A1 - DEMANDE DE CONGE BONIFIE

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1 A1 - DEMANDE DE CONGE BONIFIE (1) METROPOLE (1) GUADELOUPE (1) REUNION (1) MARTINIQUE (1) GUYANE DATES DU VOYAGE POUR LES RESERVATIONS Aéroport de départ : Date de départ (2) : (D.O.M. de départ) Aéroport de retour : Date de retour : (Métropole ou DOM) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AGENT : NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : GRADE : AFFECTATION : SITUATION DE FAMILLE : (1) Célibataire (1) Marié (e) (1) Veuf (ve) (1) Divorcé (e) (1) Séparé (e) (1) Concubinage Adresse personnelle : N Tél : ADRESSE ADMINISTRATIVE : N Tél : DATE DE NOMINATION : - en métropole : - dans les D.O.M. : Avez-vous déjà bénéficié d un congé bonifié : - En métropole? - dans les D.O.M.? Si oui, préciser au titre de quelle(s) année(s) : Date de prise de fonctions après un congé bonifié : - En métropole : - dans les D.O.M. : Indiquer les dates de congé de longue durée, parental, de disponibilité obtenus pendant les 3 dernières années civiles : Avez-vous déposé, pour la prochaine rentrée scolaire, une demande de mutation pour le département où vous sollicitez un congé bonifié, ou envisagez-vous de le faire (4) (1) oui (1) non (1) cocher la (les) case (s) concernée (s). - Rappel de la circulaire page 4 (B-1) : «En ce qui concerne le voyage en congé bonifié à destination de la Métropole, celui-ci s effectue normalement, par avion, à destination de Paris. Tout vol à destination d un aéroport de province, non desservi par un vol direct, fait l objet d un supplément à à la charge du bénéficiaire du congé bonifié». (2) le départ ne pourra avoir lieu antérieurement à la date d effet de l arrêté d ouverture des droits au congé bonifié. Rappel des dispositions de la circulaire du 25 février 1985 : «Une durée de douze mois doit nécessairement s écouler entre la date de retour d un voyage pris en charge et la date de départ du voyage suivant pris en charge».

2 A2 - ACADEMIE DE LA MARTINIQUE DEMANDE DE CONGE BONIFIE DETERMINATION DU CENTRE DES INTERETS MATERIELS ET MORAUX DECRET N DU 20 MARS 1978 CIRCULAIRE DU 16 AOUT 1978 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR NOM - Prénom... Grade Date de naissance / / /_19 / Lieu de naissance... Adresse personnelle... Etablissement d exercice... Date de votre affectation actuelle / / / / Lieu, date et durée de la scolarité : - 1er degré... - Second degré Enseignement supérieur... Activités successives entre la fin de la scolarité et l entrée dans l administration (précisez lieu, date et durée) :... Date d entrée dans l administration / / / / Date de titularisation... / / / / Affectations successives dans l administration (précisez les lieu, date et durée de ces affectations) Avez-vous déjà bénéficié de congés bonifiés OUI / / NON / / Indiquez le lieu où vous avez passé ce congé (*) / / Métropole... Année... / / D.O.M. du domicile actuel... «... / / Autre D.O.M.... «... (*) Mettre une croix dans la case correspondante

3 A2 - ACADEMIE DE LA MARTINIQUE RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX Lieu de Naissance : - de la mère... Domicile actuel : - du père... - de la mère... - du père... Si, en Métropole, vous êtres propriétaire de biens fonciers, fournissez une copie des Taxes Foncières acquittées en ELEMENTS COMPLEMENTAIRES D APPRECIATION EVENTUELS : Le (la) soussigné(e), déclare sur l honneur que les renseignements portés sur le présent formulaire sont exacts, qu il conserve à ce jour le centre de ses intérêts matériels et moraux à... Fait à... le... Signature,

4 A3 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES AYANTS-DROIT : ENFANT(S) A CHARGE (1) NOM PRENOMS DATE DE NAISSANCE CONJOINT(E) (1) NOM : NOM DE JEUNE FILLE : PRENOM : DEPARTEMENT DE NAISSANCE : PROFESSION : NOM, ADRESSE et N DE TELEPHONE DE SON EMPLOYEUR : Votre conjoint(e) est-il (elle) agent d une administration ou d une entreprise où s applique un régime de congé bonifié? Si oui, laquelle? A-t-il (elle) déjà bénéficié de la prise en charge des frais de transport au titre de son administration ou de son entreprise? Si oui, à quelle date? Si non, fournir une attestation de non prise en charge pour lui-même (elle-même) et éventuellement pour les enfants. NOTA : dans le cas de voyage devant être effectué sur un vol différent de celui du bénéficiaire en faire la demande écrite et préciser ci-dessous la date de départ (ou de retour) souhaité (2). PIECES JUSTIFICATIVES DESTINEES AUX SERVICES RECTORAUX (3) - une photocopie du livret de famille ; - une attestation de domicile ; - une fiche individuelle d état civil pour chacun des enfants à charge ; - une photocopie des Taxes Foncières acquittées en 2010 ; - un relevé d identité bancaire, postal ou d épargne aux nom et prénom de l agent faisant apparaître la domiciliation ; - une photocopie de l Avis d Imposition de l année 2009 ; - une photocopie de la Déclaration des Revenus de l année 2010 (à verser en complément du dossier dès son établissement) ; - une photocopie du bulletin de salaire de décembre 2010 du conjoint (e) (à verser en complément du dossier dès sa réception) ; - un certificat de scolarité, ou d apprentissage, de l année scolaire en cours pour les enfants de 16 à 20 ans ; - une photocopie de l extrait du jugement de divorce ou de séparation faisant apparaître, selon le cas, «le titulaire de la garde de l enfant» ou «le parent qui a l exercice de l autorité parentale» ; - une photocopie de la carte d invalidité de 80 % ; - une attestation de l employeur certifiant la non prise en charge du voyage du ou (de la) conjoint(e) et ou des enfants. - copie de l'arrêté du dernier congé bonifié obtenu. ================================================================================== (1) enfants du fonctionnaire et/ou du conjoint (e) à charge au sens de la législation sur les prestations familiales. (2) un seul voyage peut-être effectué sans accompagner le bénéficiaire : - soit au départ (voyage différé, toutefois sans que celui-ci soit antérieur à la date du départ du bénéficiaire du congé bonifié lui-même) - soit au retour (retour anticipé). (3) cocher la (les) case(s) concernée(s).

5 A3 - DECLARATION SUR L'HONNEUR J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et m'engage à signaler immédiatement toute modification intervenant dans ma situation familiale. A, le Signature de l'agent DATE D'ABSENCE DU SERVICE. Congé allant du.../.../ 2011 au.../.../ AVIS DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE. A, le Le Supérieur Hiérarchique ==================================================================================

6 A4 - DECLARATION SUR L'HONNEUR DU (DE LA) CONJOINT(E) RELATIVE A SES RESSOURCES Je soussigné (e) M... Profession Conjoint (e) de M... Grade Affectation Certifie sur l'honneur que mes ressources personnelles pendant la période du au ont été inférieures au traitement soumis à retenue pour pension afférent à l'indice net 320, soit au 1er octobre 2010, - un salaire annuel de Fait à, le Signature de l'agent Signature du (de la) conjoint(e) ==================================================================================

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