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1 Aide à la création et la modernisation, dans des bâtiments existants, de gîtes ruraux, gîtes à la ferme, meublés de tourisme et chambres d'hôtes - Formulaire de demande Ce formulaire s'adresse à l'exploitant d'un établissement rural (propriétaire, emphytéote ou locataire fermier) qui désire obtenir une prime lors de la création ou la modernisation, dans son bâtiment existant, de gîte rural, gîte à la ferme, meublé de tourisme ou chambre d'hôte. Cette prime s'élève à 30 % du montant des travaux effectués et est plafonnée, par période de 10 ans, à par gîte et par chambre. La prime peut être obtenue si le demandeur répond aux conditions suivantes : - Ne pas être une société commerciale ; - Début des travaux le 1er janvier de l'année de la demande et fin des travaux au plus tard fin de l'année suivante ; - Affectation des lieux maintenue pendant 5 ans.

2 Version du formulaire : 1.1 Date de mise à jour : 6/10/02 Page : 1/5 Personnes de contact : Commissariat Général au Tourisme Direction de l'organisation et du Contrôle Des Hébergements Touristiques Service Tourisme Rural Place de la Wallonie,1 - Bât. III 5100 JAMBES Eric Bailly Sylvie Defoin Jeanine Houchard Jean-Pierre Joskin Courriel : e.bailly@mrw.wallonie.be Courriel : s.defoin@mrw.wallonie.be Courriel : j.houchard@mrw.wallonie.be Courriel : jp.joskin@mrw.wallonie.be Tél:081/ Tél:081/ Tél:081/ Tél:081/ Fax:081/ Aide à la création et la modernisation, dans des bâtiments existants, de gîtes ruraux, gîtes à la ferme, meublés de tourisme et chambres d'hôtes - Formulaire de demande Décret du 16 juin 1981 (Moniteur belge du 11 juillet 1981). Arrêté de l'exécutif de la Communauté française du 12 juillet 1982 (Moniteur belge du 4 août 1982). modifié le 7 octobre 1985 (Moniteur belge du 1 janvier 1986) et le 11 septembre 1990 (Moniteur belge du 17 octobre 1990). Arrêté du Gouvernement wallon du 12 octobre 1995 déterminant la classification (Moniteur belge du 15 novembre 1995). Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel - Médiateur de la Région wallonne Vous trouverez à la fin de ce formulaire, après la signature, une description des mesures de protection de la vie privée prises par la Région wallonne dans le cadre du traitement des données à caractère personnel contenues dans le présent document, ainsi qu'une description des possibilités de recours auprès du Médiateur.

3 Version du formulaire :1.1 Date de mise à jour :6/10/02 Page :2/5 IDENTIFICATION Identification du demandeur * champ obligatoire Nom :* Prénom :* N :* Code postal :* Province : Pays : Tél : Fax : Gsm : Courriel : Lieu de naissance :* Date de naissance :* Nationalité : Profession : Titulaire de la carte d'identité n : delivré le : par l'administration communale de : Rue : Localité : * * Numéro de compte bancaire : (sur lequel la prime sera versée) déclare avoir pris connaissance du décret et des arrêtés susvisés et introduit une demande d'octroi d'une prime en vue de la création ou de la modernisation dans les bâtiments existants situé N :* Code postal :* Hameau / lieu-dit : Province : Rue : * Localité :* d'un gîte rural n d'un gîte à la ferme n d'un meublé de tourisme n d'une chambre d'hôtes n d'une chambre d'hôtes à la ferme n

4 Version du formulaire :1.1 Date de mise à jour :6/10/02 Page :3/5 * champ obligatoire déclare être titulaire de l'autorisation n délivrée par le Commissariat Général au Tourisme, le et classé épi(s) S'engage à demander, d'ici la fin des travaux, l'autorisation visée à l'article 2 du décret et affirme avoir reçu, à ce jour, une prime de Euros en date du La présente constitue donc une demande complémentaire La présente demande ne constitue pas une demande complémentaire atteste par la présente : que le bâtiment date (année de construction +/-) de qu'il (elle) n'agit pas en tant que mandataire d'une société commerciale qu'il (elle) est propriétaire de l'habitation qu'il (elle) est emphytéote de l'habitation et l'occupe personnellement qu'il (elle) est locataire fermier de l'exploitation agricole dont le propriétaire est Nom : Prénom : Domicilié(e) Rue : N : Code postal : Localité : Le bail a été conclu le pour une durée de Province : ans, prenant cours le Il s'agit d'un bail écrit Il s'agit d'un bail enregistré, lieu et date de l'enregistrement :

5 Version du formulaire :1.1 Date de mise à jour :6/10/02 Page :4/5 ACQUISITION OU TRAVAUX SUBSIDIABLES EXECUTES ET/OU A EXECUTER * champ obligatoire au cours des années - certifie que les travaux repris ci-après : - n'ont pas fait l'objet de subventions de la part de l'etat, la Communauté ou la Région ; - servent exclusivement à l'équipement, à la transformation et à la modernisation de bâtiments existants et à l'aménagement des abords immédiats en vue d'y créer des gîtes ruraux, des gîtes à la ferme, des meublés de tourisme ou des chambres d'hôtes. Il y a lieu de préciser de quel type de bâtiment il s'agit au départ des travaux (ex. étable, grange, ferme ) : A. Objets 1. Maçonnerie Menuiserie Vitrerie Carrelage Revêt. de murs Enduisage Peinture Autres travaux... Estimations ou coûts réels (par logement) H.T.V.A avec T.V.A B. Objets 1. Chauffage central Eau chaude/froide Déversement aux égouts Gaz/électricité Appareils sanitaires... H.T.V.A avec T.V.A C. Objets 1. Abords immédiats... H.T.V.A avec T.V.A Autorise le Ministre ayant le tourisme dans ses attributions à faire procéder sur place, par ses fonctionnaires ou agents, aux vérifications jugées utiles et nécessaires. TOTAL

6 Version du formulaire :1.1 Date de mise à jour :6/10/02 Page :5/5 ANNEXES * champ obligatoire Joindre à la présente copie des documents suivants en deux exemplaires : a. un projet d'estimations des coûts indiquant les descriptions des travaux et les prix unitaires des matériaux ; b. un plan réalisé par vous-même si l'intervention d'un architecte n'est pas nécessaire sur lequel apparaissent clairement les superficies (pour mémoire : il faut un minimum de 9 m² par chambre 2 p. et 8 m² par chambre 1 p.) ; c. un relevé des acquisitions envisagées avec les offres et prix unitaires ; d. une copie du permis d'urbanisme ou, à défaut, un écrit du Bourgmestre attestant que celui-ci n'est pas nécessaire ; e. du contrat de location et une attestation du propriétaire de l'exploitation agricole prouvant son accord avec les travaux entrepris par le locataire si le demandeur est un locataire fermier ; f. du droit d'emphytéose si le demandeur est emphytéote ; g. d'une attestation de propriété si le demandeur est propriétaire ; h. une photo du bâtiment (avant les travaux) ; i. un plan d'accès au logement. SIGNATURE Date Nom Pour rappel : Fait à Qualité Signature 1) Une demande de prime par gîte rural, meublé de tourisme ou chambre d'hôtes. 2) En ce qui concerne la chambre d'hôtes, celle-ci doit faire partie de l'habitation personnelle et habituelle du demandeur et le nombre de chambres d'hôtes est limité 5. 3) Seules les factures correctement libellées, numérotées et datées seront acceptées lors de la clôture de votre dossier

7 Version du formulaire : 1.1 Date de mise à jour : 6/10/02 énérale de l'economie et de l'emploi PROTECTION DE LA VIE PRIVEE ET MEDIATEUR DE LA REGION WALLONNE Protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, les données que vous adressez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Ministère de la Région wallonne et ne pourront être transmises, sauf mention contraire dans ce formulaire, qu'aux services du gouvernement wallon suivants : Direction Générale de l'économie et de l'emploi, Commissariat Général au Tourisme. Vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant. Vous ne pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) qu'auprès de la. Médiateur de la Région wallonne Toute personne physique ou morale qui estime, à l'occasion d'une affaire la concernant, qu'une autorité administrative régionale wallonne n'a pas agi conformément à la mission de service public qu'elle doit assurer, peut introduire une réclamation individuelle, par écrit ou sur place, auprès du Médiateur de la Région wallonne : Frédéric BOVESSE, Médiateur de la Région wallonne, 54 Rue Lucien Namèche, 5000 NAMUR. Courriel : courrier@mediateur.wallonie.be Site : Numéro vert :

8 Résumé des commentaires Page : 2 Numéro de la séquence : 1 Date : 12/08/ :06:51 Une demande par gîte, meublé ou chambre, d où l importance de la numérotation s il y en a plusieurs dans le même bâtiment Page : 3 Numéro de la séquence : 1 Date : 12/08/ :07:45 Le propriétaire a été averti par le locataire de son intention d user des biens loués selon les termes du décret du 16 juin Le propriétaire n'a formulé aucune objection à cette intention d'usage. Numéro de la séquence : 2 Date : 12/08/ :08:42 A défaut de bail écrit entre le propriétaire et le bailleur, les us et coutumes du lieu seront déterminants Page : 4 Numéro de la séquence : 1 Date : 12/08/ :09:30 3)Seules les factures correctement libellées, numérotées et datées seront acceptées lors de la clôture de votre dossier Page : 5 Numéro de la séquence : 1 Date : 12/08/ :10:36 Cette demande de prime, pour être valablement introduite, doit être motivée et accompagnée des documents annexes et être adressée, par lettre recommandée, à la Région wallonne Direction Générale de l Économie et de l Emploi Commissariat Général au Tourisme, service TOURISME RURAL, place de la Wallonie, 1 Bât. III à 5100 JAMBES (tél. : ).

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