence d une diminution significative dans un petit nombre de centres (1 à 2), plutôt que d une légère diminution dans tous les centres (voir tableau de l annexe B). Quant aux indicateurs de résultats, les évolutions ont été très faibles. Seule la tension artérielle systolique a connu une baisse significative du score en 2010 par rapport à 2008, suivie d une normalisation en Depuis 2008, il y a une légère baisse non significative de la proportion de patients qui obtenaient la valeur cible de l HbA1c de 7,5%. Cette légère baisse du score a cependant été déterminée par 3 centres qui affichaient une baisse significative entre 2010 et 2011 (voir le tableau de l annexe B). Cette observation montre qu il est important d étudier l évolution des scores également au niveau du centre et non pas seulement dans tout l échantillon. Pour un centre individuel, cette information peut en effet être utile lors de la recherche d explications éventuelles et contribue à l instauration d initiatives de promotion de la qualité. Dorénavant, les rapports de feed-back individualisés que les centres reçoivent après la collecte de données indiqueront pour chaque indicateur comment le score actuel se comporte par rapport au score au cours des collectes de données antérieures. 17

18 Tableau 5 : évolution des scores des indicateurs entre 2008 et Année Taille de l échantillon (no. de centres) 1184 (15) 1195 (13) 974 (12) Indicateurs de processus Au moins 1 détermination de l HbA1c 99,4 (98,0-100,0) Au moins 3 déterminations de l HbA1c 85,3 (44,7-100,0) Détermination de l IMC Détermination de la tension artérielle tous les patients 12 ans (réf. 9) 98,2 aaa (82,8-100,0) 72,7 aaabbb (0,0-100,0) 78,2 aaa (0,0-100,0) Détermination des lipides sériques tous les patients 84,7 (35,9-100,0) 12 ans (réf. 9) 86,3 (43,1-100,0) Dépistage de la rétinopathie tous les patients 47,7 aa (17,7-100,0) 11/2 ou 9/5 ans (réf. 9) 60,5 (23,1-100,0) Dépistage de la néphropathie (microalbuminurie) tous les patients 11/2 ou 9/5 ans (réf. 9) Dépistage de la neuropathie 70,5 b (16,1-100,0) 75,8 aab (0,0-100,0) 32,1 bbb (0,0-96,3) Dépistage de la coeliaquie 87,1 (49,5-98,3) Dépistage de l auto-immunité thyroïdienne 87,9 (48,5-100,0) 3 consultations en ,6 aaa (95,5-100,0) Indicateurs de résultats Atteinte des valeurs cibles de l HbA1c < 7,0% (adultes, ADA) 19,9 (3,8-33,7) < 7,5% (ISPAD) 37,2 (13,5-59,0) valeurs cibles propres à l âge (ADA) 49,7 (28,9-69,9) < 9,0% 84,5 (78,2-92,1) Absence d hypoglycémie 93,5 (66,7-100,0) Absence d hospitalisations pour une ACD 97,2 (91,7-100,0) Poids normal 74,0 (63,4-90,0) Tension artérielle systolique normale 69,1 b (45,7-89,5) Tension artérielle diastolique normale 85,5 (67,9-96,5) 99,7 a (98,0-100,0) 87,6 (53,6-100,0) 97,0 a (80,0-100,0) 65,4 (0,0-98,0) 74,1 aa (0,0-100,0) 82,0 (7,1-100,0) 86,0 (12,0-100,0) 47,3 aa (21,9-100,0) 61,1 (32,4-100,0) 75,5 (17,5-98,7) 82,0 (14,0-100,0) 22,3 (0,0-96,1) 87,0 (26,3-100,0) 87,6 (58,5-100,0) 98,4 aa (93,4-84,9) 19,7 (8,8-32,7) 37,8 (17,6-55,8) 48,7 (32,8-67,3) 83,6 (74,4-94,2) 95,8 (86,5-100,0) 96,6 (93,1-100,0) 74,6 (64,2-89,5) 63,2 a (34,1-94,7) 85,2 (68,3-97,4) 98,5 (94,1-100,0) - 94,7 (40,7-100,0) 61,4 (0,0-100,0) 65,0 (0,0-100,0) ,5 (11,8-100,0) 66,8 (17,7-100,0) 73,4 (13,4-100,0) 82,7 (18,2-100,0) - 84,7 (25,7-100,0) 87,3 (25,0-100,0) 95,4 (84,9-100,0) 20,0 (3,1-38,7) 40,5 (9,4-59,7) 52,6 (25,0-79,0) 85,4 (76,5-94,3) 93,4 (77,4-100,0) 97,1 (90,6-100,0) 74,7 (60,3-85,9) 70,0 (41,0-97,6) 88,9 (80,5-95,5) Le tableau montre les scores dans l échantillon total, suivi par le score minimal et maximal propre au centre entre parenthèses. a, aa, aaa Valeur P par rapport à 2008 (< 0,05 ou < 0,01 ou < 0,001). b, bb, bbb Valeur P par rapport à 2010 (< 0,05 ou < 0,01 ou < 0,001). 18

19 3.3. Caractéristiques, traitement et résultats des patients de l'échantillon de l'ipqe-ead Caractéristiques démographiques, socioéconomiques et liées au diabète L'échantillon nettoyé contenait 1184 enregistrements uniques provenant de 15 centres. Il comportait considérablement plus de garçons que de filles (rapport garçon/fille : 1/0,862). L'âge médian était de 12,91 ans (intervalle interquartile, IQR : 9,55 à 15,68 ans) et ne présentait aucune différence significative selon le sexe. La figure 2 montre la distribution des âges selon le sexe. Environ la moitié des patients étaient âgés de 10 à 15 ans. Cinquante-cinq patients (4,6%) ont atteint l'âge de 18 ans en patients (n) fille garçon <6 ans 6-9 ans ans ans Figure 2 : distribution des âges dans l'échantillon de l'ipqe-ead, stratifiée selon le sexe. La date du diagnostic (date de la première administration d'insuline) n'a pas été rapportée pour 18 patients (1,5%) ; par conséquent, la durée du diabète n'a pas pu être calculée pour ces patients. La durée médiane du diabète était de 4,50 ans (IQR : 2,22-7,72 ans). Chez 115 patients (9,9%), le diagnostic a été posé en L'âge médian auquel le diabète a été diagnostiqué était de 7,07 ans (IQR : 3,87-10,38 ans) et ne différait pas de manière significative selon le sexe. La figure 3 montre que l'échantillon de l'ipqe-ead ne présentait pas de pic net en ce qui concerne l'âge du diagnostic. Un peu moins que 3 patients sur 4 (71,9%) vivaient dans une famille nucléaire. Une famille nucléaire a été définie comme un ménage au sein duquel un enfant vit avec ses parents biologiques ou adoptifs. Les familles monoparentales et les familles «recomposées» n'ont pas été considérées comme une famille nucléaire. Comme en 2008 et 2010, les enfants issus d'une famille nucléaire étaient significativement plus jeunes, la durée de leur diabète était significativement plus courte et leurs deux parents étaient plus souvent d'origine non caucasienne. La proportion de patients qui ne vivaient pas dans une famille nucléaire a baissé de 5 points de pourcentage (P < 0,05) entre 2008 (77,1%) et Pour 231 patients (19,6 %), les deux parents avaient une ethnicité non caucasienne. Les autres patients (80,4 %) avaient au moins 1 parent d'ethnicité caucasienne. Comme en 2008 et 2010, les enfants dont les deux parents n étaient pas d ethnicité caucasienne étaient significativement plus jeunes, ils avaient une durée du diabète significativement plus courte et ils vivaient plus souvent dans une famille nucléaire, et ceci par rapport aux enfants dont au moins un des parents était d ethnicité caucasienne. 19

20 patients (n) âge lors du diagnostic (ans) Figure 3 : distribution de l'âge au moment du diagnostic du diabète de type 1. Chez 112 patients (9,5%), les problèmes linguistiques empêchaient la communication entre le patient/les parents et l équipe de diabète. Dans trois quarts des cas (76,9%), il n y avait de problèmes de communication qu avec le patient ; dans les autres cas, les problèmes de communication étaient présents tant avec le patient qu'avec les parents. Les patients présentant des problèmes de communication avaient plus souvent 2 parents d ethnicité non caucasien, étaient significativement plus jeunes et avaient une durée du diabète significativement plus courte Développement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 La taille et le poids ont été comparés avec les courbes de croissance flamandes afin de vérifier si le développement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 se déroulait normalement. Les valeurs de la taille ou du poids manquaient chez 21 patients (1,8%) et les valeurs z n'ont pas pu être calculées chez 9 patients supplémentaires. Par conséquent, les données anthropométriques de 1154 patients (97,5%) étaient entièrement connues. Tableau 6 : valeurs z médianes (IQR) pour la taille, le poids et l'imc de l'échantillon total et stratifiées selon l ethnicité des parents. Ethnicité des parents* Tous les patients Caucasienne Non caucasienne P (N = 1154) (N = 921) (N = 227) Valeur z pour la 0,02 0,09-0,20 0,001 taille (-0,69 à 0,67) (-0,67 à 0,76) (-0,88 à 0,48) Valeur z pour le 0,39 0,34 0,66 < 0,001 poids (-0,22 à 1,08) (-0,27 à 1,02) (-0,09 à 1,29) Valeur z pour 0,48 0,40 0,88 < 0,001 l'imc (-0,23 à 1,16) (-0,31 à 1,03) (0,17 à 1,48) * N < 1154 car seuls les patients dont la valeur z pour l'imc et l ethnicité des parents étaient connues ont été analysés. Valeur P des parents caucasiens par rapport aux parents non caucasiens. Le tableau 6 montre que, par rapport à la population de référence flamande, l'échantillon de patients atteints de diabète de type 1 était un peu plus grand mais surtout beaucoup plus lourd. Par conséquent, les valeurs de l'imc propres à l'âge et au sexe étaient systématiquement supérieures à celles de la population de référence. En outre, il s'avère que les patients dont les parents ne sont pas d ethnicité caucasienne étaient significativement plus petits et plus lourds pour leur âge et avaient donc une valeur z significativement plus élevée pour l'imc. À cet égard, il convient de souligner qu'en 20

21 principe, les courbes de croissance flamandes ne conviennent pas pour suivre le développement d'enfants d'origine non flamande. Ces données sont très comparables sur tous les points à celles des échantillons de 2008 et Schéma insulinique et contrôle métabolique Le tableau 7 montre quelques caractéristiques des patients pour chaque schéma insulinique. Le schéma basal-bolus était encore toujours le schéma le plus fréquemment utilisé, suivi du schéma freemix et des pompes à insuline. Depuis 2008, il n y a pas de différences significatives dans la répartition des schémas insuliniques. La proportion d utilisateurs de pompe était comparable à celle de l étude Hvidøre en 2005 (15%, réf. 1), mais se situait bien en dessous des centres allemands/autrichiens en 2007 (26%, réf. 16) et des centres norvégiens en 2005 (37%, réf. 17). HbA1c, % Tableau 7 : schémas insuliniques et caractéristiques correspondantes des patients avec une durée du diabète 1 an. Schéma N Age, ans Durée du Autocontrôles Dose (%) diabète, ans c d insuline d Basalbolus 594 (56,7) 14,3 (11,5-16,2) 5,2 (2,9-8,4) 4 (4-5) 0,99 (0,82-1,19) 7,8 (7,2-8,6) Freemix a 313 (29,9) 12,4*** (9,1-15,3) 4,4* (2,5-7,6) 4 (4-5) 0,90** (0,73-1,11) 7,5*** (6,9-8,2) Pompe 125 (11,9) 11,7*** (8,6-14,7) 6,0 (3,4-8,4) 6*** (4-6) 0,77*** (0,64-0,94) 8,0 (7,4-8,6) Autre b 15 (1,4) 12,8 (9,7-14,8) 5,3 (3,2-7,5) 4 (3-4) 0,94 (0,83-1,04) 8,0 (7,3-8,6) Total 1047 (100,0) 13,4 (10,1-15,9) 5,0 (2,8-8,2) 4 (4-5) 0,93 (0,77-1,15) 7,7 (7,1-8,5) La fréquence (%) ou médiane (IQR) est affichée. Tests de la somme des rangs de Wilcoxon par paires, suivi par une correction de Holm. * P < 0.05, ** P < 0.01, *** P < vs. basal-bolus. P < 0.05, P < 0.01, P < vs. freemix. a Schéma consistant en l administration de mélanges d insuline individualisés 2 fois par jour avec ou sans une troisième administration d insuline à action (ultra)rapide. b Autres schémas d insuline, notamment les mélanges d insuline standard (N = 9). c Nombre moyen d autocontrôles glycémiques par jour. d Exprimée en unités internationales (UI)/kg/jour. Le schéma basal-bolus a été appliqué chez des patients plus anciens tandis que les pompes à insuline ont été utilisées chez des patients plus jeunes ayant cependant une longue durée du diabète. Les utilisateurs de pompe effectuaient plus d autocontrôles glycémiques que les autres patients et utilisaient la dose d insuline la plus faible. Ces constats ne diffèrent pas de ceux des collectes de données antérieures. La valeur médiane de l HbA1c différait significativement en fonction du schéma insulinique (tableau 7). Après correction des différences d'âge et de durée de diabète, il apparut que l HbA1c des patients traités avec une pompe à insuline était supérieur à celui des patients traités selon l'un des trois autres schémas (tableau 8). Le tableau 8 affiche également les résultats pendant les précédentes collectes de données. Il ressort que l association entre le schéma insulinique et l HbA1c n est pas stable : en 2008 (tendance) et en 2011, l HbA1c chez les patients traités avec une pompe était significativement plus élevé, mais ce n était pas le cas en Il n existe aucune explication spécifique à ce phénomène. Les mêmes résultats ont été obtenus lorsque les échantillons de 2010 et 2011 étaient limités aux patients des 12 centres qui participèrent en 2008 (résultats non affichés). La valeur médiane de l HbA1c, indépendamment du schéma insulinique, n affichait aucune différence significative avec celle de 2008 ou Comparativement à l étude Hvidøre, l HbA1c en 2011 dans l IPQE-EAD était surtout plus bas chez les -11 ans (7,6% contre 8,0%, réf. 18) ; la différence chez les +11 ans était moins prononcée (8,1% contre 8,2%, réf. 19). 21

22 Tableau 8 : association entre l HbA1c et le schéma insulinique pour les 3 collectes de données. Seuls les patients ayant une durée du diabète 1 an sont pris en considération. Année 2011 (N = 1045) 2010 (N = 1073) 2008 (N = 823) Basal-bolus 7,86 ± 0,08 7,90 ± 0,09 7,83 ± 0,09 Freemix 7,94 ± 0,12 7,93 ± 0,12 7,75 ± 0,14 Pompe 8,18 ± 0,14* 7,99 ± 0,15 8,18 ± 0,17 Autre 8,37 ± 0,32 8,78 ± 0,42 8,25 ± 0,26 Moyenne ± ET, corrigée pour l âge et la durée du diabète. * P = 0,041 vs. basal-bolus (correction Dunnett pour plusieurs comparaisons). P = 0,068 vs. basal-bolus (correction Dunnett pour plusieurs comparaisons) Autocontrôle glycémique et contrôle métabolique Le rapport de la collecte de données de 2010 mentionne en détail que le nombre d autocontrôles glycémiques par jour est fortement corrélé au contrôle métabolique. La corrélation n est pas linéaire : seuls les patients qui effectuaient moins de 4 autocontrôles avaient un HbA1c significativement plus élevé, à partir de 4 autocontrôles, l HbA1c restait stable. La figure 4 montre à nouveau l HbA1c en fonction du schéma insulinique, mais chaque fois subdivisé selon le nombre d autocontrôles par jour (plus ou moins de 4 autocontrôles par jour). Il ressort que l HbA1c significativement plus élevé chez les patients traités avec une pompe restait limité aux patients qui faisaient moins de 4 autocontrôles. Au total, il s agissait de 14 patients qui faisaient moins de 4 autocontrôles par jour, soit 11% des patients traités avec une pompe à insuline. HbA1c (%) ** Autocontrôles < 4 4 basal-bolus freemix pompe autre 7 *** *** basal-bolus freemix pompe autre Figure 4 : HbA1c en fonction du schéma insulinique et ensuite stratifié d après le groupe qui pratiquait moins de 4 autocontrôles glycémiques par jour (symboles fermés) et le groupe qui en pratiquait 4 ou plus (symboles ouverts). Seuls les patients ayant une durée du diabète 1 an ont été pris en considération (N = 1028). Moyenne ± CI 95%, corrigé pour l âge et la durée du diabète ; ** P < 0,01 et *** P < 0,001 corrigés pour plusieurs comparaisons (Tukey) Autres déterminants du contrôle métabolique Outre l âge, la durée du diabète, le schéma insulinique et le nombre d autocontrôles, deux autres facteurs déterminaient également de manière importante le contrôle métabolique : Structure familiale: les enfants qui ne vivaient pas dans une famille nucléaire avaient un HbA1c significativement plus élevé que les enfants qui vivaient dans une famille nucléaire (8,1 22

23 ± 0,1% vs. 7,7 ± 0,1%, P < 0,001, corrigé pour les différences d âge, de durée du diabète et d ethnicité). Puberté: les patients en période de puberté avaient un HbA1c significativement plus élevé que les patients prépubères (8,1 ± 0,1% vs. 7,7 ± 0,1%, P < 0,001). Lorsque seuls les patients qui faisaient 4 autocontrôles ou plus par jour ont été pris en considération, il n y avait plus d association significative avec le statut pubertaire. La proportion de patients qui faisaient moins de 4 autocontrôles était significativement plus élevée auprès des patients pubères que des patients prépubères (24% vs. 5%, P < 0,001) Évolution du contrôle métabolique entre 2008 et 2011 Bien que la valeur médiane de l HbA1c n ait pas été significativement différente pendant les collectes de données successives, il y avait cependant une augmentation significative de l HbA1c moyen entre 2008 et 2011 : de 7,86% à 7,94% (P < 0,001). La figure 5 montre le classement de l HbA1c moyen par centre en 2008 (en noir) et la valeur en 2011 (en rouge). L HbA1c moyen a augmenté dans la plupart des centres et, dans certains centres, cette augmentation était significative. L ordre était relativement stable : les centres qui ont eu de bons résultats en 2008 en ont eu des bons en 2011 également. Les centres présentant de fortes hausses ou baisses et modifiant ainsi leur position dans le classement se situaient tous dans le milieu du classement. Comme pour les collectes de données antérieures, il n y avait pas de différence systématique entre les centres avec un HbA1c moyen faible et les centres avec un HbA1c moyen élevé en termes de taille de centre, de nombre de consultations, d âge moyen et de durée du diabète, de sexe, de puberté, d ethnicité des parents, de problèmes linguistiques et du nombre moyen des autocontrôles glycémiques par jour. Les différences entre les centres doivent donc être cherchées ailleurs, au niveau des aspects des soins du diabète que l IPQE-EAD n a pas mesurés jusqu à présent. 8.5 * * * HbA1c (%) * 7.0 centres Figure 5 : classement des 12 centres participants en 2008 d après leur valeur de l HbA1c moyenne (en noir) et les résultats en 2011 (en rouge). Les valeurs de l HbA1c ont été corrigées en termes d âge et de durée du diabète. * P < 0,05 vs Complications aiguës du diabète Les complications aiguës du diabète ont été étudiées chez les patients dont la durée du diabète était 1 an (N = 1051). Dans ce groupe, ces données n'étaient pas disponibles pour 4 patients (0,4%). 23