Physiopathologie Symptômes / Manifestations Diagnostic Biologie. Douleurs matinales = dérouillage matinal ( en cours de journée)

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1 Version du dimanche 18 novembre 2007 Maladie de risques Polyarthrite Rhumatoïde (PR) Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires [ personnes touchées] 3 F / 1 H Début = 30aine HLA DR1 et DR4 (DRB1*0401)? Agression du tissu articulaire (composante T et B) Atteinte destructrice des articulations Pannus synovial destruction cartilagineuse et osseuse Douleurs matinales = dérouillage matinal ( en cours de journée) Début progressif = oligoarthrite distale (mains, poignets) Fébricule Lésions déformantes +++ Possible atteinte viscérale = sérite (pleurite, péricardite) Au moins 4/7 critères de l'ara 1. Raideur matinale 2. Arthrite de 3 articulations 3. Arthrite symétrique 4. Nodules rhumatoïdes 5. FR 6. Lésions radiologiques FR (plus de WR!) Ac anticytokératine (filaggrine) Ac anti CCP (ACPA) (critères de gravité Intérêt du diagnostic précoce pour une prise en charge thérapeutique optimale. 1

2 Lupus Erythémateux disséminé (LED) / F / 1 H race noire ans HLA B8 / DR3 Déficit en C2 / C4 du complément (40% des malades / 15% de la population saine)? Anomalie de l'élimination des immuns complexes circulants Anomalie de l'apoptose? Rôle de l'ifn alpha Manifestations très polymorphes (cutanées et viscérales) Evolution par poussées Altération de l'état général (Fièvre, amaigrissement, asthénie) Signes cutanés = érythème malaire (en aile de papillon) Alopécie Photosensibilité Ulcérations buccopharyngées Syndrome de Raynaud Arthrites non érosives Diffusion multiviscérale Rein (pronostic) Séreuses Système nerveux central (psychose, convulsions) Organe hématopoïétique (cytopénies) Thromboses au moins 4 critères de l'ara 1) Masque de loup 2) Eruption discoïde 3) Photosensibilité 4) Ulcérations buccales 5) Arthrites 6) Protéinurie > 0,5g/l 7) Convulsions / psychose 8) AHAI / leucopénie (<4000/ mm 3 ) / thrombopénie (< / mm 3 ) 9) Ac anti ADN natif 10) Ac anti Sm Syndrome inflammatoire Ac anti nucléaire Ac anti ADN double brin* (Ac anti PCNA)* 3% Ac anti Sm * 10 30% Consommation complément (atteinte rénale) Manifestations biologiques associées aux atteintes viscérales Ac anti SS A : risque de lupus néonatal * Marqueurs spécifiques de la maladie 2

3 Maladie de Sjögren Fréquente (isolée ou associée = 30% des maladies auto immunes non spécifiques d'organe) 9 F / 1 H Age moyen (souvent > 50 ans)? Primitive = maladie de Sjögren Secondaire = syndrome de Gougerot Sjögren (LED, PR, Sclérodermie,...) Exocrinopathie auto immune Sécheresse oculaire et buccale (xérostomie / xérophtalmie) Hypertrophie des glandes salivaires Atteinte de toutes les glandes exocrines AEG Arthrite non érosive Test de Schirmer Biopsie des glandes salivaires accessoires Ac anti SSA (60%) Ac anti SSb (50%) FR (80%) Infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et hyper réactivité B (rôle d'ebv =?) Syndrome de Raynaud Atteinte viscérale (fibrose pulmonaire, néphrite interstitielle, SNC) ATTENTION! lymphomes malins Hypergammaglobulinémie béta2 microglobuline Cryoglobuline 3

4 Sclérodermie 14 / 10 6 habitants 3 F / 1 H Age moyen (incidence avec âge)? Affection multisystémique Fibrose de la peau, des viscères (tube digestif, rein, cœur et vaisseaux,...) Accumulation de collagène et des protéines de la matrice extracellulaire dans la peau, les viscères et des vaisseaux (ischémie chronique) Syndrome de Raynaud (95%) Doigts boudinés Epaississement cutané (limitations à l'ouverture de la bouche et des paupières) Acrosclérose Résorption osseuse des extrémités Arthrites Myalgies Télangiectasies Dysphagie Raynaud Manifestations cutanées typiques Atteinte viscérale Ac anti Centromères (CREST) meilleur pronostic évolution plus lente Ac anti Topoisomérase I (Scl 70) (évolution rapide) Ac anti RNA Pol III Pronostic défavorable ++ Fibrose pulmonaire (HTAP) CREST syndrome (Calcinose, Raynaud, Oesophagite, Sclérodactylie, Télangiectasies) Atteinte rénale (HTA) Ac anti PmSCl (Ac anti nucléole) formes plutôt limitées. Parfois en association avec SCL 70 4

5 Polymyosites 2 3 / 10 5 hab. Atteinte musculaire inflammatoire non suppurative Infiltration lymphocytaire Association de manifestations de la PR, du LED,... Erythème localisé ou diffus, éruption maculo papuleuse Faiblesse des muscles proximaux Atrophie musculaire Atteinte viscérale (pulmonaire, cardiaque) EMG Biopsie musculaire Enzymes musculaires (CPK, Aldolases, AS(L)AT, LDH) Myoglobinurie Ac anti SS A/Ro52 kda souvent associés Ac anti Jo1 Prédisposition génétique (DR3) + infection virale Anti synthétases (PL7, PL12) Ac anti Mi2 : (dermatomyosite) Anti SRP (myopathie autoimmune) PmScl (scléromyosites) 5

6 Connectivite mixte (Syndrome de Sharp) Overlap syndrome 8 F / 2 H Combinaison de signes cliniques du LED, de la PR, de la Dermatopolymyosite Raynaud ( 100%) Polyarthrite Sclérodactylie Myopathie inflammatoire Eruption malaire Atteintes rénale et cardiaque plus rares Evolution possible vers un lupus avéré Association des signes cliniques Raynaud Doigts boudinés (Ac anti RNP) Ac anti U1 RNP (RNP 22, 33 ET 68 kda) Les autres marqueurs biologiques des maladies autoimmunes associées Ac anti KU 6

7 Syndrome des antiphospholipides?? Troubles de la coagulation Agressions (apoptose) des cellules endothéliales SAPL primaire Sans autre signe de maladie auto immune associée (peut parfois précéder une connectivite) SAPL secondaire Des signes de connectivite précédent ou suivent la découverte des Ac anti phospholipides (LED, PR, Sjögren, Sclérodermie). Thromboses veineuses et/ou artérielles Localisation non conventionnelle (membres supérieurs, Budd Chiari, coronaires, artères cérébrales, rénales (sujets jeunes),...) A répétition. Pertes foetales (>10 SA) ou 3 avortements spontanés à répétition Manifestations cutanées : livedo reticularis Thrombopénie Anémie hémolytique autoimmune Ac anti phospholipides à un titre significatif, observée de façon répétée à 12 semaines d'intervalle. ACL / anti 2GP1 Antiphosphatidyléthanolamin e Allongement des temps de coagulation (ACC) Thrombopénie (Ac anti plaquettes) Anémie hémolytique auto immune (Coombs) Sérologie syphilitique dissociée (VDRL) (±) Ac anti mitochondrie de type V 7

8 Vascularites et néphropathies Peu fréquentes 1,6 H / 1 F 40 aine Inflammation et altération de la paroi des vaisseaux Ischémie Physiopathologie =? Dépôts d'immuns complexes circulants agression directe de l'endothélium Inflammation granulomes Différentes classifications : en fonction du calibre des vaisseaux atteints, de l'atteinte systémique ou focalisée PAN = périartérite noueuse vascularite inflammatoire nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibre lésions anévrismales de la paroi vasculaire. AEG (fièvre, anorexie, amaigrissement) Myalgies Atteinte rénale HTA +++ PAN microscopique = Glomérulonéphrite microangiopathique Churg et Strauss = angéite granulomateuse allergique. Vascularite granulomateuse systémique focalisée aux poumons (#PAN, mais atteinte des vaisseau de différents calibres, avec atteinte veineuse) Asthme sévère Infiltrat pulmonaire +++ (éosinophiles) Biopsie AEG Asthme Syndrome inflammatoire Polynucléose (hyperéosinophilie = + rare) panca = MPO Hyperéosinophilie panca = MPO 8

9 Granulomatose de Wegener Rare H / F = 1 Vascularite granulomateuse des voies aériennes supérieures Atteinte rénale +++ glomérulonéphrite en croissants Sinusite douloureuse Rhinorrhée purulente et sanglante ulcération de la muqueuse nasale Déformation "en selle" de la racine du nez Toux, hémoptysie Hématurie, insuffisance rénale, HTA Biopsie Syndrome inflammatoire canca = PR3 Syndrome de Goodpasture Ac anti membrane basale glomérulaire et alvéolaire Dépôts d'igg sur la paroi capillaire glomérulaire Ac anti chaîne a3 du collagène IV Hémoptysies Glomérulonéphrite +++ Ac anti MBG 9

10 Hépatopathies HCAI de type I < 5% des hépatites chroniques actives Femme (80%) Pic de fréquence = "10 20" et "45 70" ans Ag principal = actine Auto Ac anti muscle lisse Début insidieux Insuffisance hépatocellulaire Biopsie hépatique de la cytolyse et de l'insuffisance hépatocellulaire Ac anti muscle lisse de spécificité antiactine Ac anti SLA HCAI de type II 6 x plus rare que la précédente Femme (90%) A tout âge mais pic de fréquence = "2 14" ans Ag principal = cytochrome P 450 II D6 Début brutal (insuffisance hépatique aiguë) Ac anti LKM 1 Ac anti LC1 Cirrhose biliaire primitive (CBP) : 10 Maladie chronique cholestatique Femme âge mur Ag principal = Composant de la membrane interne des mitochondries = complexe enzymatique de la pyruvate déshydrogénase Ictère Prurit Insuffisance hépatocellulaire Auto Ac anti Anti Mitochondries (M2) Ac anti GP210

11 Cholangite sclérosante 2 H / 1 F Association avec RCH +++ ou la maladie de Crohn ±. Epaississement fibroinflammatoire des voies biliaires intra et extra hépatiques Douleurs hypochondriales Prurit Ictère Cirrhose Hypertension portale Radiologie ANCA (xanca) aspect périnucléaire Egalement : Ac anti muscle lisse et ANA MICI Rectocolite hémorragique (RCH) Maladies autoimmunes =? 5 / 10 5 Sex ratio # 1 Inflammation chronique de la muqueuse intestinale colique (RCH) AEG Douleurs abdominales Diarrhées +++ hémorragies digestives Radio / Endoscopie Histologie (Biologie) Syndrome inflammatoire RCH : xanca Crohn (MC) tout le tube digestif (MC) Aphtose Lésions périnéales Ac anti pancréas exocrine (ASCA) 11

12 Gastrites Gastrite de type A : n'atteint que l'antre Gastrite de type B: Atteint surtout le fundus Souvent inaperçues Parfois association aux différentes polyendocrinopathies Présence d'ac anticellules pariétales : = Auto Ac anti ATPase Ac anti facteur intrinsèque anémie de Biermer ( complication de la gastrite de type A) Infection par H. pylori Dyspepsie, brûlures carence en B12 (Anémie, manifestations nerveuses,...) ATTENTION! Cancer Histologie Anémie de Biermer Ac anti cellules pariétales = Ac anti ATPase H + K + Ac anti facteur intrinsèque 2 types I = empêche la fixation de la Vit B12 au FI II = empêche la fixation du complexe FI Vit B12 au récepteur iléal Maladie coeliaque HLA DQ2 DQ8 Maladie autoimmune? Intolérance au gluten Agression des entérocytes duodénaux par liaison de la gliadine aux structures de l'intestin grêle Diarrhée Carences multiples +++ Histologie Les signes de carence +++ (hémato, bioch,...) Ac anti gliadine ( AAc) IgG, IgA IgA anti endomysium Ac anti transglutaminase (IgA) (Ac anti réticuline) Attention! Déficit en IgA associé : doser les IgG antiendomysium 12

13 Thyroïdopathies Fréquence à 7% de la population Action stimulante ou freinatrice de la glande par action sur les récepteurs hormonaux > Ac anti hormones Goitre ou atrophie de la thyroïde Manifestations liées à l'hyper (Graves Basedow) ou l'hypothyroïdie (Hashimoto, thyroïdites) (Basedow Exophtalmie) Associations à d'autres endocrinopathies autoimmunes +++ Ac anti thyroïdiens (anti TPO, Tg) Ac anti récepteur de la TSH TSI (Thyroid Stimulating Ig) TBII (Thyroid Binding inhibitory Ig) Dosages hormonaux (TSH, T3, T4) Endocrinopathies Addison Stérilité (insuffisance ovarienne, insuffisance hypophysaire)... " Liée à la carence hormonale ATTENTION! Addison Poly endocrinopathie de type I Candidose muco cutanée (90%), Hypoparathyroïdie (85%), Insuffisance corticosurrénale (60%) (déficit en gène AIRE) Poly endocrinopathie de type II Insuffisance surrénalienne (100%), Thyréopathie auto immune (60%), Diabète insulinodépendant (40%) Dosages hormonaux Auto Ac spécifique de l'organe cible (surrénale, ovaire, hypophyse) 13

14 Maladies de la peau Pemphigus Pemphigoïde Dermatite herpétiforme Pemphigoïde et pemphigus : à tout âge, mais surtout chez personnes âgées Touche surtout l'adulte jeune Maladies bulleuses (défaut de cohésion intercellulaire) Dépôts d'ig dans la peau Atteinte muqueuse Pemphigus = bulles intradermique Pemphigoïde = bulles sous épidermique Association à la maladie coeliaque (parfois asymptomatique) AEG prurit Douleurs à type de brûlure Bulles Prurit, plaques urticariennes Bulles en bouquets, Histologie Pemphigus Ac antisubstance intercellulaire (desmogléine 3) Pemphigoïde Ac antimembrane basale (BP 180) Ac anti gliadine Ac anti endomysium Vitiligo Plage dépigmentées Ac anti tyrosinase (intérêt =?) 14

15 Myasthénie Femme [20 30 ans] Homme [50 60 ans] Ac anti récepteur de l'acétyl choline Faiblesse Fatigabilité à l'effort Atteinte fréquente des muscles de la face Diffusion des symptômes : ptôsis d'effort EMG ARAC (85%) Ac anti muscle strié (forme avec thymome).../... 15