Le CLUD au CH Bélair Patricia Schneider, Direction des soins Marie-Odile Jacquemet, Présidente du CLUD

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1 Le CLUD au CH Bélair Patricia Schneider, Direction des soins Marie-Odile Jacquemet, Présidente du CLUD Le CH Bélair Etablissement psychiatrique du département des Ardennes, situé au bord de ville et qui s étend sur un parc boisé de 30 hectares. Il compte en intra hospitalier 115 lits d admission, 20 lits pour malades à sociabilité réduite, 30 lits pour des patients nécessitant des séjours prolongés, 40 lits pour des patients dits chroniques hospitalisés au long cours, 20 lits de cure d alcoologie et sevrage compliqués, 4 lits d hospitalisation possible pour les enfants de moins de 16 ans et une MAS accueillant 60 résidents. Le CH dispose également sur le site intra : d une pharmacie, d un cabinet dentaire, d un centre social (cafétéria, salon de coiffure), d un espace esthétique-massagebalnéothérapie, d un gymnase, d un atelier d ergothérapie. L extra hospitalier s articule autour de 4 secteurs pour la psychiatrie adulte et 2 intersecteurs de pédopsychiatrie. Le maillage départemental s effectue à partir des différents CMP répartis sur le département et des CATTP (Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel) et HDJ (Hôpital De Jour). Une unité de 12 lits de SSR (Soins de suite et de réadaptation) alcoologique complète le centre de cure. Par ailleurs il existe 15 lits d appartement thérapeutique et 19 lits de communauté d accueil thérapeutique. Sont organisées également les prises en charge des urgences psychiatriques et l hospitalisation en pédiatrie au CH Manchester Le CH Bélair dispose de plusieurs équipes de liaison : EPICURE pour la prise en charge des patients en situation de précarité, ELAD08 pour la liaison relative à la prise en charge de l adolescence, l Equipe liaison toxicomanie (ELT), et l équipe hospitalière d alcoologie de liaison (EHAL). Les statistiques comptent en moyenne journées d hospitalisation pour 3000 entrées chaque année. Les motifs d hospitalisation sont : bipolarité : 1,75%, démence : 3% retard mental et autisme : 3,5% Troubles de la personnalité : 6%, dépressions et troubles anxieux : 16% ; troubles liés alcool : 16.5%, schizophrénie (sens large) : 30% ; non renseigné : 19%

2 Le CLUD du CH Bélair Le CLUD du CH Bélair a été créé en 2003 comme sous-commission du COMEDIMS. Au fil du temps, il a connu d importantes évolutions structurelles qui lui ont permis une reconnaissance et une identité propre grâce au soutien constant de la direction des soins et de la direction. En 2005, une secrétaire médicale des instances est nommée pour assurer le secrétariat des instances CLIN-CLAN-CLUD-COMEDIMS. Sa nomination marque la reconnaissance par l institution de l ensemble de ces instances. Le CLUD s est enrichi au fil des années par l accroissement régulier du nombre et de la qualité de ses membres, passant successivement d une représentation quasiment médicale à une pluridisciplinarité. Il s est structuré selon le mode des «CLIN». CLUD ch. Bélair Resclud Equipe opérationnelle Interclud Référents CLUD secrétaire Groupes de travail Direction des soins Personnel paramédical Direction 2003 De 2005 à 2010 COMEDIMS CLUD 13 membres dont : 35 membres dont : 8 médecins (généraliste et psychiatre) 8 médecins 2 pharmaciens 1 pharmacien 2 préparatrices en pharmacies 1 préparatrice en pharmacie 1 cadre de santé 5 cadres de santé 1 chirurgien dentiste 19 IDE dont représentante de CSIRMT et Vice Présidente et l aide dentaire Directeur des soins

3 1 adjoint administratif Directeur d établissement Chargé de communication 1 qualiticienne 5 aides soignantes dont l assistante dentaire 1 éducatrice spécialisée Le CLUD se réunit en moyenne deux fois par an en séance plénière. L équipe opérationnelle se réunit tous les trois mois ou plus selon les actions en cours. - A chaque réunion du CLUD, des cas cliniques de patients douloureux sont présentés par les soignants de diverses unités de soins. Ces réunions sont pédagogiques et peuvent contribuer à l enrichissement personnel et professionnel de chacun. - A l occasion d une de ces réunions, un bilan des journées nationales «douleur en santé mentale» est présenté afin que la dynamique nationale soit répercutée dans l établissement. - La présidence est assurée par une pharmacienne depuis la création. La vice-présidence est assurée par une pharmacienne puis depuis 2010 par une infirmière clinicienne qui a obtenu son DU Douleur en Les médecins généralistes sont peu nombreux sur le site. Ils travaillent également en libéral ce qui explique leur absence aux réunions du CLUD, dont ils reçoivent les documents. Les psychiatres délèguent le soin somatique aux médecins généralistes. La dichotomie psyché soma reste forte en psychiatrie. - Le cabinet dentaire fortement impliqué dans la lutte contre la douleur liée aux soins, est très bien représenté même en l absence du chirurgien dentiste (en cabinet libéral à mi temps). - Le CLUD a contacté les représentants des psychologues (nombreux sur l établissement) afin de programmer des actions en commun.

4 Les missions du CLUD se sont affirmées progressivement et sont conformes - aux recommandations du collège national des médecins de la douleur en à la circulaire DGS S02- DH DAS n du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico sociales - ordonnance du 2 mai 2005 (CME et sous commission «sécurité et qualité des soins» - plan d amélioration de la prise en charge de la douleur C'est-à-dire Dès Promouvoir la lutte contre la douleur Auquel s ajoute en Sensibiliser les professionnels au repérage de la douleur, à sa mesure, et à son traitement - Former les professionnels à la prise en charge de la douleur - Elaborer les protocoles nécessaires spécifiques en psychiatrie - Elaborer les outils de mesure spécifiques en psychiatrie - Développer et favoriser la pratique des soins non douloureux et en Participer aux différentes études et recherches en cours sur la douleur en santé mentale sur un plan régional (RESCLUD), national (INTERCLUD) - Aider à la réalisation de mémoires de recherche IFSI, (TEFE) à propos de la douleur en psychiatrie en Promouvoir l expertise infirmière en psychiatrie par la professionnalisation de soignants, en favorisant les DU (SSSM), et DU douleur depuis Maintenir la motivation, l implication et la vigilance des personnels à travers la démarche qualité (IPAQSS - Indicateurs Pour l'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins), l évaluation des pratiques professionnelles et les enquêtes - Faire connaitre les évolutions, les réussites des actions à travers la publication des résultats auprès des équipes

5 - S engager dans une démarche de partage d expérience avec d autres hôpitaux psychiatriques Les particularités du CLUD du CH Bélair Le contexte de la psychiatrie : La perception de la douleur et son expression sont des phénomènes complexes. Nous savons que la douleur est une expérience strictement personnelle et que ses manifestations (cris, pleurs, gestuelles) sont propres à chaque être selon ses croyances, sa culture, son éducation, ses possibilités physiologiques. Les malades souffrant de troubles psychiatriques sont nombreux, et constituent une classe de personnes très inhomogène. Les pathologies psychiatriques peuvent modifier les modes d expression habituels de la douleur, compliquer son dépistage, rendre délicate l évaluation de l efficacité des traitements. Si on y ajoute certaines croyances concernant l absence de douleur en psychiatrie, le manque de formation des soignants, la peur des opiacés, la confusion entre douleur et souffrance, on comprend que la prise en charge de la douleur somatique ait pu y rester longtemps marginale. Les actions menées par le CLUD De 2003 à Première enquête sur la douleur physique auprès des soignants du CH Bélair en Création d une affiche «stop la douleur» dans les UF - Obtention de trois DU douleur pour les soignants (un pharmacien +2 IDE) et d un DU soins somatiques en santé mentale - Mise en place de formations internes en collaboration avec l IDE référente douleur du CHG voisin - Elaboration du projet «MEOPA» auprès de la Fondation de France - Organisation d une journée «douleur» au CH Bélair à l intention des soignants et des étudiants IFSI (animée par médecins (généraliste-toxicologue-alcoologue), pharmaciens, médecin UMPSP et IDE)

6 - Organisation du colloque national «douleur en santé mentale» (qui fait l objet d un numéro de la revue Santé mentale) - Convention avec l UMSP voisine - Participation au comité de pilotage national douleur INTERCLUD - Réalisation d un film pédagogique pour l utilisation du MEOPA - Elaboration de protocoles spécifiques pour la lutte contre la douleur chez l adulte, chez l enfant - Enquête initiée par l institut «UPSA» menée auprès de patients schizophrènes de deux secteurs psychiatriques - Elaboration d un projet sur l amélioration de la fin de vie (Fondation CNP) - Enquête sur les soins douloureux auprès des soignants (lister les actes et soins pensés douloureux et connaître les solutions mises en pratiques) et création d un guide «IDE et soins douloureux» en psychiatrie - Extension de la formation MEOPA à 3 autres IDE volontaires participant au CLUD - Elaboration d un protocole «administration de paracétamol par les IDE de psychologie médicale en cas de patient adulte douloureux» - Nouvelle enquête douleur auprès des patients et des soignants (la même qu en 2003 afin de mesurer l atteinte des objectifs annuels et le résultat des actions menées par le CLUD depuis 2003) - Préparer la mise en place des indicateurs IPAQSS - Coordonner l écriture et la diffusion d un livret douleur en psychiatrie subventionné par la fondation Apicil en association avec le RESCLUD et l INTERCLUD - Présentation du prototype du livret en octobre 2011 à Reims lors de la journée des CLUD - Mise en place de l utilisation du MEOPA pour les soins des résidents de la MAS gérée par le CH Bélair - Intégrer les psychologues aux actions du CLUD. (Les former à la douleur?) - Préparer un colloque national sur «la fin de vie en psychiatrie» pour 2012 Les retombées des actions du CLUD au CH Bélair Pour les patients - Au niveau des soins au cabinet dentaire, l organisation de campagnes de dépistage de caries dentaires dans toutes les UF, les soins sous MEOPA ont considérablement

7 diminué les angoisses des patients et des résidents de la MAS, l agression, les crises d agitation. Les soins préventifs et conservatoires sont réalisés de manière régulière, les bouches sont propres, ne sont plus malodorantes, le regard porté sur le patient est différent depuis que les dents sont soignées. Les soignants ne craignent plus de conduire les patients au cabinet dentaire. Le fait que les patients ouvrent correctement la bouche améliore le dépiste bucco-dentaire. Il n est plus nécessaire d hospitaliser un patient à l hôpital général pour des extractions au bloc opératoire sous anesthésie générale - Les enfants des IME voisins peuvent bénéficier de ces soins sous MEOPA - Les patients bénéficient de matériel adapté, en particulier de supports anti-escarres perfectionnés en nombre suffisant pour les besoins de l établissement. - Les prescriptions d antalgiques ont été multipliées par 10 et la consommation de paracétamol par 2 entre 2003 et 2010 alors que le nombre d entrées est passé de 3487 à Nbre d'entrées Nbre prescriptions antalgiques Nbre prescriptions paracétamol Comparaison du nombre d entrées et du nombre de prescriptions d antalgiques depuis ANNEE UNITE PARACETAMOL 500MG Consommation de paracétamol en unités de 500 mg par année

8 Ce qui veut dire que les soignants ont pris conscience de l existence possible de douleur chez le patient psychiatrique. Ils affirment en 2010 à 90% que la douleur et son traitement sont des priorités dans leur UF. Les échelles d évaluation de la douleur sont connues et utilisées. La fabrication de placébos par la pharmacie est arrêtée parallèlement à une meilleure prise en charge de la douleur. Pour l institution - Le CLUD a toujours été très fortement soutenu par la direction et la direction des soins. C est une instance reconnue de tous les acteurs. La prise en charge de la douleur fait partie de la gestion des risques et des prises en charge spécifiques, (ce qui n était pas évident en 2003, dans le contexte de la psychiatrie). La CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) est représentée au CLUD. - Le CLUD s engage et engage l établissement dans une politique de fédération au niveau régional et national. Des projets vont être présentés en ce sens aux instances CME et direction (formations en commun, partage d expériences ). - Le CLUD et la lutte contre la douleur sont des incontournables du projet de soins et du projet médical d établissement, ce qui n est pas le cas dans les précédents projets médicaux.