Prise en charge des urgences douloureuses d origine rénale Cas particulier de la femme enceinte

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1 Prise en charge des urgences douloureuses d origine rénale Cas particulier de la femme enceinte Nicolas Grenier

2 Grossesse: Modifications rénales physiologiques Augmentation de la taille du rein (1 cm) Augmentation du flux sanguin rénal (35%) Augmentation du GFR (30-50%) Hydronéphrose

3 Grossesse: Hydronéphrose physiologique Survient durant le second ou le 3ième trimestre Localisation: système pyélocaliciel et uretère supérieur, au-dessus du détroit supérieur predomine du côté droit dans 80-90% des cas Régression spontanée après l accouchement (2-8 semaines)

4 Grossesse: Hydronéphrose physiologique Théorie Hormonale : taux augmentés de progestérone et de gonadotrophines taux augmentés de prostaglandines => relaxation des cellules musculaires lisses Théorie Mécanique Obstructive : la dilatation augmente avec le volume de l utérus prédominance sur les cavités supérieures, non sur l uretère pelvien prédominance droite due aux relations différentes entre les uretères et les artères iliaques pas de dilatation sur rein pelvien ou dérivation urinaire

5 Obstruction aiguë et grossesse Signes : Douleur abdominale Douleur lombaire Colique néphrétique typique Origine : La compression de l uretère Une lithiase urétérale surajoutée incidence des lithiases basse ( %) l incidence des lithiases symptomatiques augmente avec le nombre de grossesses fréquence égale des deux côtés Peut induire un travail prématuré

6 Obstruction aiguë et grossesse Douleur abdominale, douleur lombaire ou colique néphrétique typique Erreurs de diagnostic (20-28% des patients): appendicite diverticulite désinsertion placentaire travail prématuré Peut induire un travail prématuré

7 Hématurie et grossesse Hématurie macroscopique (présente dans près de 20% des cas) : évocatrice de lithiase urinaire mais non spécifique Hématurie microscopique : non discriminante (un tiers n ont pas de lithiase)

8 ASP et grossesse Limites : forte proportion de calculs radiotransparents, surtout durant le 3ième trimestre uterus élargi masquant les lithiases squelette foetal superposé

9 UIV et grossesse «UIV limitée» : faible kilovoltage (60-70 kv) temps d exposition court écrans rapides nombre limité de clichés : un film 1h après injection un film entre 2 et 6h selon le degré de dilatation

10 Echographie et douleur lombaire rein droit rein gauche Y a-t-il une obstruction surajoutée à l obstruction physiologique?

11 Echographie et grossesse Critères «classiques» en faveur d une obstruction lithiasique surajoutée: Critères morphologiques : la dilatation pyélocalicielle prédomine du côté gauche avec une douleur gauche présence d un épanchement périrénal lithiase enclavée dans la JPU dilatation de l uretère rétrovésical Critères «quantitatifs» : diamètre caliciel > 10 mm (N Guyen, Ann Radiol 86) diamètre du bassinet (Ericksson, ): 1er trimestre :> 18 mm à D or 15 mm à G 2ième 3ième trimestre: > 27 mm à D ou 18 mm à G

12 Echographie et grossesse Critères «classiques» en faveur d une obstruction lithiasique surajoutée: Critères morphologiques : la dilatation pyélocalicielle prédomine du côté gauche avec une douleur gauche présence d un épanchement périrénal lithiase enclavée dans la JPU dilatation de l uretère rétrovésical Critères «quantitatifs» : diamètre caliciel > 10 mm (N Guyen, Ann Radiol 86) diamètre du bassinet (Ericksson, ): 1er trimestre :> 18 mm à D or 15 mm à G 2ième 3ième trimestre: > 27 mm à D ou 18 mm à G

13 Echographie Douleurs lombaires gauches rein droit rein gauche rein droit rein gauche uretère gauche

14 Echographie de l uretère lombaire Dilatation de l uretère : niveau lombaire détroit supérieur uretère pelvien Visibilité : dans 77% des femmes asymptomatiques : 88% RD et 52% RG (McNeily, J Urol 91)

15 Echographie de l uretère lombaire Critères pour une lithiase surajoutée: Lithiase enclavée au détroit supérieur Lithiase enclavée sous le détroit supérieur

16 Echographie de l uretère lombaire Dilatation urétérale au-dessous du détroit supérieur => Signe du Croisement Iliaque Croisement urétéral = obstacle pelvien surajouté Arrêt au détroit = obstruction «physiologique»

17 Echographie de l uretère lombaire Pièges Veine ovarienne Plexus ovariens

18 Doppler : IR Intrarénal et grossesse Pas de modification des IR pendant la grossesse (Hertzberg, Radiology 93) Augmentation unilatérale evocatrice d obstruction aiguë (calcul ou pas) Faible sensibilité en-dehors de la grossesse

19 Jets urétéraux et grossesse Jets absent d un côté dans 13% des femmes asymptomatiques (Wachsberg, Radiology 98) Jets redeviennent normaux au retour en décubitus Si des jets normaux sont notés, une obstruction significative est peu probable

20 Autres causes d obstruction urétérale Masse ovrienne

21 Uro-IRM et grossesse Séquences HASTE +++

22 Uro-IRM et grossesse Compression physiologique Compression pathologique

23 Uro-IRM et grossesse Lithiase de l uretère pelvien G

24 Lithiase de l uretère terminal Dt

25 Obstacle physiologique décompensé

26 Obstacle physiologique décompensé pose de JJ

27 Diagnostic différentiel Appendicite aiguë

28 Fréquente Échographie Pyélonéphrite normale le plus souvent échos déclives dans les cavités Parfois abcès => soit IRM sans injection, soit TDM injectée

29 TDM et grossesse 80 kv 160 ma

30 TDM et grossesse Enquête aux USA (RSNA 2006) : 95% des équipes utilisaient la TDM en cas d abdomen aigu pendant la grossesse Etude comparative US-TDM* : 78 patientes, TDM ± injection, 140kv En cas d écho négative, TDM diagnostique dans 30% des cas (appendicite, occlusion du grêle, occlusion veineuse mésentérique, lithiase, hernie diaphragmatique, bascule caecale). Valeur prédictive négative de 99%! * Lazarus E et al, Radiology 2007;244:784

31 TDM et grossesse * Lazarus E et al, Radiology 2007;244:784

32 Obstruction aiguë pendant la grossesse Traitement Pas de lithiase: traitement médical (analgésiques) et sonde JJ si la douleur persiste Lithiase: traitement conservateur (hydratation et analgésiques) car la plupart sont spontanément éliminés, et sonde JJ en l absence d élimination

33 Conclusions Problème clinique souvent difficile Résolu le plus souvent par l échographie L uro-irm peut compléter l exploration si nécessaire La TDM est une alternative Le choix du traitement dépend de la présence d un obstacle surajouté, de sa nature et de la réponse au traitement conservateur

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