Méc é a c ni n sm s e m s e s d e e r é r c é o c m o p m en e s n e Gardner EL

Transcription

1 À QUAND REMONTE VOTRE DERNIÈRE CIGARETTE

2 OBJECTIFS Décrire les progrès les plus récents en matière de lutte antitabac Reconnaître l importance d assurer une surveillance auprès des personnes qui essaient d arrêter de fumer plus particulièrement les personnes atteintes de maladie mentale Rappeler aux professionnels de la santé leur rôle et les outils disponibles dans la lutte antitabac.

3 PLAN DE LA PRÉSENTATION NICOTINE ET SANTÉ MENTALE THÉRAPIES POUR L ABANDON TABAGIQUE OUTILS DISPONIBLES DISCUSSION CONCLUSION

4 Mécanismes de récompense Gardner EL

5 La nicotine et le cerveau

6 La nicotine et les neurotransmetteurs La nicotine amène la libération de Dopamine, Sérotonine, Acétylcholine, Glutamate, Norépinephrine, Gaba et d IMAO La nicotine est un stimulant du SNC, elle améliore la concentration, a un effet antidépresseur et anxiolytique de coute durée. Pour avoir le même effet thérapeutique la dose doit être augmentée Les troubles mentaux prédisposent à l usage du tabac Si on fume à l adolescence

7 Anx. Généralisée Fumeurs Risque adolescence Tr. Panique Agorophobie Aspect neurologique de l Addiction, Brust, J., 2007

8 Risque de tabagisme Dépression Chance d arrêt Si arrêt Dép. Récurrente Aspect neurologique de l Addiction, Brust, J., 2007

9 Potentiel de risque de tabagisme Génétique 56% Environnement 24% familial Facteurs 20% Individuels Aspect neurologique de l Addiction, Brust, J., 2007

10 Le tabagisme et la santé mentale 44% de la consommation totale des cigarettes est faite par des malades psychiatriques7 Patients psychiatriques: Espérance de vie diminuée de 20ans3 Fumer augmente les risques de développer une maladie psychiatrique. Donc, arrêter de fumer peut prévenir la maladie mentale et physique5 Les patients psychiatriques trouvent plus difficile d arrêter de fumer que les patients non-psychiatriques2 Tabagisme et le suicide, risque relatif:7 Non fumeur: 1 Fumeur de Cigarettes: 2.5 Fumeur de15+ Cigarettes: 4.3

11 Prévalence supérieure du tabagisme chez les personnes atteintes d un trouble mental ou d un problème d usage de drogues Prévalence du tabagisme (%) Trouble mental (TM) Problème d usage de drogues (PUD) Population générale SZ TB TDM TP TOC TSPT Alcool Cocaïne Groupe clinique Opiacés Pop. amér. en général SZ = schizophrénie; TB = trouble bipolaire; TDM = trouble dépressif majeur; TP = trouble panique; TOC = trouble obsessifcompulsif; TSPT = trouble du stress post-traumatique; amér. = américaine Kalman, D. et al. Am J Addict 2005; 14(2):

12 DÉPRESSION CAS: Patiente 48 ans Paroxétine 20mg die et Clonazépam 0.5mg prn Hospitalisation 24 heures pour pneumonie. Rx à la sortie de l hopital:antibiothérapie et Cortico/Bronchodilatateur Ajout de deux TRN Deux semaines plus tard, symptômes dépressifs très présents

13 Symptômes de sevrage de la nicotine : Symptômes Durée Prévalence Irritabilité / agressivité Dépression Agitation Difficulté de concentration Augmentation de l appétit Vertiges Réveils nocturnes Constipation Ulcères buccaux Fortes envies de fumer < 4 semaines 50 % < 4 semaines 60 % < 4 semaines 60 % < 2 semaines 60 % > 10 semaines 70 % < 48 heures 10 % < 1 semaine 25 % > 4 semaines 17 % > 4 semaines 40 % > 2 semaines 70 %

14 SCHIZOPHRÉNIE CAS: Patiente vous présente une ordonnance de Champix, elle est bien décidée. Elle boit beaucoup de thé et café. Son mari a regardé sur Internet, il est très inquiet sa femme a déjà fait deux tentatives de suicide Quiétiapine 150mg le midi et 600mg hs Lamotrigine 150mg hs Tryptophan 1g hs

15 Les interactions médicamenteuses Les hydrocarbures polycycliques induisent les isoenzymes du cytochrome P 450 principalement l isoenzyme 1A2. 1)La clozapine, la cpz et l olanzapine: La concentration de clozapine et de la cpz diminue de 28% et 24% respectivement chez le fumeur. La clairance de l olanzapine peut augmenter qs 98% chez des fumeurs 2) Xanthines: Caféine: Fumer peut augmenter la clairance de la caféine de 56% à 70%...Donc, à l arrêt encourager une diminution de la consommation en caféine. Théophylline: la posologie requise chez le non fumeur peut atteindre 30 à 50% de plus chez le fumeur. Procéder à des dosages une à deux semaines après la cessation du tabac. Opq Cessation qui fait mouche pour aider les fumeurs è décrocher Juin 2009

16 Les interactions médicamenteuses(suite) Les bêta-bloquants: bloquants: Les liposolubles (labétalol,métoprolol.propranolol) on une clairance plus élevée chez le fumeur donc à l abandon de la cigarette le monitorage la pression artérielle peut être requis. La warfarine: Augmentation de la clairance jusqu à 13%...Cliniquement significative? L insuline: Chez certains fumeurs diabétiques, le besoin d insuline peut augmenter qs 30% surtout si l injection sous-cutanée est faite dans les 30 minutes suivant l usage de la cigarette.

17 THÉRAPIES POUR L ABANDON TABAGIQUE Placebo Aucun support psychologique Condition Contrôle (CC) Intervention brève Thérapie comportementale 2 x CC 3 x CC Medicament 2 x CC 4 x CC 6 x CC La présence de médicament double l efficacité de toute intervention La combinaison de la médication avec un support psychologique plus ou moins étendu, peut augmenter jusqu à 6 fois les taux d abstinence continue. Adapted from Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000; 50(3):

18 Résultats Projetés pour des Intervention Vie sauvées NNT Cessation tabagique 9 lipides 34 Contrôle de la TA 31 IECA (IC) interventions préventives N/A ß-Bloqueurs (IM) 120 AAS (IM) 143 Mammographie 205 Test de Pap 578 Coumadin (Fib auri) 2,014 Woolf AH. JAMA1999;282:

19 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE PREMIÈRE LIGNE: TRAITEMENT DE REMPLACEMENT NICOTINIQUE (TRN) COURTE (Produit de choix si le clinicien décide d utiliser une TRN pendant la grossesse (durée et quantité absorbée)* LONGUE ACTION BUPROPION (ZYBAN) VARENICLINE (CHAMPIX) LE CHOIX DU PATIENT D ABORD, TITRER, COMBINER ET PROLONGER LE TRAITEMENT. *

20 Traitement Méta-analyse analyse de l efficacité des traitements médicamenteux de désaccoutumance au tabac de première intention 6 mois après la cessation Estimation du rapport de cotes (odds ratio) (IC à 95 %) Estimation du taux d abstinence (IC à 95 %) Placebo 1,0 13,8 Monothérapie Gomme à la nicotine (6 à 14 semaines) 1,5 (1,2-1,7) 19,0 (16,5-21,9) Timbre de nicotine (6 à 14 semaines) 1,9 (1,7-2,2) 23,4 (21,3-25,8) Timbre de nicotine à libération prolongée (> 14 semaines) 1,9 (1,7-2,3) 23,7 (21,0-26,6) Bupropion SR 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4) Inhalateur de nicotine 2,1 (1,5-2,9) 24,8 (19,1-31,6) Varénicline (1 mg/jour) 2,1 (1,5-3,0) 25,4 (19,6-32,2) Gomme à la nicotine à libération prolongée (> 14 semaines) 2,2 (1,5-3,2) 26,1 (19,7-33,6) Timbre de nicotine à dose élevée (> 25 mg)* 2,3 (1,7-3,0) 26,5 (21,3-32,5) Vaporisateur nasal de nicotine* 2,3 (1,7-3,0) 26,7 (21,5-32,7) Varénicline (2 mg/jour) 3,1 (2,5-3,8) 33,2 (28,9-37,8) Traitement d association Timbre + inhalateur de nicotine** 2,2 (1,9-3,6) 25,8 (17,4-36,5) Timbre + bupropion 2,5 (1,9-3,4) 28,9 (23,5-35,1) Timbre de nicotine (> 14 semaines) + gomme ou vaporisateur nasal à volonté* 3,6 (2,5-5,2) 36,5 (28,6-45,3) Remarque : La durée du traitement n a pas été précisée pour toutes les études incluses dans cette méta-analyse et peut différer de celle indiquée dans la monographie du produit. *Non commercialisé au Canada; **Association non approuvée par Santé Canada; IC = intervalle de confiance Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Accessible à Consulté le 20 juillet 2010.

21 Tabagisme et dépendance Dépendance physique Durée d environ 2 semaines Responsable des rechutes à court terme Dépendance psychologique Lié à la place qu occupe la cigarette dans la vie du fumeur Responsable des rechutes à long terme Nécessite une intervention de support En réduisant les symptômes de sevrage, la TRN permet au fumeur d adopter de nouvelles habitudes non associées au tabagisme.

22 TRAITEMENT DE REMPLACEMENT NICOTINIQUE Utilité pour réduction graduelle ou en ABSTINENCE TEMPORAIRE. Contre-indications: infarctus du myocarde, angine instable Plusieurs experts estiment qu il est important de prendre en considération le fait que de continuer à fumer est probablement moins sécuritaire que prendre uniquement la nicotine. Les lignes directrices américaines indiquent les timbres de nicotine sont sécuritaires pour les patients cardiaques et n entraînent pas d effets indésirables. En janvier 2008, l Association médicale ontarienne a publié un document sur les mythes et faits entourant la médication facilitant le sevrage tabagique*. On y mentionne que les patients souffrant de maladies cardiaques peuvent utiliser le timbre transdermique. * Rethinking stop-smoking medications. Myths and facts. Ontario

23 TRN COURTE ACTION 1) MORCEAUX À MASTIQUER: Méthode: Mâcher, mâcher, arrêter. Posologie: gommes/jr X 1 mois (maximum 20) Puis réduction graduelle ad 3 mois et prn Durée de 30 minutes par morceau 2 mg = fumeur de moins de cig./jr 4mg = fumeur de plus de cig./jr Cause parfois le hoquet et ne pas utiliser si prothèse dentaire

24 TRN COURTE ACTION - pastille Utilisation Méthode: Laisser fondre en déplaçant dans la bouche à l occasion Semaines 1 à 6 = Q1-2h Semaines 4 à 9 = Q2-4h Semaines 10 à 12 = Q4-8h Puis PRN Durée: 20 à 30 minutes/morceau 1-2 mg = 1 ère cigarette > 30 min. post lever 2-4 mg = 1 ère cigarette < 30 min. post lever Monographie Nicorette pastille 2007

25 TRN COURTE ACTION - Inhalateur La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale (très peu se rend aux poumons). Inhalation profonde ou courte 6-12 cartouches/jour x 4-6 semaines puis on diminue graduellement. Donne parfois de la toux Un seul dosage 10mg par cartouche (4 mg de libéré) Durée de 20 minutes par cartouche (en 1 ou plusieurs fois) Expire en 24 heures si non utilisé Monographie Nicorette inhalateur 2003

26 TRN LONGUE ACTION: TIMBRES Dosage en deux ou trois étapes, pour 10 à 12 semaines.(21mg,14mg,7mg) et combinaison. Moins de 10 cigarettes par jour ou patient de moins de 45kg débuter à l étape 2 (14mg). Avant application on coupe le poil on ne rase pas Attention de ne pas exposer au soleil Si maux de tête diminuer la dose Combiner avec une TRN de courte action

27 Traitement de remplacement de la nicotine (TRN): la nicotine libérée par la cigarette et les produits de TRN Concentration nicotinique dans le plasma (µg/l) Cigarette (nicotine libérée : 1-2 mg) Gomme (nicotine libérée : 4 mg) Pulvérisateur nasal (nicotine libérée : 1 mg) Timbre transdermique Temps après l administration (minutes) Sweeney CT et al. CNS Drugs 2001;15:

28 Bupropion (Zyban MD ) Posologie Débuter 1 à 2 semaines avant l arrêt 3 premiers jours 1 comprimé (150mg) au déjeuner Puis 1 comprimé 2 fois par jour 8 à 12 semaines de traitement. Welbutrin XL?? Contre-Indications Antécédents de traumatisme crânien, tumeur du SNC Anorexie, boulimie, alcoolisme Médicaments pouvant abaisser le seuil convulsif Antipsychotique Lithium Quinolones Anesthésiques Théophylline Stéroïdes systémiques

29 Bupropion interaction et combinaison IMAO Cytochrome P450 Substrat du 2D6: Haloperidol, Metoprolol, Propranolol, Mexiletine, Timolol, Attention Inefficacité potentielle DM, Codéine, Oxycodone L ajout d un TRN (timbre, gomme, inhalateur ou association) augmente l efficacité du bupropion, en particulier si les symptômes de sevrage et les envies irrépressibles persistent.

30 Bupropion (Zyban MD ) Effets indésirables Bouche sèche Insomnie Augmentation de la tension artérielle chez les patients insuffisants cardiaques en décubitus* * Monographie Zyban 2004

31 La varénicline se lie aux récepteurs AChN α4β2 2 sur lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste partielle et une activité antagoniste ACTIVITÉ 1 : agoniste partielle La varénicline se lie au récepteur, ce qui a pour effet de stimuler partiellement la libération de dopamine. Diminue les symptômes de sevrage. Récepteur α4ß2 cérébral ACTIVITÉ 2 : antagoniste En se liant au récepteur, la varénicline empêche la liaison de la nicotine avec ce dernier. Diminue l effet gratifiant de la cigarette. On croit que l activation du système dopaminergique mésolimbique est le mécanisme neuronal sous-jacent à l effet renforçateur du tabagisme et à la sensation gratifiante qu il produit. Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.

32 Varenicline (Champix MD ) Fixer la date d arrêt et débuter la varenicline 1 à 2 semaines avant la date Posologie: Trousse de départ (2 semaines) puis trousse de maintien 1mg bid pour 10 semaines La varénicline doit être prise deux fois par jour au déjeuner et au souper avec un grand verre d eau Possibilité d ajouter 12 semaines supplémentaires si patient craint la rechute* Tonstad S et al. JAMA 2006;296: *

33 Paramètres pharmacocinétiques de la varénicline Les études in vitro montrent que la varénicline n'inhibe pas les isoenzymes du cytochrome P450. (92 % de la dose excrétée e sous forme inchangée). Aucune interaction médicamenteuse d importance clinique n a été observée e sur le plan pharmacocinétique, si ce n est un risque d interaction avec la cimétidine dans les cas d atteinte rénale grave. Aucune diminution de la dose n est nécessaire chez les patients dont la fonction hépatique est altérée. Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.

34 Données sur la varénicline Selon l expérience clinique, la dose pourra être réduite de façon temporaire ou permanente chez les patients qui ne peuvent tolérer les effets indésirables de la varénicline. (nausées, rêves anormaux, insomnie) L emploi de la varénicline n est cependant pas recommandé chez les patients atteints d insuffisance rénale terminale. On ne possède pas de données sur l efficacité d un traitement additionnel de 12 semaines chez les patients qui n ont pas réussi à renoncer au tabac durant le traitement initial

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36 Mises en garde encadrées et nouveaux tableaux au sujet de CHAMPIX et des SNP L information présentée dans les mises en garde encadrées est semblable à celle qui a été ajoutée dans la mise à jour de la monographie du 15 mai 2008, sauf en ce qui concerne l alcool; elle n est pas fondée sur de nouvelles données cliniques. Les professionnels de la santé se doivent de surveiller les patients qui présentent des effets indésirables neuropsychiatriques jusqu à la disparition des symptômes..en général, la fréquence des symptômes neuropsychiatriques (SNP) est faible. Il n y a aucune différence entre les deux schémas posologiques de CHAMPIX et le placebo sur le plan des SNP; Les seules différences constatées ont trait aux troubles du sommeil, ce qui concorde avec la monographie du produit depuis l homologation. *Consulter l avertissement

37 Ajout du schéma posologique de 0,5 mg 2 f.p.j.* Choix de deux schémas posologiques pour CHAMPIX : 0,5 mg bid ou 1,0 mg bid Différence numérique entre les deux schémas posologiques sur le plan de l efficacité (51 % contre 45 %) A toujours été présentée dans la monographie pour gérer les effets indésirables intolérables, par exemple les nausées liées à la dose. Doit être utilisée chez les patients atteints d insuffisance rénale grave. Une fois que le traitement par CHAMPIX est amorcé, la posologie peut être modifiée de façon temporaire ou permanente, en fonction de la tolérabilité et de l efficacité du traitement. *Consulter l avertissement

38 Outils disponibles Personnel de la pharmacie: Dépister À quand remonte la dernière fois que vous avez fumé? Si on en a déjà parlé quand ils seront prêts ils viendront. Lors d un achat: TRN, Tensiomètre, DM, Loperamide Référer au CAT et Ordonnance collective Féliciter et faire un suivi en reparlant de la motivation première, ajouter une TRN à courte action prn Vérifier la présence d effets secondaires et faire les correctifs

39 OUTILS DISPONIBLES Féliciter le non fumeur, s informer et si rechute: L abandon tabagique n est pas dichotomique Éviter la culpabilité Vérifier la cause de la rechute ou les facteurs précipitant Alcool, présence d autres fumeurs, durée de traitement trop courte Préparer à la prochaine fois Une grande réussite est souvent un enchaînement de petits succès.» Préparer à la prochaine fois - Christopher Morley

40 Évaluation de référence des habitudes tabagiques : Le test de Fagerström Questions 1. Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? 2. Trouvez-vous vous diificile de vous abstenir de fumer dans les lieux où cela est interdit? 3. À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement? 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour? 5. Fumez-vous plus fréquemment durant les premières res heures après le réveil que durant le reste de la journée? 6. Fumez-vous, même si une maladie vous oblige à rester au lit? Réponses Points Après 60 minutes 0 de 31 à 60 minutes 1 de 6 à 30 minutes 2 Au bout de 5 minutes 3 Oui 1 Non 0 La première le matin 1 Une autre 0 10 ou moins 0 de 11 à 20 1 de 21 à ou plus 3 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 1. Heatherton TF et al. Br J Addict 1991;86: Heart and Stroke Foundation. The Fagerström Test for Nicotine Dependence. Scores de dépendance de 0 à 2 Très faible de 6 à 7 Forte de 3 à 4 Faible de 8 à10 Très forte 5 Moyenne

41 Quelques références utiles Programme J Arrête CAT Brochures et sites internet de compagnies pharmaceutiques Société canadienne du cancer

42 DISCUSSION 1) Peut-on prescrire la Varénicline et un TRN? 2) M.Larose prend 100mg de Welbutrin die il est prêt à arrêter de fumer 3) M.Latulipe a utilisé un TRN pour 12 semaines. Il a recommencé à fumer. Il veut un traitement pour l aider. M. est travailleur autonome donc assuré avec la RAMQ. 4) M.Lépine vous demande veut une rx pour des Nicorettes il voudrait diminuer sa consommation de cigarettes, il est diabétique

43 DISCUSSION (SUITE) 5) M. Lapensée vous dit craindre d utiliser son Champix car il a lu que l USFAA(US Federal Aviation Administration) interdit son utilisation chez les pilotes et les contrôleurs du trafic aérien. 6) Mme Violette prend son Champix depuis trois semaines et elle vous demande si son insomnie et son état un peu dépressif sont causés par Champix. 7) Votre cliente Marguerite a 13 ans et veut arrêter de fumer, elle voudrait bien une ordonnance pour l aider. 8) Fleurette Desjardins s en va dans le sud, 6 heures d avion elle craint déjà cette longue période sans fumer

44 CONCLUSION Le tabagisme, il est difficile de trouver un autre problème qui soit aussi répandu, potentiellement mortel et autant négligé en dépit d interventions efficaces et facilement accessibles Treating Tobacco use and dependance, Clinical Practice Guidelines US DHHS 2000.