CONDITIONS GÉNÉRALES

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1 CONDITIONS GÉNÉRALES ASSURANCE SANTÉ PRÉVI UTIL SANTÉ HOSPI PRÉVI UTIL SANTÉ PRÉVI UTIL SANTÉ ÉTUDIANTS PRÉVI UTIL SANTÉ RETRAITÉS

2 VOS CONDITIONS GÉNÉRALES Votre contrat d assurance santé se compose de documents que vous devez conserver : Le Bulletin d Adhésion Il est établi selon les informations que vous avez déclarées et précise les dispositions propres à votre contrat : - la date d effet, - les personnes assurées au contrat, - les garanties choisies, - les clauses applicables, - la cotisation et le plan de paiement. Les présentes Conditions Générales Ce document contient toutes les informations concernant votre contrat, la description des garanties assorties des exclusions que vous devez connaître et des obligations que vous devez respecter : - les définitions et limites de garanties, - les exclusions, - les droits et obligations de chacun, - les dispositions légales, - la convention d assistance. Votre contrat est régi par le Code des assurances, les présentes Conditions Générales et le Bulletin d Adhésion. N oubliez pas que votre contrat a été établi sur vos déclarations en fonction de votre situation actuelle. Vous devez nous informer de tout ce qui pourrait le modifier pour qu il soit toujours adapté à votre situation. 2

3 SOMMAIRE 1. LES DÉFINITIONS Quelques définitions applicables aux garanties GÉNÉRALITÉS 2.1. Cadre Juridique Objet du contrat Les assurés Étendue territoriale Fonctionnement des garanties L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ HOSPI L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ 4.1. Médecine de proximité Hospitalisation Prévention et bien-être Dentaire Optique L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ ÉTUDIANTS 5.1. Médecine de proximité Hospitalisation Prévention et bien-être Dentaire Optique L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ RETRAITÉS 6.1. Cures thermales Hospitalisation Prévention et bien-être Dentaire Optique Audition Mobilité Coups durs L OPTION ÉQUILIBRE 7.1. Application de frais relatifs à des actes de gestion Modalités d application des frais relatifs à des actes de gestion Évolution des frais relatifs à des actes de gestion Renonciation à l option L OPTION ÉQUILIBRE LE RÉSEAU DE SOINS SANTÉCLAIR LES EXCLUSIONS VIE DE VOTRE CONTRAT Prise d effet et la durée de vos garanties Vos déclarations Vos cotisations Modification de votre contrat Résiliation Dispositions diverses

4 12. LA CONVENTION D ASSISTANCE Domaine d application Conseils et accompagnement en tout temps Lors d un aléa de santé Prestations complémentaires en soutien à la maternité et parentalité Prestations d assistance complémentaires et spécifiques aux aidants Prestations d assistance à l étranger Cadre juridique

5 1. LES DÉFINITIONS ADHÉRENT : La personne qui signe le Bulletin d Adhésion. APPAREILLAGE : Petit et grand appareillage inscrits sur la «liste des produits et prestations» définie par le code de la Sécurité sociale. ASSURÉ : Toute personne couverte par le contrat et désignée sur le Bulletin d Adhésion. ASSUREUR : Se reporter à la définition «nous». AUTOMÉDICATION : Désigne le fait pour un assuré d avoir recours à un ou plusieurs médicaments de prescription médicale facultative, dispensé dans une pharmacie et non prescrit par un médecin. Sont exclus de l automédication, tous les produits de parapharmacie. AUXILIAIRE MÉDICAL : Toutes les professions définies dans le Code de la santé publique comme auxiliaire médical, et notamment les infirmiers et les masseurs kinésithérapeutes. AYANT DROIT : L ayant droit (enfant, conjoint, autre) est une personne qui ne peut pas bénéficier à titre personnel des prestations de la Sécurité sociale. Elle est obligatoirement rattachée à une personne désignée comme ouvrant droit. Les ayants droit de plus de 16 ans sont détenteurs de leur propre carte Vitale. BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BRSS) : Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. CONJOINT : On entend par conjoint : - l époux(se) non divorcé(e) et non séparé(e) judiciairement, - le partenaire lié par un PACS (pacte civil de solidarité) tel que défini à l article du Code Civil, - le concubin. CONTRAT D ACCÈS AUX SOINS (CAS) : Le contrat d accès aux soins (CAS) est un dispositif qui engage les médecins signataire du CAS à limiter leurs dépassements d honoraires. Les médecins du secteur 2, tout comme les anciens chefs de clinique du secteur 1, peuvent adhérer au nouveau contrat d accès aux soins. Certains médecins du secteur 1 peuvent également faire valoir ce droit, sous réserve de certains titres. DÉPASSEMENTS D HONORAIRES : Partie des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale. ENFANTS : Sont considérés comme tels les enfants de moins de 26 ans, à charge fiscalement de l adhérent ou de son conjoint. FORFAIT HOSPITALIER : Il représente la participation financière du patient aux frais d hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie. Ce forfait n est pas pris en charge par les organismes d Assurance Maladie. FRAIS AMBULATOIRES : Frais exposés pour une maladie ou un accident dans le cadre d une hospitalisation en ambulatoire, ne donnant pas lieu à remboursement par le Régime Obligatoire. FRANCHISES MÉDICALES : En vigueur depuis le 1 er janvier 2008, c est une somme d argent qui est déduite par la Sécurité sociale de chacun des remboursements de l assuré (sauf les personnes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la protection universelle maladie (PUM) ou de l Aide Médicale d État (AME), ou les femmes enceintes pendant toute la durée de leur grossesse). Les franchises médicales sont de : - 0,50 par boîte de médicaments délivrés en ville, - 0,50 par acte par un auxiliaire médical en ville, sans pouvoir excéder 2 par jour, - 2 par transport effectué en véhicule sanitaire, hors urgence, sans pouvoir excéder 4 par jour, dans la limite de 50 par assuré par an. Ces franchises ne sont pas prises en charge dans le contrat. HOSPITALISATION : Tout séjour comprenant au minimum une nuitée effectuée sous surveillance médicale dans un hôpital public ou privé, une clinique ou un centre agréé, ainsi que toute hospitalisation à domicile (HAD) ayant donné lieu à une facturation établie par l établissement hospitalier. Est également considérée comme une hospitalisation, l hospitalisation en ambulatoire, c est-à-dire toute hospitalisation de moins de 24 heures sans hébergement de nuit qu elle soit prévue ou imprévue, ayant généré un acte chirurgical réalisé dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d un bloc opératoire, sous une anesthésie adaptée et suivie d une surveillance postopératoire, et pour laquelle un bulletin de situation a été remis à la sortie. MÉDECINE DE PROXIMITÉ : Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors d une hospitalisation ou d un hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. NOUS : SURAVENIR ASSURANCES - Nom et adresse de l assureur : SURAVENIR ASSURANCES - SA au capital entièrement libéré de Entreprise soumise à l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout

6 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 1. LEXIQUE Paris cedex 9) et régie par le Code des assurances. Siège social : 2 rue Vasco de Gama - Saint-Herblain Nantes - Cedex 9. RCS Nantes Code NAF 6512 Z. OUVRANT DROIT : L ouvrant droit est la personne assujettie à titre personnel ou obligatoire à un régime d assurance maladie. PARAPHARMACIE : Ensemble des produits vendus en pharmacie ou non, et qui ne sont pas des médicaments tels que définis par l agence française sanitaire des produits de santé. PARTICIPATION FORFAITAIRE : En vigueur depuis le 1 er janvier 2005, la participation forfaitaire de 1 est laissée à la charge de l assuré, pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés sociaux à l exception : - des enfants de moins de 18 ans, - des femmes enceintes à compter du 6 ème mois de grossesse, - et des bénéficiaires de la Protection Universelle Maladie (PUM) ou de l Aide Médicale de l État (AME). La participation est plafonnée à 4 par jour, par assuré pour un même professionnel de santé, dans la limite de 50 par année civile et par assuré. PROCHE : On entend par proche, toute personne entretenant des relations étroites avec l assuré (famille, voisin, ami). RÉGIME OBLIGATOIRE: Le Régime légal d Assurance Maladie auprès duquel vous êtes affilié : régime général, régime agricole ou régime social des indépendants. TICKET MODÉRATEUR : Partie de la base de remboursement de la Sécurité sociale, laissée à la charge de l assuré social et pouvant être pris en charge par les mutuelles santé ou assurances santé. TIERS PAYANT : Convention permettant à l assuré social de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité sociale et/ou la mutuelle paie directement le pharmacien, le praticien ou l établissement de soins. VOUS : Se reporter à la définition «assuré». 6

7 2. GÉNÉRALITÉS 2.1. CADRE JURIDIQUE Les offres PRÉVI Util Santé Hospi, PRÉVI Util Santé, PRÉVI Util Santé Étudiants, PRÉVI Util Santé Retraités sont soumises à la législation française et notamment au Code des assurances. Les offres PRÉVI Util Santé Hospi, PRÉVI Util Santé, PRÉVI Util Santé Étudiants, PRÉVI Util Santé Retraités s inscrivent dans le cadre législatif et règlementaire des contrats dits «responsables» institués par la loi n du 13 août 2004 et ses différents décrets d application. À ce titre, il ne couvre pas la participation forfaitaire prévue à l article L du Code la Sécurité sociale et répond à l ensemble des conditions de prise en charge mentionnées aux articles L 871-1, R et R du Code de la Sécurité sociale. Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et de la réglementation en vigueur au jour de la souscription. Elles seront revues sans délai en cas de modification des textes. Seule l offre PRÉVI Util Santé Hospi n est pas responsable. Votre contrat est constitué des documents suivants : - les présentes Conditions Générales qui précisent les droits et obligations réciproques des parties, - le Bulletin d Adhésion qui précise l offre, la formule et les personnes assurées au titre du contrat. N oubliez pas que votre contrat a été établi sur vos déclarations en fonction de votre situation actuelle. Vous devez nous informer de tout ce qui pourrait le modifier pour qu il soit toujours adapté à votre situation (changement de caisse d assurance maladie, ajout ou retrait de bénéficiaire, changement de garanties, d adresse) OBJET DU CONTRAT Le contrat a pour objet de garantir le remboursement des dépenses de santé de tout ou partie des frais médicaux, chirurgicaux et/ou d hospitalisation occasionnés par une maladie, un accident ou une maternité survenus pendant la période d adhésion ainsi que les frais de santé non pris en charge par votre Régime Obligatoire de Sécurité sociale, au profit des personnes assurées définies sur le Bulletin d Adhésion, et dans la limite du niveau de garanties souscrit et mentionné sur votre Bulletin d Adhésion LES ASSURÉS Votre contrat santé permet d assurer les personnes physiques, bénéficiant d un Régime Obligatoire de Sécurité sociale, acceptées par SURAVENIR ASSURANCES et désignées sur votre Bulletin d Adhésion. Ces personnes désignées peuvent être, selon le contrat souscrit : - l adhérent, assujetti à un Régime Obligatoire d Assurance Maladie, - son conjoint ou concubin, assujetti à titre d ouvrant droit ou d ayant droit, - les enfants, âgés de moins de 26 ans et les autres ayants droit (adultes à charge) de l adhérent ou de son conjoint ou concubin. Un ayant droit est rattaché à un ouvrant droit, en fonction des indications portées sur la carte d assuré social. L ensemble des ayants droit d un assuré ouvrant droit doivent adhérer au même contrat. L adhérent est la personne qui signe le Bulletin d Adhésion. Il peut ne pas faire partie des personnes assurées. Une même personne ne peut être assurée que par un seul contrat santé. BON À SAVOIR : Les enfants peuvent être rattachés sur chacune des cartes Vitale de leurs parents. Pour cela il suffit d en faire la demande auprès du Régime Obligatoire dont vous dépendez. Dans le cadre d un accord avec un organisme de régime obligatoire, la complémentaire santé mettra automatiquement les liens de télétransmission en place. Vérifiez que l ensemble des assurés bénéficient bien de la télétransmission! 2.4. ÉTENDUE TERRITORIALE Les garanties s appliquent aux seuls frais exposés en France Métropolitaine et pour les bénéficiaires assurés ayant leur domicile dans ces limites. Elles s appliquent également aux soins et traitements ayant dû être exécutés à l étranger en cas d urgence. En tout état de cause, cette prise en charge ne peut intervenir que dans la mesure où la Sécurité sociale a ellemême pris en charge les frais considérés et selon la codification qu elle a appliquée FONCTIONNEMENT DES GARANTIES Les dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d accident, sont couvertes dans les conditions et limites de la formule que vous avez souscrite et indiquée sur votre Bulletin d Adhésion. 7 7

8 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 2. GÉNÉRALITÉS Les remboursements de ce contrat sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme d assurance complémentaire santé, et dans la limite des frais réels engagés. En dehors de l optique, les forfaits s entendent par assuré et par année d adhésion, sauf mentions contraires dans le tableau des garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion. Dans le cas d une souscription en cours d année, les forfaits sont intégralement utilisables jusqu à la prochaine échéance principale du contrat, dans la limite des frais réels engagés. Concernant l optique, conformément aux dispositions relatives aux contrats responsables, la prise en charge des dépenses d optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents selon le niveau de correction de vos verres. Elle est par ailleurs limitée à un équipement (monture et verres) tous les deux ans à compter de la date d achat, à l exception des mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction où un équipement peut alors être remboursé tous les ans. Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la garantie pourra couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Le forfait sera applicable à chacun des équipements considéré individuellement dans la limite des règles du contrat responsable citées ci-dessus. Conformément aux dispositions relatives aux contrats responsables, dans le cas de consultations, visites ou actes médicaux effectués : - en dehors du parcours de soins : La majoration du ticket modérateur et les dépassements d honoraires (en dehors des cas d urgence, d éloignement de la résidence habituelle et d accès direct prévu pour certaines spécialités : gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie et neuropsychiatrie) resteront à votre charge. - auprès de praticiens n adhérant pas au Contrat d Accès aux Soins (CAS) : La prise en charge des dépassements d honoraires sera plafonnée à 100 % du tarif de la Sécurité sociale selon la formule choisie. 8

9 3. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ HOSPI Peuvent bénéficier de l offre PRÉVI Util Santé Hospi toutes personnes (ouvrant-droit ou ayant droit) âgées de moins de 86 ans à la date de prise d effet des garanties. L offre PRÉVI Util Santé Hospi n est pas responsable, elle ne s inscrit pas dans le cadre législatif et règlementaire des contrats dits «responsables» institué par la loi n du 13 août 2004 et ses différents décrets d application. Les agents et retraités des Collectivités Territoriales ne peuvent pas souscrire à cette offre dans le cadre du «Label Collectivité Territoriale» (décret n du 8 novembre 2001). Votre contrat PRÉVI Util Santé Hospi vous garantit, dans les conditions et limites de la formule exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les frais de séjour, - le transport, - les soins et honoraires, - le forfait hospitalier. Sont également pris en charge, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, en euro et par jour : - la chambre particulière, - le lit accompagnant pour un proche. Pour les séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique : - nous ne prenons pas en charge la chambre particulière, - le lit accompagnant est limité à 30 jours / an consécutifs ou non, - seuls le ticket modérateur et le forfait hospitalier sont couverts. Les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, en établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées, ou de long séjour, sont exclus. 9 9

10 4. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ Peuvent bénéficier de l offre PRÉVI Util Santé toutes personnes (ouvrant-droit ou ayant-droit) âgées de moins de 61 ans à la date de prise d effet des garanties. Les agents et retraités des Collectivités Territoriales peuvent souscrire les formules de l offre PRÉVI Util Santé, sans condition de limite d âge, dans le cadre du «Label Collectivité Territoriale» (décret n du 8 novembre 2001) MÉDECINE DE PROXIMITÉ Votre contrat PRÉVI Util Santé vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les consultations et soins de médecins généralistes ou spécialistes, - les frais de radiologie, d échographie, - les frais d analyses médicales et d auxiliaires médicaux, - la pharmacie (médicaments remboursés par la Sécurité sociale), - les prothèses non dentaires, - l appareillage. Peut être pris en charge, selon la formule souscrite et dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, un forfait destiné : - à l automédication, sur présentation d une facture nominative. L automédication désigne le fait pour un assuré d avoir recours à un ou plusieurs médicaments de prescription médicale facultative, dispensé dans une pharmacie et non prescrit par un médecin. Sont exclus de l automédication, tous les produits de parapharmacie. - aux prothèses non dentaires et appareillage HOSPITALISATION Votre contrat PRÉVI Util Santé vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les frais de séjour, - le transport, - les soins et honoraires. - le forfait hospitalier. Peuvent être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, en euro et par jour : - la chambre particulière, - le lit accompagnant pour un proche, - les frais annexes liés à l hospitalisation : télévision, téléphone fixe de l hôpital, WIFI de l hôpital, - les frais ambulatoires. Pour les séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique : - nous ne prenons pas en charge la chambre particulière, - le lit accompagnant et les frais annexes sont limités à 30 jours / an consécutifs ou non, - seuls le ticket modérateur et le forfait hospitalier sont couverts. Les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, en établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées, ou de long séjour, sont exclus PRÉVENTION ET BIEN-ÊTRE Actes de prévention Ce contrat couvre tous les actes de prévention dans les conditions prévues par l arrêté publié le 18 juin 2006 et de l article L du Code de la Sécurité sociale. Votre contrat PRÉVI Util Santé peut vous garantir, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel, par assuré pour les frais relatifs : - au patch anti-tabac et au sevrage tabagique, - aux vaccins, y compris les vaccins anti-grippe et vaccins non remboursés, - aux moyens contraceptifs, sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé en une ou plusieurs fois, dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion Médecines naturelles Votre contrat PRÉVI Util Santé vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel permettant de faire face aux actes non remboursés par votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie : 10

11 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 4. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ - d ostéopathe, titulaire du titre d ostéopathie, - d acupuncteur, inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins, - d ergothérapeute, titulaire du diplôme d état d ergothérapeute, - de psychologue, inscrit au répertoire ADELI, - de pédicure-podologue, titulaire du diplôme d état de pédicure-podologue, - de sophrologue, titulaire d un certificat professionnel de Sophrologue reconnu par l État, - d homéopathe, titulaire du diplôme universitaire d homéopathie, - de psychomotricien, titulaire du diplôme d état de psychomotricien - de diététicien, titulaire d un BTS Diététique ou d un DUT génie biologie option diététique, - de chiropracteur, titulaire d un diplôme obtenu dans l une des écoles accréditées par le Chiropractic Council of Education, - d étiopathe, titulaire d un titre d école reconnue par l Institut Français d Étiopathie, sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion, par séance et par an Cure thermale Peuvent être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, les frais de cure thermale dès lors qu ils sont acceptés et remboursés par la Sécurité sociale. Un forfait annuel et par assuré pourra être versé en complément, selon la formule souscrite et dans la limite des frais réellement engagés Forfait naissance et adoption Dans le cas d une naissance ou d une adoption, selon la formule souscrite et dans la limite du montant exprimé au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel pourra être versé par enfant nouveau-né ou adopté, si la déclaration a été effectuée dans les 3 mois suivants l événement. Il ne pourra être versé qu un seul forfait par enfant Forfait visite médicale pour le sport Votre contrat PRÉVI Util Santé peut vous garantir, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel, par assuré pour le remboursement de la visite médicale nécessaire à la délivrance d un certificat pour le sport, dès lors que la consultation ne donne pas lieu à un remboursement de l Assurance Maladie (article L du Code de la Sécurité sociale) DENTAIRE Votre contrat PRÉVI Util Santé vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - les soins dentaires, - les prothèses dentaires remboursées ou non par la Sécurité sociale, - les Inlay / Onlay, - l appareil dentaire, - l orthodontie remboursées ou non par la Sécurité sociale, - l implantologie, - les bridges, - la parodontologie. Selon la formule souscrite, un forfait annuel peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés. Ce forfait évolue selon les années de cotisation OPTIQUE Un forfait par assuré permet de prendre en charge, selon la formule souscrite, et dans la limite du montant exprimé au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - la monture, - les verres selon la correction visuelle, - le traitement des corrections visuelles, y compris l implant oculaire. Votre contrat prend également en charge les lentilles remboursées par la Sécurité sociale. Selon la formule souscrite mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale, et prendre en charge les lentilles non remboursées

12 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 4. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ Conformément aux dispositions relatives aux contrats responsables : La prise en charge des dépenses d optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents selon le niveau de correction de vos verres. Elle est par ailleurs limitée à un équipement (monture et verres) tous les deux ans à compter de la date d achat, à l exception des mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction où un équipement peut alors être remboursé tous les ans. Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la garantie pourra couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Le forfait sera applicable à chacun des équipements considéré individuellement dans la limite des règles du contrat responsable citées ci-dessus. 12

13 5. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ ÉTUDIANTS Peuvent bénéficier de l offre PRÉVI Util Santé Étudiants toutes personnes (ouvrant-droit ou ayant-droit) âgées de moins de 31 ans à la date de prise d effet des garanties. Les agents et retraités des Collectivités Territoriales ne peuvent pas souscrire cette offre dans le cadre du «Label Collectivité Territoriale» (décret n du 8 novembre 2001) MÉDECINE DE PROXIMITÉ Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les consultations et soins de médecins généralistes ou spécialistes, - les frais de radiologie, d échographie, - les frais d analyses médicales et d auxiliaires médicaux, - la pharmacie (médicaments remboursés par la Sécurité sociale), - les prothèses non dentaires, - l appareillage HOSPITALISATION 5.3. PRÉVENTION ET BIEN-ÊTRE Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les frais de séjour, - le transport, - les soins et honoraires, - le forfait hospitalier. Nous prenons également en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, en euro et par jour, la chambre particulière. Pour les séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique : - nous ne prenons pas en charge la chambre particulière, - le lit accompagnant et les frais annexes sont limités à 30 jours / an consécutifs ou non, - seuls le ticket modérateur et le forfait hospitalier sont couverts. Les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, en établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées, ou de long séjour, sont exclus Actes de prévention Votre contrat couvre tous les actes de prévention dans les conditions prévues par l arrêté publié le 18 juin 2006 et de l article L du Code de la Sécurité sociale. Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants peut vous garantir, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel, par assuré pour les frais relatifs : - aux vaccins, y compris les vaccins pour séjours à l étranger, - aux patchs anti-tabac et au sevrage tabagique, - aux moyens contraceptifs, y compris la pilule du lendemain, - aux tests de grossesse, - aux tests VIH (TROD) délivrés en pharmacie, - à la formation 1 er secours, - à la visite médicale pour le sport (dans les conditions décrites à l article ), sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé en une ou plusieurs fois, dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion Automédication Peut être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, un forfait destiné à l automédication. L automédication désigne le fait pour un assuré d avoir recours à un ou plusieurs médicaments de prescription médicale facultative, dispensé dans une pharmacie et non prescrit par un médecin. Sont exclus de l automédication, tous les produits de parapharmacie Médecines naturelles Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel permettant de faire face aux actes non remboursés par votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie : 13 13

14 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 5. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ ÉTUDIANTS - d ostéopathe, titulaire du titre d ostéopathie, - d acupuncteur, inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins, - d ergothérapeute, titulaire du diplôme d état d ergothérapeute, - de psychologue, inscrit au répertoire ADELI, - de pédicure-podologue, titulaire du diplôme d état de pédicure-podologue, - de sophrologue, titulaire d un certificat professionnel de Sophrologue reconnu par l État, - d homéopathe, titulaire du diplôme universitaire d homéopathie, - de psychomotricien, titulaire du diplôme d état de psychomotricien - de diététicien, titulaire d un BTS Diététique ou d un DUT génie biologie option diététique, - de chiropracteur, titulaire d un diplôme obtenu dans l une des écoles accréditées par le Chiropractic Council of Education, - d étiopathe, titulaire d un titre d école reconnue par l Institut Français d Étiopathie, sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion par séance DENTAIRE Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - les soins dentaires, - les prothèses dentaires remboursées ou non par la Sécurité sociale, - l orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale. Selon la formule souscrite, un forfait annuel peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés OPTIQUE Votre contrat PRÉVI Util Santé Étudiants vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - la monture, - les verres quelle que soit la correction visuelle. Votre contrat prend également en charge les lentilles remboursées par la Sécurité sociale. Selon la formule souscrite mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale, et prendre en charge les lentilles non remboursées. Conformément aux dispositions relatives aux contrats responsables : La prise en charge des dépenses d optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents selon le niveau de correction de vos verres. Elle est par ailleurs limitée à un équipement (monture et verres) tous les deux ans à compter de la date d achat, à l exception des mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction où un équipement peut alors être remboursé tous les ans. Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la garantie pourra couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Le forfait sera applicable à chacun des équipements considéré individuellement dans la limite des règles du contrat responsable citées ci-dessus. 14

15 6. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ RETRAITÉS Peuvent bénéficier de l offre PRÉVI Util Santé Retraités toutes personnes (ouvrant-droit ou ayant-droit) âgées entre 55 ans et 86 ans à la date de prise d effet des garanties. Les agents et retraités des Collectivités Territoriales peuvent souscrire les formules de l offre PRÉVI Util Santé Retraités sans condition de limite d âge, dans le cadre du «Label Collectivité Territoriale» (décret n du 8 novembre 2001) MÉDECINE DE PROXIMITÉ Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les consultations et soins de médecins généralistes ou spécialistes, - les frais de radiologie, et d imagerie médicale, - les frais d analyses médicales et d auxiliaires médicaux, - la pharmacie, y compris les médicaments et les vaccins non remboursés. Peut être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, un forfait destiné à l automédication, sur présentation d une facture nominative. L automédication désigne le fait pour un assuré d avoir recours à un ou plusieurs médicaments de prescription médicale facultative, dispensé dans une pharmacie et non prescrit par un médecin. Sont exclus de l automédication, tous les produits de parapharmacie HOSPITALISATION Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les frais de séjour, - le transport, - les soins et honoraires, - le forfait hospitalier. Peuvent être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, en euro et par jour : - la chambre particulière, - le lit accompagnant pour un proche, - les frais annexes liés à l hospitalisation : la télévision, le téléphone fixe de l hôpital, le WIFI de l hôpital, - les frais ambulatoires. Pour les séjours dans un établissement psychiatrique ou neuropsychiatrique : - nous ne prenons pas en charge la chambre particulière, - le lit accompagnant et les frais annexes sont limités à 30 jours / an consécutifs ou non, - seuls le ticket modérateur et le forfait hospitalier sont couverts. Les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, en établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées, ou de long séjour, sont exclus PRÉVENTION ET BIEN-ÊTRE Cures thermales Peuvent être pris en charge, selon la formule souscrite, dans la limite du montant exprimée au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, les frais de cure thermale dès lors qu ils sont acceptés et remboursés par la Sécurité sociale. Un forfait annuel et par assuré pourra être versé en complément, selon la formule souscrite et dans la limite des frais réellement engagés Actes de prévention Votre contrat couvre tous les actes de prévention dans les conditions prévues par l arrêté publié le 18 juin 2006 et de l article L du Code de la Sécurité sociale. Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités peut vous garantir, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel, par assuré et sur prescription médicale sur les actes non remboursés par la Sécurité sociale : - l ostéodensitométrie, - le bilan mémoire, sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé en une ou plusieurs fois, dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion

16 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 6. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ RETRAITÉS Médecines naturelles Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel permettant de faire face aux actes non remboursés par votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie : - d ostéopathe, titulaire du titre d ostéopathie, - d acupuncteur, inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins, - d ergothérapeute, titulaire du diplôme d état d ergothérapeute, - de psychologue, inscrit au répertoire ADELI, - de pédicure-podologue, titulaire du diplôme d état de pédicure-podologue, - de sophrologue, titulaire d un certificat professionnel de Sophrologue reconnu par l État, - d homéopathe, titulaire du diplôme universitaire d homéopathie, - de psychomotricien, titulaire du diplôme d état de psychomotricien - de diététicien, titulaire d un BTS Diététique ou d un DUT génie biologie option diététique, - de chiropracteur, titulaire d un diplôme obtenu dans l une des écoles accréditées par le Chiropractic Council of Education, - d étiopathe, titulaire d un titre d école reconnue par l Institut Français d Étiopathie, sur présentation d une facture nominative. Le montant du forfait est versé dans la limite du montant indiqué sur votre Bulletin d Adhésion par séance DENTAIRE Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - les soins dentaires, - les prothèses dentaires remboursées ou non par la Sécurité sociale, - les Inlay / Onlay, - l appareil dentaire, - l implantologie, - les bridges, - la parodontologie. Selon la formule souscrite, un forfait annuel complète le remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés. Sur simple demande écrite, vous pouvez anticiper la consommation partielle ou totale du forfait dentaire de l année suivante. Dans ce cas, le montant du forfait consommé par anticipation ne sera plus disponible l année suivante. Vous devrez alors attendre l échéance principale suivante pour en disposer à nouveau OPTIQUE Un forfait par assuré permet de prendre en charge, selon la formule souscrite, et dans la limite du montant exprimé au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - la monture, - les verres selon la correction visuelle, - le traitement des corrections visuelles par chirurgie, y compris l implant oculaire. Votre contrat prend également en charge les lentilles remboursées par la Sécurité sociale. Selon la formule souscrite mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, un forfait annuel peut compléter le remboursement de la Sécurité sociale, et prendre en charge les lentilles non remboursées. Conformément aux dispositions relatives aux contrats responsables : La prise en charge des dépenses d optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents selon le niveau de correction de vos verres. Elle est par ailleurs limitée à un équipement (monture et verres) tous les deux ans à compter de la date d achat, à l exception des mineurs ou en cas d évolution du besoin de correction où un équipement peut alors être remboursé tous les ans. Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, la garantie pourra couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. Le forfait sera applicable à chacun des équipements considéré individuellement dans la limite des règles du contrat responsable citées ci-dessus. 16

17 CONDITIONS GÉNÉRALES SANTÉ / 6. L OFFRE PRÉVI UTIL SANTÉ RETRAITÉS 6.6. AUDITION Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités prend en charge, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - les bilans auditifs, - les accessoires et frais d entretien des appareils auditifs. Un forfait annuel par assuré permet de prendre en charge, selon la formule souscrite, et dans la limite du montant exprimé au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion : - les prothèses auditives (au-delà du forfait par oreille, seul le ticket modérateur sera couvert), - les assistants d écoute pré-réglés, - leurs accessoires et frais d entretien MOBILITÉ Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités prend en charge, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion : - les prothèses autres que dentaires et auditives, - le grand appareillage (fauteuil roulant, lit médicalisé, etc.), - le petit appareillage (bas de contention, attelle, etc.). Un forfait par assuré permet de prendre en charge, selon la formule souscrite, et dans la limite du montant exprimé au sein du tableau de garanties mentionné dans le Bulletin d Adhésion, l achat d un fauteuil roulant COUPS DURS Votre contrat PRÉVI Util Santé Retraités vous garantit, dans les conditions et limites de la formule choisie mentionnée dans le Bulletin d Adhésion, le versement d un capital pour les maladies suivantes, inscrites sur les listes d affection longue durée (ALD) : - l accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant, - la tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique, ou cancer, - l insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves, ou infarctus, - la maladie d Alzheimer, - la maladie de Parkinson. Ce capital s entend par bénéficiaire. Pour bénéficier du capital, l assuré doit être reconnu, auprès de son régime obligatoire, en affection longue durée (ALD). Pour chacune des 5 maladies listées, l assuré pourra percevoir, une seule fois par maladie sur toute la durée du contrat, le montant du capital affiché sur le Bulletin d Adhésion. Un seul forfait sera versé par an. L ensemble des papiers à fournir pour bénéficier de ce capital, devra être transmis sous pli confidentiel et traité par un médecin-conseil, à l adresse : Suravenir Assurances - Service Santé - à l attention du médecin-conseil - TSA 30028, Reims Cedex

18 7. L OPTION ÉQUILIBRE Les offres PRÉVI Util Santé, PRÉVI Util Santé Retraités et PRÉVI Util Santé Étudiants vous permettent de maîtriser votre budget en réalisant des économies sur le montant de vos cotisations, moyennant l application de frais de gestion sur certaines prestations. Les agents et retraités des Collectivités Territoriales ne peuvent pas souscrire cette option dans le cadre du «Label Collectivité Territoriale» (décret n du 8 novembre 2001) APPLICATION DE FRAIS RELATIFS À DES ACTES DE GESTION 7.2. MODALITÉS D APPLICATION DES FRAIS RELATIFS À DES ACTES DE GESTION 7.3. ÉVOLUTION DES FRAIS RELATIFS À DES ACTES DE GESTION 7.4. RENONCIATION À L OPTION Les frais relatifs aux actes de gestion sont calculés par acte pour les soins médicaux et par ordonnance pour les prescriptions médicamenteuses. Ils s appliquent, par bénéficiaire, pour les dépenses liées aux actes et prescriptions suivants et dans les limites annuelles indiquées ci-dessous pour chacun des bénéficiaires : - consultations et visites : application sur chaque acte, sans limitation, - pharmacie : application par ordonnance y compris renouvellement d ordonnance, sans limitation, - actes de radiologies : application sur chaque acte, limité à 10 actes par an et par bénéficiaire, - actes de biologies : application sur chaque acte, limité à 10 actes par an et par bénéficiaire, - actes d auxiliaires médicaux : application sur chaque acte, limité à 10 actes par an, par spécialité et par bénéficiaire, - soins dentaires : application sur chaque acte, limité à 10 actes par an, par bénéficiaire, - prothèses autres que dentaires : application sur chaque acte, sans limitation, - frais de transport (hors hospitalisation) : application sur chaque acte, limité à 10 actes par an et par bénéficiaire, - forfait journalier hospitalier : application par bénéficiaire et par jour, sur les 10 premiers jours d hospitalisation, consécutifs ou non, par an. Les frais de gestion ne s appliquent pas pour les dépenses liées aux actes et prescriptions suivants : prothèses dentaire et orthodontie, optique, cures thermales, primes de naissance, vaccin anti-grippe, frais de séjour et honoraires en cas d hospitalisation, chambre particulière. Lorsque votre contrat prévoit un remboursement inférieur au montant des frais de gestion, nous limitons les frais de gestion au montant du remboursement prévu, l acte concerné étant toutefois décompté du plafond de limitation s il y a lieu. Le montant des frais de gestion sera déduit de vos remboursements. En cas de dépenses couvertes par le tiers payant, les frais de gestion liés à ces remboursements seront déduits d un prochain remboursement. En cas de reste dû au titre des frais de gestion, nous vous informons du solde et des actes de prescriptions concernés sur le décompte détaillé des prestations. Dans ce cas, un prélèvement complémentaire est effectué directement sur le compte bancaire. Ils peuvent être réévalués tous les ans à l échéance principale en fonction de l évolution annuelle des dépenses de santé (indice publié par la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés). Vous avez la possibilité de renoncer à l option Équilibre à l échéance principale de votre contrat. Il vous suffit pour cela de nous en informer dans un délai de 30 jours précédant l échéance principale de votre contrat. En contrepartie, la réduction de votre cotisation est supprimée. 18

19 8. LES REMBOURSEMENTS Vos soins sont pris en charge dans les conditions et limites des niveaux de garanties souscrits mentionnés au Bulletin d Adhésion, dans la limite des frais réels et de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les forfaits et plafonds sont exprimés par année d adhésion et par assuré et ne sont pas cumulables d une année sur l autre. Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de la Sécurité sociale en vigueur le jour de la souscription. Elles seront revues sans délai en cas de modifications des textes de la Sécurité sociale. COMMENT BIEN SE FAIRE REMBOURSER Pensez à respecter le parcours de soins coordonnés. Dès l âge de 16 ans, les assurés doivent choisir un médecin traitant qui coordonnera les soins de l assuré. C est au médecin traitant de guider son patient vers un spécialiste, si nécessaire. Si l assuré va voir un spécialiste sans l accord de son médecin traitant, les soins seront moins bien remboursés par la Sécurité sociale et par la complémentaire santé. Certains spécialistes sont accessibles directement par l assuré sans passer par le médecin traitant, comme le dentiste, le gynécologue, l ophtalmologue, le stomatologue. Renseignez-vous sur votre médecin : relève-t-il du Contrat d accès aux soins (CAS) ou non? Si le médecin relève du CAS, vous aurez une meilleure prise en charge par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé pourra effectuer un remboursement des dépassements d honoraires supérieurs qu un médecin non CAS, si votre contrat le prévoit. Les documents à nous transmettre Hors Tiers Payant, pour obtenir le remboursement des prestations garanties, vous disposez d une année à compter de la date des soins pour nous transmettre : - les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale, sauf pour les assurés qui relèvent de Caisses d Assurance Maladie transmettant la copie informatique des décomptes à SURAVENIR ASSURANCES, - les factures acquittées attestant du montant des débours réels en cas de dépassement de tarif, si les frais réels ne figurent pas sur les décomptes de remboursement de la Sécurité sociale, - une attestation du montant des prestations éventuellement versées par d autres organismes. En l absence des justificatifs demandés, les frais réels seront réputés ne pas excéder le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Vous vous exposez à la déchéance de vos garanties en cas de : - fausses déclarations sur les causes, circonstances et conséquences de l affection, - non déclaration de l existence d autres assurances pour le même risque, - utilisation de documents ou justificatifs inexacts ou falsifiés, ou de moyens frauduleux

20 9. LE RÉSEAU DE SOINS SANTÉCLAIR Conformément à la loi, les assurés disposent du libre choix de leur professionnel de santé (opticien, dentiste etc.). Cependant, votre contrat vous permet de bénéficier des services de notre partenaire SANTÉCLAIR tels que : - l accès à des réseaux de professionnels de la santé partenaires de SANTÉCLAIR pratiquant le tiers payant et proposant des tarifs négociés en optique, chirurgie réfractive, implants et prothèses dentaires, audioprothèse, vous permettant de diminuer vos restes à charge. Vous bénéficiez également de prestations accessibles depuis votre espace Santé Assuré, telles que : - un outil de géolocalisation des professionnels de la santé partenaires de SANTÉCLAIR pour trouver le praticien le plus proche de chez vous, - des conseils en automédication pour trouver le médicament avec le meilleur rapport efficacité/prix à partir des symptômes identifiés, - No smoking : un module interactif d aide au sevrage tabagique. 20

21 10. LES EXCLUSIONS Indépendamment des exclusions particulières prévues au titre de chaque garantie, nous ne prenons pas en charge : - les frais consécutifs aux soins ou hospitalisations effectués ou ayant débutés avant la date d effet du présent contrat, - les actes ou prescriptions ne donnant pas lieu à une prise en charge par votre Régime Obligatoire d Assurance Maladie sauf indications sur votre Bulletin d Adhésion, - les séjours en gérontologie, en Instituts Médico Pédagogiques et établissements similaires, en établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées, ou de long séjour