MODALITÉS D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AU CLUB DE PLONGEE DU Ve Saison POT DE RENTREE informations et inscriptions Mercredi 9 septembre ère séance de piscine Mercredi 16 septembre ère séance de fosse Mardi 06 octobre 2015 (sous réserve) 19h30 19h15 Maison des Associations 4 rue des Arènes PARIS Piscine Jean TARIS - 16 rue Thouin Paris 19h30 Fosse de Charenton (94) MODALITÉS D INSCRIPTION Pour vous inscrire au sein de notre club, vous devrez remettre au secrétariat les documents ci-dessous pour valider votre inscription : la fiche d inscription dûment complétée et signée, avec photo d identité collée dans le cadre prévu à cet effet (page 2/3 du présent document) ; le règlement (par chèque au nom du Club de Plongée du Vème, en espèces, ou par virement) : cf. tarifs pages 4/5/6 du présent document ; un certificat médical sur l'un des formulaires joints (il est indispensable de garder une copie de ce document pour vous permettre de l'utiliser en plongée hors club). Le certificat médical doit dater de moins de 3 mois et peut émaner d un médecin généraliste. Pour le passage de diplôme niveau 2, 3 ou 4, le certificat devra être rédigé par un médecin du sport ou un médecin fédéral (cf. pour la participation aux compétitions de hockey subaquatique : un certificat médical spécifique Hockey subaquatique en compétition (à faire établir en double exemplaire par un médecin fédéral, du sport ou hyperbare, et qui vous sera nécessaire lors des compétions) ; pour la plongée : une photocopie de vos diplômes de plongées et de secourisme pour les mineurs : une autorisation parentale Ce dossier complet doit être adressé de préférence avant la première séance soit le 16 septembre 2015 à CLUB DE PLONGEE DU Ve Maison des associations Boite n 33 4 rue des Arènes PARIS Ou par mail : secretariatpv5@gmail.com

2 CADRE RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT Photo Autorisation Certificat médical : Généraliste Sport FFESSM Hockey Délivré le LICENCE N. DATE.. /.. /20.. Règlement : Chèque espèces Total : ASSURANCE : SANS Piscine L1 L2 L3 ACTIVITÉ: FICHE D INSCRIPTION HOCKEY COCHER ÉGALEMENT SI OUI: Votre Photo ici collée ou scotchée, non agrafée PLONGÉE - HOCKEY ENCADRANT Mme Melle Mr Nom :. Prénom :. Adresse : Bât. Hall. Étage.. Code Postal :.Ville :. Courriel :. Je ne souhaite recevoir que les informations indispensables sur cette adresse mail (fermeture de la piscine par exemple) et non les informations annexes (festivités du club) Téléphone :. Mobile :. Profession :. Date de naissance :. N Départ :. Ville :. Allergies médicamenteuses connues : oui non - Lesquelles : Groupe sanguin confirmé : PERSONNE À PREVENIR EN CAS D ACCIDENT Mme Melle Mr Nom :. Prénom :. Adresse : Bât. Hall. Étage.. Tél Personnel :. Professionnel :. Mobile :.

3 VOTRE PROFIL AQUATIQUE ET VOS PROJETS POUR LA SAISON Entourer et renseigner les différentes rubriques qui vous concernent et fournir une copie de votre diplôme si obtenu dans la saison précédente ou si nouvel adhérent au club. VOS PLONGEES EN 2014 / 2015 Avez-vous plongé cette saison? Nombre de plongées cette saison? VOS PROJETS POUR LA SAISON 2015/2016 Participation aux séances de Plongée Participation aux séances de Hockey Participation aux sorties Plongée Participation aux sorties Nages en eaux vives Participation aux compétitions hockey Préparation niveau supérieur Si oui lequel : VOS DIPLOMES NIVEAUX DATES, LIEU, NUMERO * QUALIFICATIONS DATES, LIEU BEES2 BIOLOGIE E4 MF2 HYDROSPEED BEES 1 SIMPLE NITROX E3 MF1 MONITEUR N4 initiateur PHOTO SOUS-MARINE E2 N4 stagiaire péda TIV N3 TRIMIX E1 N2 VETEMENT SEC N1 Hockey EF2 EF1 SECOURISME DATES, LIEU AFPS / PCS1 RIFAP AUTRES (préciser)

4 LES TARIFS POUR LA SAISON 2015 / 2016 TARIFS PLONGÉE - HOCKEY La cotisation inclut toutes les séances du mercredi soir et du jeudi soir à la piscine, ainsi que les séances de fosse à Charenton, et vous permet d accéder à des tarifs préférentiels sur les sorties que nous organisons. TARIFS COTISTION CLUB DROIT ENTREE LICENCE FFESSM ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Loisir 1 Loisir 2 Loisir / ,00 50,00 38, *Le droit d entrée est payé uniquement la 1ère année d inscription au Club de Plongée du Vème. Les totaux sont calculés ci-dessous suivants votre statut (nouvel adhérent ou non) et votre choix d assurance : SANS ASSURANCE 358,59 Nouvel adhérent ASSURANCE LOISIR 1 378,59 ASSURANCE LOISIR 2 389,59 ASSURANCE LOISIR 3 412,59 Ce tarif comprend : le droit d'entrée, la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club SANS ASSURANCE 308,59 Ancien adhérent ASSURANCE LOISIR 1 328,59 ASSURANCE LOISIR 2 339,59 ASSURANCE LOISIR 3 362,59 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club

5 LES TARIFS POUR LA SAISON 2015 / 2016 TARIFS HOCKEY La cotisation inclut toutes les séances du mercredi soir et du jeudi soir à la piscine, et vous permet d accéder à des tarifs préférentiels sur les sorties que nous organisons. TARIFS COTISATION CLUB DROIT ENTRÉE LICENCE FFESSM ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE Piscine Loisir 1 Loisir 2 Loisir / ,00 50,00 38,59 11, *Le droit d entrée est payé uniquement la 1ère année d inscription au Club de Plongée du Vème. Les totaux sont calculés ci-dessous suivants votre statut (nouvel adhérent ou non) et votre choix d assurance : CATEGORIES TOTAL CHOIX SANS ASSURANCE 259,59 Nouvel adhérent ASSURANCE PISCINE 271,09 ASSURANCE LOISIR 1 279,59 ASSURANCE LOISIR 2 290,59 ASSURANCE LOISIR 3 313,59 Ce tarif comprend : le droit d entrée* la licence fédérale, l assurance selon le choix, la cotisation annuelle du club. CATEGORIES TOTAL CHOIX SANS ASSURANCE 209,59 Ancien adhérent ASSURANCE PISCINE 221,09 ASSURANCE LOISIR 1 229,59 ASSURANCE LOISIR 2 240,59 ASSURANCE LOISIR 3 263,59 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l assurance selon le choix, la cotisation annuelle du club.

6 LES TARIFS POUR LA SAISON 2015 / 2016 TARIFS ENCADRANTS La cotisation inclut toutes les séances du mercredi et du jeudi soir à la piscine, ainsi que les séances de fosse à Charenton, et vous permet d accéder à des tarifs préférentiels sur les sorties que nous organisons. TARIFS DROIT ENTRÉE LICENCE FFESSM ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Loisir 1 Loisir 2 Loisir 3 COTISATION MF1/MF2/ BEES1/BEES2 /Bureau COTISATION E1/E2/CD 2015 / ,00 38, ,50 54,00 *Le droit d entrée est payé uniquement la 1ère année d inscription au Club de Plongée du Vème. Les totaux sont calculés ci-dessous suivants votre statut (nouvel adhérent ou non) et votre choix d assurance : Nouvel adhérent encadrant MF1/MF2/BEES1/BEES2 SANS ASSURANCE 102,09 ASSURANCE LOISIR 1 122,09 ASSURANCE LOISIR 2 133,09 ASSURANCE LOISIR 3 156,09 Ce tarif comprend : le droit d'entrée* la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club Ancien adhérent encadrant MF1/MF2/BEES1/BEES2 Membres du bureau et comité directeur SANS ASSURANCE 52,09 ASSURANCE LOISIR 1 72,09 ASSURANCE LOISIR 2 83,09 ASSURANCE LOISIR 3 106,09 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club

7 SANS ASSURANCE 142,59 Nouvel adhérent E1 / E2 ASSURANCE LOISIR 1 162,59 ASSURANCE LOISIR 2 173,59 ASSURANCE LOISIR 3 196,59 Ce tarif comprend : le droit d'entrée* la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club SANS ASSURANCE 92,59 Ancien adhérent E1 /E2 ASSURANCE LOISIR 1 112,59 ASSURANCE LOISIR 2 123,59 ASSURANCE LOISIR 3 146,59 Ce tarif comprend : la licence fédérale, l'assurance selon le choix, la cotisation annuelle au Club