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1 par courriel Office fédéral de la santé publique Unité de direction Assurance maladie et accidents Division Surveillance de l'assurance Hessstrasse 27E, 3003 Berne Zurich, 3 juin 2013 Initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie» et contre-projet indirect du Conseil fédéral (Modification de la loi fédérale sur l'assurance maladie LA- Mal) Prise de position de la Conférence des sociétés cantonales de médecine KKA-CCM Monsieur le Conseiller fédéral, Mesdames et Messieurs Nous vous remercions de nous offrir la possibilité de vous exposer nos réflexions concernant le présent contre-projet et nous vous présentons ci-dessous nos remarques et propositions à ce sujet. A. Appréciation de l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie» : Pratique de l assurance obligatoire des soins par une caisse unique nationale But de l'initiative : l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie» a pour but l institution par la Confédération d une caisse publique unique pour l assurance obligatoire des soins. Elle réclame que la Confédération crée une institution nationale unique de droit public assurant la pratique de l'assurance obligatoire des soins. Elle ne précise pas cependant la forme juridique de la nouvelle institution, de sorte qu'il subsiste une certaine marge d'interprétation à ce sujet. En revanche, le texte de l'initiative impose que les organes de cette institution soient composés notamment de représentants de la Confédération, des cantons, des assurés et des fournisseurs de prestations. Il prévoit également que l'institution nationale dispose d'agences cantonales ou intercantonales. Selon l'argumentaire de ses auteurs ( l'initiative populaire aurait pour conséquence une assurance maladie plus simple, plus efficace, plus transparente et surtout moins chère. De plus, les auteurs de l'initiative entendent éliminer la concurrence entre les caisses maladie, qui n'entraînerait que sélection des risques et salaires abusifs des managers. Secrétariat général KKA-CCM Freiestrasse 138, 8032 Zurich, T : F:

2 2/6 Organisation d'une caisse unique : la pratique de l'assurance maladie obligatoire incomberait à une institution nationale unique, qui constituerait à cette fin des agences cantonales ou intercantonales. Leurs tâches seraient notamment de fixer les primes, de les encaisser et de rembourser les prestations. Selon le texte de l'initiative, les organes de cette institution de droit public (habituellement : direction, conseil d'administration) seraient composés de représentants de la Confédération, des cantons, des assurés et des fournisseurs de prestations. Les tâches et les compétences des organes ne sont pas décrites plus précisément. La composition prévue des organes peut entraîner des conflits d'intérêts. Bien que le modèle semble à première vue comparable à celui de la SUVA, un examen plus approfondi révèle des différences importantes. À la SUVA, les membres du conseil d'administration sont des représentants des employeurs, des salariés et de la Confédération. Les représentants des employeurs et des salariés défendent les mêmes intérêts. Ils représentent les payeurs de primes et ont les mêmes préoccupations en matière de prévention et de traitement en cas d'accident. Dans le cas de la caisse unique, les fournisseurs de prestations et les cantons seraient également représentés. La situation est donc différente. Il ne faut pas oublier non plus le fait que la SUVA inclut, outre les frais médicaux, des indemnités journalières et des pensions et qu'elle fonctionne selon le principe des prestations en nature. Effets d'une caisse unique : l'institution d'une caisse publique nationale pour la pratique de l'assurance obligatoire des soins conduit inévitablement, par la force de la loi, à une situation de monopole pour les assureurs, avec les conséquences suivantes : Les assurés n'auraient plus la possibilité, comme à l'heure actuelle, de changer d'assureur quand ils ne sont pas satisfaits du traitement des prestations ou de la qualité du service. Des comparaisons avec l'étranger montrent qu'une situation de monopole dans l'assurance de base influe sur la répartition du financement entre régime de base et régime complémentaire. Le besoin en formes de soins et d'assurance en dehors de l'assurance de base a tendance à augmenter dans de tels systèmes, du fait que les structures basées sur la concurrence apportent une qualité et une accessibilité des prestations correspondant mieux aux préférences des demandeurs de prestations. Par conséquent les assureurs développeront, et seront en droit de le faire, des offres correspondantes dans un cadre économique défini par le principe de la liberté économique (art. 27 Cst). Ceci favorisera de toute évidence une «médecine à deux vitesses». On peut s interroger sur son impact social. Le corps médical ne pourrait plus négocier les tarifs dans le cadre de contrats modulés, comme par exemple la convention prestations prix CPP, avec ses partenaires tarifaires, mais seulement faire part de ses souhaits aux organes correspondants d'une caisse unique, dans l'esprit d'un droit d'être entendu. Le «partenaire de négociation» lui faisant face serait l'«état» ou une organisation suisse unique gérée par l'état, guidée pour une forte part par des considérations politiques. Avec l'«étatisation», l'influence de la politique augmente obligatoirement, en raison également de la composition des organes de direction qui répond à des motifs politiques. La fixation des primes devient alors encore davantage le jouet d'intérêts politiques divergents. Un monopole entraînera pour les médecins encore plus de bureaucratie et de contraintes tarifaires.

3 3/6 En l'absence de concurrence, la caisse publique d'assurance maladie serait moins motivée à optimiser les coûts. Elle aurait tendance à chercher à économiser sur les prestations plutôt que sur ses dépenses (administratives) propres. S'il existe plusieurs caisses maladie, la situation de concurrence incite plus à l'efficacité et donc à l'innovation que dans le cas d'une caisse unique. Du point de vue médical, une absence de concurrence entre les assurances maladie pourrait avoir des conséquences très graves sur la qualité des soins, puisque l'incitation à la création de modèles de soins innovants disparaitrait. Les réseaux de médecins n'auraient plus aucune possibilité de choisir les assureurs et de négocier avec eux. L'absence de concurrence limite l'efficacité et entrave la compétition au niveau de la qualité. En outre, l'absence de concurrence aggrave le risque de rationnement des prestations par atteinte à la liberté de traitement. La mise en œuvre conséquente de la protection des données des patients deviendrait sans doute elle-aussi difficile dans le cas d'une caisse unique. Le rapport d'experts sur les avantages d'une caisse unique rédigé en 2001 en réponse à un postulat de la commission de la santé du Conseil des États (Dr. Willy Oggier : «Avantages d'une caisse maladie unique», Rapport final élaboré sur mandat de l'office fédéral des assurances sociales, décembre 2001) arrive à la conclusion que la loi sur l'assurance maladie en vigueur a atteint les objectifs légaux à l'échelle du système. L'auteur estime qu'une caisse unique n'aurait sans doute guère d'effet positif sur l'évolution des coûts et des primes. A ce point de vue, cet instrument doit être qualifié d'inefficace. Une étude récente ( Kantonale oder Regionale Krankenkassen KRK, Prof. U. Brügger et al., 2011), mandatée par la Conférence des directeurs de la santé de Suisse orientale, montre que l'avantage financier est plutôt mince et que les problèmes juridiques de mise en œuvre sont plutôt importants. L'étude expose aussi l'emprise croissante des cantons et signale que le canton ne devrait en aucun cas être à la fois juge et parti. Aux rôles actuels des cantons, par exemple de fournisseur (hôpitaux/services ambulatoires), d'autorité tarifaire et d'autorité de surveillance, viendrait s'ajouter celui d'assureur. En vertu de ces observations, nous approuvons la position claire du Conseil fédéral de rejet de l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie». Nous partageons le jugement du Conseil fédéral selon lequel - dans le cadre d'une concurrence régulée - aucune économie sur les coûts ne peut être réalisée avec une caisse unique et qu'avec une organisation compliquée et une direction comprenant des représentants des cantons, de la Confédération, des assurés et des fournisseurs de prestations, des conflits de rôles et d'intérêts massifs sont inévitables. Ceux-ci auront assurément des conséquences négatives pour les assurés et les fournisseurs de prestations, car les représentants politiques de la Confédération et des cantons obtiennent en général gain de cause. B. Contre-projet indirect du Conseil fédéral

4 4/6 La CCM rejette également le présent contre-projet du Conseil fédéral. Le contre-projet fait preuve en partie des mêmes faiblesses que l'initiative. Avec la proposition de «réassurance», qui en réalité constitue plutôt un véritable pool de coûts, le Conseil fédéral ferait aussi un grand pas en direction d'une caisse publique unique, sans pour autant créer les régulations permettant d'agir positivement sur l'évolution des coûts et des primes et d'optimiser les soins médicaux à faible coût. C'est pourquoi nous renonçons à prendre position en détail sur chaque proposition de modification de la loi sur l'assurance maladie LAMal et nous nous limitons ci-après aux trois thèmes principaux du contre-projet indirect. Adaptation et modification de la compensation des risques La CCM soutient l'adaptation adéquate de la compensation des risques en tant que base indispensable de réformes efficaces du système de santé suisse depuis des années et avec un grand engagement. Pour la CCM, la compensation des risques est une préoccupation centrale. Mais elle pense que celle-ci ne doit pas être intégrée dans le contre-projet indirect. Il faut plutôt appliquer maintenant la réforme déjà initiée au Parlement de façon convenable et rapide. L'intégration prévue dans le contre-projet est à cet égard totalement contreproductive, en liant entre elles des préoccupations qui ne doivent pas l'être, et retarde pour des années la mise en place de la compensation des risques basée sur la morbidité. Introduction d'une «réassurance pour les coûts élevés» Ce pool de coûts rencontre déjà des problèmes de définition. Moins de 20% des assurés génèrent plus de 80% des coûts, 10% occasionnent environ 70% des coûts. Où peut-on, doit-on, placer la limite entre coûts élevés et moins élevés? La délimitation serait arbitraire. Plus le seuil est bas, plus les conséquences économiques se rapprochent de celles d'une caisse unique. On peut certes approuver la convergence connexe des primes du point de vue des assurés, mais, suite au déplacement des risques, les assureurs n'auraient plus aucune incitation à réduire les coûts élevés. Au demeurant, les objections à l encontre la caisse unique sont valables ici aussi. Le pool de coûts élevés est donc inapproprié en tant qu'instrument de réduction des incitations à la sélection des risques et diminue fortement les incitations en faveur de modèles de soins et d'assurance efficaces et de qualité. L'introduction d'un tel pool de coûts élevés réduit la concurrence qualitative entre les assureurs et ne peut donc être dans l'intérêt du corps médical. Séparation de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire Le corps médical cantonal s'est déjà penché sur ce sujet en 2010 dans le cadre de l'initiative populaire «Transparence dans l'assurance maladie». Dans cette initiative, qui toutefois n'a pas abouti en mars 2012 faute d'un nombre suffisant de signatures, le corps médical défendait des points de vue qui sont toujours d'actualité et qui ont aussi été intégrés au contre-projet du

5 5/6 Conseil fédéral. Dans l'intérêt des assurés et des patients, le corps médical s'engage pour une assurance obligatoire des soins sociale, pour une assurance de base dont on peut changer librement sans perte des assurances complémentaires, pour la garantie de la sphère privée dans l'assurance de base, pour une comptabilité claire sans vases communicants, pour des primes qui correspondent aux coûts réels et pour des assurances complémentaires indépendantes et judicieuses. Du point de vue de la CCM, ces réformes peuvent également être mises en œuvre de manière plus rapide et plus efficace par la voie législative ordinaire. Ces réformes ont déjà pu être mises en œuvre partiellement aujourd'hui avec une prise de conscience renforcée de l'obligation de surveillance des assureurs par la Confédération. La CCM estime donc que cette aspiration ne devrait pas être liée à la question de la caisse unique, même pas comme contre-projet. Elle ne suffirait de toute façon pas en soi en tant que contre-projet. C. Conclusion Une compensation des risques basée sur la morbidité est une condition sine qua non pour tous les modèles de soins innovateurs et équitables du futur. Un affinement de la compensation des risques entre les caisses maladie réduit la «Chasse aux bons risques». Cette mesure constitue certes une part importante du contre-projet du Conseil fédéral, mais elle peut être adoptée indépendamment, et plus rapidement, par le Parlement en tant que réforme ordinaire. Le contre-projet prévoit en plus la création d'«une réassurance pour les hauts risques», alimentée par les assureurs et censée couvrir les cas particulièrement coûteux. Les assureurs ne seraient plus du tout incités à prendre en charge les patients coûteux de façon optimale dans un bon modèle de soins et ainsi réduire les coûts par une bonne qualité. Les coûts des «cas» chers seraient relégués dans le pool de haut risque et financés par le pool. Les modèles de soins verticaux innovateurs ne pourraient plus être développés faute de la motivation nécessaire. En troisième élément de son contre-projet, le Conseil fédéral propose une séparation stricte entre assurance de base et assurances complémentaires. Il reprend ainsi les exigences de l'initiative populaire du corps médical, qui n'a pas abouti, «Transparence dans l'assurance maladie». Cependant, cette mesure aussi pourrait être adoptée de façon plus simple et plus rapide en tant que réforme ordinaire au Parlement, tout comme la compensation des risques basée sur la morbidité. Les propositions postulées dans l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie» et dans le contre-projet indirect du Conseil fédéral ne résolvent aucun de nos problèmes pressants dans le système de santé suisse. Du point de vue des médecins, ce sont des instruments inaptes à agir sur l'évolution des coûts et des primes ou même à atteindre un potentiel d'économie sur les coûts de la santé.

6 6/6 Le critère principal de réformes adaptées doit toujours être la valeur ajoutée pour les patients dans le cadre d'une estimation économique des coûts globaux. Enfin, seule une qualité élevée des soins médicaux peut permettre une optimisation du rapport coût-efficacité. Pour les raisons exposées ci-dessus, la CCM approuve une votation rapide sur l'initiative populaire «Pour une caisse publique d'assurance maladie» sans contre-projet indirect du Conseil fédéral. Dans le même temps, les étapes de réforme déjà enclenchées dans le processus parlementaire doivent être poursuivies résolument et ancrées dans la loi. Nous vous remercions de prendre en considération nos réflexions. Avec nos meilleures salutations Peter Wiedersheim, Co-Präsident KKA Fiorenzo Caranzano, co-président CCM

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