La COD une démarche de conception pour le secteur santé

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1 La COD une démarche de conception pour le secteur santé Placet Vincent, doctorant moniteur à l ENSGSI INPL Nancy Grandhaye Jean-Pierre, Jean-Pierre.Grandhaye@ensgsi.inpl-nancy.fr maître de conférences ERPI de l INPL Nancy Mots clés : Conception de produits, secteur santé, CCO, COD, RESUME La complexité et les enjeux du secteur santé conduisent à rechercher des méthodes éprouvées pour développer des produits et organisations répondant à des objectifs multiples. La COD (Conception à Objectif Désigné) a fait l objet d une norme AFNOR récente (décembre 2003) et nous proposons de montrer en quoi cette norme qui constitue une évolution de la CCO (Conception pour un Coût Objectif) présente un intérêt nouveau pour le secteur santé. Après avoir présenté la démarche COD nous montrerons sa pertinence en utilisant un exemple de développement de produit (RELUDO) destiné aux kinésithérapeutes et aux patients pour la rééducation fonctionnelle du membre supérieur. GrandhayePlacet page 1/15

2 1. INTRODUCTION 1.1. La santé un secteur sollicité par son contexte Le secteur de la santé a été particulièrement sollicité ces dix dernières années, en effet, dans un contexte financier et médiatique difficile, il a du faire face à un développement technologique important associé à une profonde évolution des comportements de ses clients. Les patients, clients principaux du système, avec l appui des institutions et du législateur ont été à l'origine de nouvelles demandes tant au niveau des prestations de santé que des nombreux services associés. C'est dans les années 1990 que les lois, ordonnances et décrets se sont succédés avec la mise en place de projets dans les établissements hospitaliers. L'objectif étant double : d'une part l'amélioration de la qualité de la prise en charge globale du patient et d'autre part la maîtrise des dépenses de santé. Bien que paradoxal d'apparence, ce double objectif a conduit à se poser des questions sur la performance et le développement de valeur à un moment où ce secteur est confronté à des problèmes graves de santé publique largement médiatisés La santé un système complexe porteur de projets Les établissements hospitaliers sont des organisations complexes, une complexité liée à un processus principal (la prise en charge des patients) qui traverse de nombreux processus de soutien (la pharmacie, les services logistiques et techniques, les services du personnel et économiques, la formation continue des personnels et la formation initiale des juniors) avec des règles et des pouvoirs hiérarchiques indépendants. Ces nombreux processus sont reliés à l'externe par des intérêts (politiques, économiques, professionnels ) qui développent des interactions internes difficilement identifiables et maîtrisables. C'est sur la base de ce constat que nous abordons la conception et le pilotage de projets dans les organisations hospitalières comme étant, pour partie, dépendants des interactions de la structure organisationnelle étudiée avec son environnement interne et externe. Les professionnels de santé se retrouvent ainsi au centre de contraintes que l on a eu à aborder pour partie dans le monde industriel, où la recherche de performance des produits et organisations à pour objectif de conduire aux meilleurs résultats sur les produits et services fournis aux clients. Cependant le fait d avoir des patients et leur santé comme support de nombreux processus constitue une première spécificité importante pour ce secteur. Par ailleurs la structure des établissements de santé (en particulier les établissements publics) est à l origine d une autre spécificité où le monde de la gestion et celui de la pratique médicale et professionnelle ont tendance à créer une double hiérarchie dont les objectifs GrandhayePlacet page 2/15

3 peuvent se rejoindre mais aussi s opposer. En effet un établissement de santé doit souvent sa notoriété à ses soignants : chirurgiens, médecins autres personnels et leurs équipes plus qu à son directeur et ses collaborateurs à qui la collectivité et l institution demandent cependant des comptes sur l efficacité et l efficience des processus mis en œuvre. Ces spécificités du secteur de la santé par rapport au monde industriel nous ont conduit à aborder les processus de prise en charge des patients en utilisant les travaux de la production de biens et de services pour construire des modèles et méthodes adaptées aux problématiques soulevées La santé un système complexe à la recherche de méthodes Pour répondre à ces nombreux enjeux le système de santé avec ses différents professionnels ont recherché des outils et méthodes ayant montré leur efficacité dans d autres domaines. Ainsi, les démarches de gestion de projets ont connu un certain succès autant pour développer des produits que des organisations. Plus particulièrement les démarches d analyse fonctionnelle et d analyse de la valeur nous ont servi de base pour concevoir et reconfigurer des produits et des organisations. Les démarches fonctionnelles avec l analyse fonctionnelle et les approches dysfonctionnelles associées ont montré leur pertinence autant du point de vue du résultat technique que des méthodes managériales associées. Les méthodes ont souvent été l objet de développements spécifiques et de techniques d animation adaptées aux contraintes du monde médical. En particulier, la difficulté de réunir des groupes de travail à conduit à animer des séances de synthèses et de validation avec les professionnels concernés. On notera que les professionnels ont des champs d action et de responsabilité bien clairs et mieux définis que dans le milieu industriel, par exemple un pharmacien validera ou non des données concernant la dispensation de matériels et médicaments, mais n interviendra pas pour des données concernant la prescription qui concerne le médecin. Les objectifs de réduction des coûts qui concernent le secteur santé justifient l intérêt porté à l analyse de la valeur et plus particulièrement à la conception à coût objectif, cependant comme nous l avons défini les objectifs sont nombreux et ils peuvent se décliner ainsi : qualité des prestations (d abord au niveau thérapeutique), sécurité des processus associés (pour les patients et le personnel), accessibilité pour tous à des réseaux de soins gradués et recherche de l efficience des processus vis à vis de l institution CCO et COD pour les projets du secteur santé La Conception à Objectif Désigné (COD) peut être perçue comme une généralisation de la Conception pour un Coût Objectif (CCO). Dans la COD, les objectifs ne se limitent pas à la seule dimension économique mais intègre au même niveau des exigences techniques, étiques, environnementales, de marché, de sécurité ou de qualité. Cette notion s intègre parfaitement dans la politique de Développement Durable menée depuis quelques années par la plupart des pays industrialisés, conscients que le développement ne peut plus se limiter qu à la contrainte économique si nous voulons préserver notre espace et notre qualité de vie. L intérêt de prendre en compte cet ensemble d objectifs dès la conception des produits est donc majeur. GrandhayePlacet page 3/15

4 La notion de partenariat est également prépondérante dans la démarche COD. En effet, pour répondre au mieux à des objectifs divers et variés, des compétences à la fois vastes et spécifiques sont requises. Le porteur de projet doit s entourer de partenaires qualifiés et pertinents. Le secteur de la santé est soumis à un environnement complexe avec de nombreuses contraintes, autres que financières et en particulier celles relevant de la dimension humaine. A partir des points forts de la norme NF X relative à la COD que nous présenterons, nous montrerons en quoi la COD représente un outil intéressant dans les projets de développement du secteur de la santé. 2. LA COD ET LES PROJETS DU SECTEUR SANTE 2.1. Objectifs et démarche de la COD La COD a pour principal objectif de définir un éventail de concepts et variantes satisfaisant à un objectif désigné maîtrisable avec un ou des partenaires. L objectif désigné représente la combinaison identifiée des objectifs reconnus majeurs. Partant de l expression du besoin généralisée, elle doit aboutir à la rédaction d un «dossier de clôture de conception» démontrant que l objectif désigné est atteint par une ou plusieurs voies de solutions et justifiant que la solution retenue est optimale. Cette approche s intègre parfaitement dans le Management par la Valeur. Le pilotage stratégique du projet est conféré au porteur de projet (ou donneur d ordre), certaines tâches engendrées par la conception confiées aux partenaires, contractuels ou non, intellectuels ou financiers. Le but du porteur de projet et des partenaires étant de tendre vers l objectif désigné, on parlera de «partenariat à objectif». La démarche COD met en avant trois grands volets interactifs représentant l ensemble des processus, activités et exigences de la méthode. 1 Mise Mise en en œuvre œuvre et et pilotage pilotage du du partenariat partenariat à à objectif objectif Expression Expression de de Besoin Besoin Identification Identification et et évaluation évaluation de de généralisée généralisée et et désignation désignation concepts concepts et et environnement environnement Congrès francophone des des objectifs objectifs du management de projet 2004 «Projets, concepteur concepteur Entreprise, Intégration» 2 GrandhayePlacet 3 page 4/15 Articulation des processus d une démarche COD

5 Mise en œuvre et pilotage du partenariat relativement aux objectifs 1 La COD est applicable dans son principe à tous types et dimensions de projets de conception. Mais cette démarche trouve tout son intérêt dans des projets aux objectifs multiples et au caractère partenarial fort, caractéristiques omniprésentes dans le secteur de la santé. Après avoir envisagé la pertinence méthodologique de la COD, le but ultime est de réunir les conditions d un partenariat «gagnant-gagnant». Le rôle spécifique de chacun des partenaires doit être défini avec précision dès les prémices du projet afin d assurer la complémentarité et l efficience dans le projet, mais également assurer l adhésion et la cohérence des parties sur la démarche. Le donneur d ordre doit donc recourir, avec pertinence, à une véritable identification et une sélection de ses partenaires. Le pilotage du partenariat n a de sens que s il est effectué en interaction avec la désignation des objectifs. Il faut, en effet, s assurer que les compétences réunies par l ensemble des partenaires permettront de solutionner l ensemble des problèmes soulevés et ainsi de remplir l objectif désigné pour converger vers une solution optimale Expression de besoin généralisée et désignation des différents objectifs 1 L expression de besoin généralisée s efforce de recenser et confronter l ensemble des besoins et attentes des divers partenaires engagés dans l action. Il doit en résulter une définition des objectifs identifiés comme étant majeurs. A ce stade, la démarche reprend les grands principes du Management par la Valeur et en particulier l analyse de la valeur, outils largement diffusé et maîtrisé dans le secteur de la santé. L expression fonctionnelle du besoin est traduite à travers l écriture du Cahier Des Charges Fonctionnel (CDCF). A ce niveau les travaux que nous avons développés relativement au cahier des charges fonctionnel dans le secteur santé ont montré tout l intérêt d une définition claire et précise des attentes en termes de résultat. L analyse fonctionnelle amène à s interroger sur les véritables attentes des futurs utilisateurs, sur les différentes contraintes, il préserve toutes les possibilités d innovation. Elle se décompose en trois phases. La première phase, l orientation de l action, est déterminante. Elle concerne principalement le porteur de projet et vise à définir le cadre de l action. Les partenaires devront ensuite recenser et communiquer toutes les informations nécessaires au bon fonctionnement du groupe, c est la phase de recherche d information. La dernière phase, la plus importante, est l examen fonctionnel. C est une étape de structuration, où l on ordonnance, caractérise (grâce à des critères et leurs flexibilités), hiérarchise, valorise (estimation des coûts et délais) les paramètres des objectifs. L utilisation de la caractérisation des fonctions dans le secteur santé avec l introduction de la flexibilité nous a GrandhayePlacet page 5/15

6 permis de déterminer le juste nécessaire mais aussi ce qu il serait souhaitable d obtenir dans des conditions idéales. Par exemple les flexibilités 0 correspondent au minimum non négociable demandé par un professionnel (médecin pharmacien ou infirmier) en termes de moyens ou temps. GrandhayePlacet page 6/15

7 Identification et évaluation de concepts et environnement concepteur A partir de l expression de besoin généralisée, les partenaires sont en mesure d explorer les concepts de solution. C est une phase de 1 créativité et d innovation où l on recherche le maximum d idées et de voies de solutions permettant de satisfaire chacune des fonctions du CDCF. Un examen des concepts identifiés au regard des critères de sélection définis par les partenaires permet de réduire l espace des concepts à un nombre maîtrisable. L analyse et l évaluation des solutions et variantes possibles permettent de déterminer les écarts par rapport aux objectifs désignés, et grâce aux flexibilités afférentes aux objectifs, permettent de choisir une ou des solutions optimales. Le «dossier de clôture de conception», véritable synthèse de la démarche, fait état de la définition et de la justification de la solution retenue. Il décrit le cheminement des concepts à travers les filtres qui mènent à l objectif désigné. Ces filtres résultent de l expression des différents partenaires au cours de l évolution du projet. Expression de besoin généralisé Filtre 1 global Filtre 2 composantes Filtre 3 exigences Eventail des concepts et variantes satisfaisant à l objectif désigné et maîtrisable par un partenaire Variante 1 Variante n Exploration Evaluation Synthèse Dossier de clôture de la conception Progression de l approche COD dans l éventail des solutions (d après la norme COD) 2.2. Le positionnement de la démarche COD La COD organise les interactions des processus précédant la conception et se déroulant lors de la conception. La solution retenue servira de support à des études détaillées aboutissant à terme à une solution industrialisable. Pour illustrer ces différents propos, nous allons présenter une étude spécifique qui concerne la conception d un produit (RELUDO) pour la rééducation fonctionnelle du membre supérieur. GrandhayePlacet page 7/15

8 Décision d adoption de COD Dossier de clôture de la conception Processus d étude Evaluation Justificatio n Expression du besoin Ajustement Conception Définition CdCFo Obj.Maj. CdCF Obj.Dés. Expression du besoin Concept initial Solutions ajustées/ Solutions possibles Solution retenue Solution mise en production Conception/définition/développement Evaluation / justification Industrialisation / production COD Positionnement de l approche COD (d après la norme COD) 3. ETUDE D UN PRODUIT MULTI FONCTION 3.1. Des objectifs pour les attentes en rééducation fonctionnelle. La rééducation est un travail difficile, ennuyeux et parfois même douloureux pour le patient il s effectue avec différents matériels peu attractifs sous la diligence des ergothérapeutes et des kinésithérapeutes. Actuellement, les ergothérapeutes achètent une bonne partie de leurs produits par catalogue mais les distributeurs ne proposent pas encore de produit alliant la rééducation et le jeu, il n existe pour le moment aucune conscience de la nécessité d introduire le plaisir dans une thérapie. Ainsi, le concept principal et les objectifs associés que nous avons souhaité introduire concerne l idée de plaisir dans la thérapie avec la présence de la notion de jeu. Cette approche implique de définir avec nos partenaires des résultats et des objectifs à atteindre en de fin de séance de rééducation ce seront des points primordiaux pour une évolution de la rééducation. Nous souhaitons également apporter la preuve aux distributeurs que le plaisir est une notion essentielle à la réussite d une séance de rééducation afin de se créer une place sur le marché des produits médicaux tout en justifiant que le produit est médicalement et techniquement pertinent. Pour répondre à ces objectifs nous avons engagé GrandhayePlacet page 8/15

9 plusieurs partenariats en développant un produit dans le cadre des activités de projets innovants de l ENSGSI de l INPL avec un appui de l AFAV Lorraine Les partenariats pour le développement d un produit Ce projet qui concerne le domaine para médical associe d abord les professionnels de santé puis des partenaires techniques et enfin des partenaires financiers. Leurs rôles ont été prépondérants dans la définition fonctionnelle du produit, puis dans la conception technique et pour la validation scientifique du prototype Partenaires médicaux. Ils sont essentiels pour ce projet car nous ne maîtrisons pas un des aspects les plus importants du projet, la validité thérapeutique du RELUDO qui se doit d être établie pour permettre la future commercialisation du produit. En effet, comme dans la plupart des cas en milieu médical, on ne peut proposer un produit sur le marché sans s assurer de sa bonne conception et de son efficacité. Nous pouvons considérer que ces partenaires interviennent sur un aspect lié à la conception du produit, en effet le travail réalisé avec un panel de kinésithérapeutes a permis de «dégrossir» le concept et d aboutir à plusieurs idées sur les différentes idées de jeux à implanter dans notre produit. Ce sont trois partenaires qui sont ainsi intervenu. D abord le Centre de rééducation fonctionnelle du CHU de NANCY, qui a permis de réaliser l analyse de l existant nécessaire à la validation du projet, ainsi que la rencontre avec les personnes bénéficiant d une rééducation. Mme Anne ROYER Enseignante à l école de kinésithérapie de Nancy, spécialisée dans l étude de la main a suivi en temps que conseillère les étapes clés de ce projet notamment pour la validation du concept que nous envisagions, la rédaction du cahier des charges, la validation des plans proposés par les designers industriels pour le produit final. Elle nous a apporté des informations sur les différentes déficiences inhérentes aux pathologies du membre supérieur, sur les techniques masso-kinésithérapeutes, sur les règles indispensables d hygiène hospitalière. Ensuite l institut de formation en masso kinésithérapie de NANCY, qui a fourni une aide précieuse pour la rédaction du cahier des charges fonctionnel du produit ainsi que la validation du concept. Mme Carole EHRHARD Kinésithérapeute au centre de réadaptation fonctionnelle Lionnois à Nancy nous a assisté pour effectuer l analyse de l existant en nous permettant notamment de rencontrer des malades et d obtenir leur avis sur leur rééducation. Elle nous a apporté de nombreux conseils tant sur le milieu des centres de rééducation que sur la profession de kinésithérapeute et les besoins de ces professionnels. Plusieurs kinésithérapeutes libéraux ont apporté un avis critique quant au concept avec leur vision concrète de l utilisation future du produit M. Michel BERNARD, Mme Véronique MORY Kinésithérapeutes libéraux nous ont fourni des conseils et des avis sur l évolution de notre produit et les modifications qui pourraient y être apportées en vue d une utilisation optimale. Ces professionnels ont eu des implications et contributions complémentaires à différents moments de ce projet de conception de produit, il s agit de partenariats durables que nous souhaitons prolonger jusqu'à la phase d industrialisation. En effet ces partenaires sont GrandhayePlacet page 9/15

10 également les futurs clients (acheteurs) en contact direct avec les patients clients (utilisateurs). GrandhayePlacet page 10/15

11 Partenaires techniques L entreprise Alternative Design nous a permis de réaliser des études d avant-projet, des esquisses et des approches graphiques pour illustrer les principes. Cette collaboration a conduit à la réalisation de plans techniques de définition. M. Olivier CAHEZ Designer industriel de la société Alternative Design nous a également apporté la possibilité de matérialiser notre concept de rééducation ludique du membre supérieur en réalisant une maquette volumétrique de notre produit RELUDO. Des éléments de formation et de conseil nous ont été fournis par l INPI et l INPL sous forme d accompagnement pour la phase délicate de protection industrielle. Ainsi Mme CALIGARA M. GLODKOWSKI et Mme DUBS nous ont permis d élaborer une stratégie de protection de l idée pour notre produit sur le court moyen et long terme. Puis nous avons eu un appui technique pour le prototypage proprement dit avec d abord M.TOUSSAINT, professeur de conception 3D, partenaire au lycée LORITZ à Nancy, puis l agence de design et de prototypage rapide EVOK en la personne de son directeur M. POIREL. Ces différents partenaires techniques sont intervenus comme des prestataires de services avec lesquels les différents objectifs de qualité, de sécurité et de maîtrise des coûts ont été des supports du dialogue pour la conception guidée par le cahier des charges Partenaires financiers Le montage financier du projet à nécessité l intervention de partenaires impliqués par la suite au niveau des résultats et d autres plus intéressés par le processus d innovation. C est ainsi que l ENSGSI a investi dans ce projet au niveau de son initialisation en assurant le fonctionnement d une équipe avec des expertises en ergonomie et en fournissant une partie des ressources financières pour l intervention des partenaires techniques. Ensuite l ANVAR (Agence nationale de valorisation de la recherche) a été sollicitée pour financer la réalisation du prototypage, d autres partenaires sont en cours de consultation pour la phase d étude d industrialisation Du CDCF au développement de produit Lorsque le cahier des charges a été établi et validé, nous sommes entrés dans une nouvelle phase du projet : la matérialisation du produit. Le travail que nous avons effectué peut être scindé en quatre étapes : 1) le design pour définir des propositions de couleurs et les types d activités de rééducation à intégrer 2) l ergonomie qui nous a permis de dimensionner certains composants 3) la CAO (conception assistée par ordinateur) pour la réalisation des GrandhayePlacet page 11/15

12 plans 4) le prototypage pour réaliser un prototype fonctionnel permettant de tester RELUDO en milieu hospitalier. La maquette volumétrique de RELUDO et les propositions de jeux Avec l idée d un produit de type «boîte», nous avons recherché les outils de rééducation utilisés en mécanothérapie, nous avons notamment observé les jeux éducatifs pour enfants. Au cours de plusieurs réunions et séances de créativité avec des kinésithérapeutes, nous avons déterminé le nombre et le type d activité à inclure dans le produit RELUDO : nous avons obtenu des possibilités que nous avons baptisées par le nom de produit ou de procédé qui leur sont associés : les écrous multiprises, le taquin, le moulin, la pince, le bilboquet, le lancer d anneaux, le casse tête, le labyrinthe. Une sélection a ensuite été réalisée avec les partenaires relativement au cahier des charges en ne gardant que les propositions ayant un effet pertinent (potentiel) en rééducation du membre supérieur Ergonomie et design Le RELUDO étant destiné à la rééducation, donc à des personnes ayant des difficultés sensitives et de préhension au niveau du membre supérieur, le dimensionnement et les matériaux des pièces est particulièrement important nous avons ainsi fait appel aux compétences en ergonomie de M ROUSSEL de l ENSGSI, pour dimensionner de nombreuses pièces. Par ailleurs, les kinésithérapeutes émettaient systématiquement le souhait que le RELUDO soit facilement transportable et facile à ranger ce qui a également sollicité des compétences en ergonomie. Concernant le Design de RELUDO nous souhaitions prédéterminer ses couleurs, ainsi nous avons réalisé un mapping et des planches de tendance. Nous avons ainsi déterminé des palettes de teintes en sachant que les couleurs définitives utiliseront ces résultats en prenant en compte les orientations marketing. Le mapping et les planches de tendance pour le RELUDO GrandhayePlacet page 12/15

13 Conception assistée par ordinateur (CAO) et maquettage Pour visualiser RELUDO, le maquettage et la conception assistée par ordinateur nous ont permis d identifier quelques modifications (formes, couleurs...). Par ailleurs la CAO, avec SolidWorks, nous permettait également de réaliser le prototypage en particulier les plans pour la fabrication de la boîte avec ses cinq jeux qui se constitue ainsi : Niveau couvercle qui a une double fonctionnalité : il permet de protéger les éléments de la boîte lors de la non utilisation de celle-ci et il intègre aussi un jeu Taquin. Il s agit de faire glisser des palets les uns par rapport aux autres pour reconstituer une image. Ces palets ont des textures de surface différentes pour permettre de tester la sensibilité du patient et d évaluer son évolution. Niveau 1 Moulin : il permet de travailler sur l amplitude du membre supérieur grâce à un mouvement de rotation et à des positions multiples de la boîte ainsi que sur les prises grâce à des poignées de texture et diamètres différents. Niveau 2 Circuit : il consiste à faire parcourir à un palet un circuit, ceci de façon à travailler l amplitude du mouvement, la rapidité d exécution et aussi les prises. Ceci est rendu possible par deux circuits et deux palets avec différents écrous : c est un jeu d écrous de formes et de tailles différentes. Ceci permet de travailler sur la reproductibilité du mouvement et la prise (essentiellement pour la main : Sensibilité, précision, rapidité). Niveau 3 : Casse tête : il permet de travailler la rapidité du mouvement ainsi que les pinces prises avec force) grâce à la forme des anneaux. Enfin la boîte est munie d un pied amovible qui permet de travailler chaque jeu dans diverses positions, ce qui influe sur la difficulté du jeu et qui permet de réaliser avec le même jeu des exercices différents. La visualisation CAO de RELUDO et les trois niveaux de jeux GrandhayePlacet page 13/15

14 4. Conclusion A ce stade, le dossier de conception était bouclé, les différents partenariats ont conduit à réaliser un cahier des charges pertinent, et surtout à préserver les différents objectifs lors des différentes phases de conception. Ainsi le design initial a été gardé, les performances (qualité et sécurité du patient) sont garanties par les professionnels de santé, les dimensions plus techniques et les choix de couleur et matériaux ont fait l objet de propositions et d ajustements avec les ergonomes. En parallèle la conception en CFAO puis la réalisation de la maquette volumétrique et du prototype fonctionnel ont permis de valider l évolution du concept vers une solution industrialisable en passant par les trois filtres de la COD. A chaque étape, les différents partenariats ont influencé l évolution pour arriver à un dossier de conception bouclé permettant de faire émerger une solution négociée correspondant au CDCF. Au-delà de la conception plusieurs partenariats devront être conservés et renforcés pour la phase d industrialisation en particulier avec les professionnels de santé impliqués dans les tests de qualification du produit mais aussi avec des enquêtes concernant les «plus» ludiques apportés et leurs impacts sur la qualité de l accompagnement des patients. 5. Bibliographie AFNOR / Les normes clés de l ingénieur hospitalier - AFNOR, 2002 AFNOR Management par la valeur - Conception à Objectif Désigné ou à Coût Objectif (COD/CCO) - Exigences pour un pilotage concerté de la conception NF X décembre ANAES (2001) Méthode et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. ANAES, Paris. C. MATHOULIN, E. ATTALI / Rééducation de la main - Frison-Roche, 1993 GEORGET S., GRANDHAYE J.P., LABRUDE M., Organisation de l évaluation clinique des dispositifs médicaux stériles : application de l analyse de la valeur, J Pharm Clin, vol. 21, n 4, pp , ed. John Libbey Eurotext, décembre GRANDHAYE J.P., MAY I. L analyse fonctionnelle d un processus : application de l analyse de processus au circuit du médicament, le pharmacien Hospitalier 35ième année, n 142, pp.12-14, ISSN , septembre J-Y. DE LA CAFFINIERE, R. MALEK / Chirurgie réparatrice du pouce - Masson, 1981 P. PUTZ, C. DESMET / Ostéosynthèse des fractures de l adulte et rééducation - Frison- Roche,1991 POISSON P., GRANDHAYE J.P., Le management par la valeur vu par un chirurgien, La Valeur Ed. AFAV Paris, n 93, ISSN , jui n R. TUBIONA, J-M THOMIN / La main, anatomie fonctionnelle et examen clinique - Masson, 1990 GrandhayePlacet page 14/15

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