FICHE d inscription CA d OR 2016

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1 FICHE d inscription CA d OR 2016 NOM du Candidat.. Dans la Catégorie (cocher la catégorie choisie) o o o JEUNES INNOVATION TERRITOIRE Candidature à déposer avant le 31 août 2016 par messagerie au service Partenariat et Mutualisme mutualisme@ca-sudrhonealpes.fr 1/7

2 CAISSE LOCALE soutenant le candidat : Avis motivé du Président : Nom et Prénom Date & Signature Administrateur en charge de la présentation du dossier devant le jury CA d OR : Nom Prénom, et coordonnées mail/téléphone AGENCE GESTIONNAIRE : Avis sur le projet, le fonctionnement du compte et la relation client : Nom et Prénom du Chargé de clientèle Date & Signature 2/7

3 Type de structure :(type d entreprise ou d association)... Nom du Directeur ou du Président :... Date de naissance :... Date entrée en relation : Numéro de compte : N de SIREN :... Code APE :... Adresse postale :... fixe ou portable : Site Internet :... Présentation du projet Titre synthétique donné au projet Présentation Power Point (modèle à compléter, 10 pages maximum) Le Droit à l image Un document d autorisation concernant l exploitation de son image est à signer par le candidat (version pages 4 et 5) et chaque tiers présent sur les photographies illustrant votre projet (version page 6). 3/7

4 CANDIDAT Autorisation de fixation, reproduction et diffusion de son image sur des supports de communication dans le cadre du concours CA d OR édition 2016 Le (la) soussigné(e), qui sera désigné(e) par le terme «le candidat» ci-après, M. Mme Melle (Rayer les mentions inutiles) Nom :. Prénom : Profession et statut professionnel :. Adresse professionnelle : Code postal : Ville : Confirme avoir été sollicité(e) par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à l occasion de sa participation au concours des CA d Or édition Déclare donner son accord pour participer gracieusement à la promotion de son projet professionnel dans le cadre de l événement des CA d Or édition 2016, et à cet effet : - autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à le (la) filmer dans le cadre de son projet professionnel pour un reportage vidéo participant au concours CA d OR édition 2016, - autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à titre gratuit et non exclusif la fixation, la reproduction, la diffusion du film réalisé et des photographies le (la) représentant prises dans le cadre dudit concours sur les supports de communication suivants : clé USB et autres supports numériques, site Internet, affiches plaquettes de présentation et autres supports print ; et par les modes de diffusion suivants : Internet, Intranet, presse, affiche, documentation d entreprise, télévision. - autorise expressément la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes à titre gratuit et non exclusif la fixation, la reproduction, la diffusion des supports numériques (photographies, images ) qu il/elle lui a transmis pour les besoins dudit concours, sur les supports de communication définis précédemment Le nombre de fixations, de reproductions et de diffusions de l image sur les supports de communication précités sera illimité, sans pouvoir exercer de recours contre la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes pour quelque motif que ce soit, pendant une durée de dix ans à compter de la date de signature de la présente autorisation. Passée la durée d autorisation expresse d exploitation de son image, la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes se réserve le droit de conserver les images à des fins de rétrospectives uniquement. Les images seront diffusées avec d éventuelles corrections techniques ou opérations de montage et respectant la destination de la communication, c est-à-dire exclusivement à des fins de promotion du projet professionnel dans le cadre des CA d OR organisés par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes. 4/7

5 La présente autorisation vaut pour l ensemble du territoire français et international, à compter de la date de sa signature et ce, pour une durée de dix ans. Passé ce délai pour fixer, reproduire ou diffuser les images, le prolongement de la présente autorisation devra faire l objet d une acceptation écrite par le candidat. La présente autorisation suppose que toutes les formalités de protection dudit projet professionnel du candidat pouvant être recommandées auprès de l Institut National de la Propriété Industrielle (INPI), aient été effectuées au préalable ; qu à défaut, la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes ne verra en aucun cas sa responsabilité engagée quel que soit le préjudice subi à ce titre par le candidat. Pour tout litige né de l interprétation ou de l exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents de Grenoble statuant en droit français. Fait à.. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» : 5/7

6 TIERCE PERSONNE Autorisation de fixation, reproduction et diffusion de son image sur des supports de communication dans le cadre Le (la) soussigné(e), du concours CA d OR édition 2016 M. Mme Melle (Rayer les mentions inutiles) Nom :. Prénom : Adresse: Code postal / Ville : Autorise expressément la Caisse Régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes : - à le (la) filmer dans le cadre du concours CA d OR édition 2016 organisé par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes. - à fixer, reproduire, diffuser à titre gratuit et non exclusif le film réalisé, ainsi que les photographies le (la) représentant prises dans le cadre dudit concours, et les photographies le (la) représentant fournies par le (les) candidat(s) au concours pour les besoins de celui-ci. Les supports de communication utilisés sont les suivants: clé USB et autres supports numériques, site Internet, affiches plaquettes de présentation et autres supports print ; et par les modes de diffusion suivants : Internet, Intranet, presse, affiche, documentation d entreprise, télévision. Le nombre de fixations, de reproductions et de diffusions de l image sur les supports de communication précités sera illimité, sans pouvoir exercer de recours contre la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes pour quelque motif que ce soit, pendant une durée de dix ans à compter de la date de signature de la présente autorisation. Passée la durée d autorisation expresse d exploitation de son image, la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes se réserve le droit de conserver les images à des fins de rétrospectives uniquement. Les images seront diffusées avec d éventuelles corrections techniques ou opérations de montage et respectant la destination de la communication, c est-à-dire exclusivement à des fins de promotion du projet professionnel présenté par le(les) candidat(s)dans le cadre des CA d OR organisés par la Caisse régionale de Crédit Agricole Sud Rhône Alpes. La présente autorisation vaut pour l ensemble du territoire français et international, à compter de la date de sa signature et ce, pour une durée de dix ans. Passé ce délai pour fixer, reproduire ou diffuser les images, le prolongement de la présente autorisation devra faire l objet d une acceptation écrite par M./Mme /Mlle... Pour tout litige né de l interprétation ou de l exécution des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents de Grenoble statuant en droit français. Fait à.. le. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé» : 6/7

7 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT - Ce formulaire d inscription - Une présentation Power Point de 5 pages maximum - 5 photos numériques haute définition représentants le candidat, son activité et ses réalisations (format Jpeg) - Le scan des pages "Droit à l'image" dûment renseignées et signées - Une copie des documents comptables (bilan et compte de résultat du dernier exercice) ou l étude de marché réalisée. (Chiffre d'affaires prévisionnel, projections financières) - Les statuts de l'association, l'immatriculation au Registre du commerce et des sociétés (RCS). 7/7

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