La fertilité du couple

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1 28/04/2016 LANDRY Marie D1 CR : BOUACHBA Amine Hormonologie & Reproduction Pr Jean-Marie GRILLO 10 pages HORMONOLOGIE REPRODUCTION La fertilité du couple Plan La fertilité du couple A. Quelques définitions de fertilité I. La procréation II. La fertilité III.La stérilité IV. L'infertilité V. La fécondité VI. L'infécondité VII. La fécondabilité VIII. La conception B. Fertilité et épidémiologie I. Prévalence de l'infertilité II. Pourquoi surveiller la fertilité? III.Nécessité de construire un système de suivi de la fertilité C. Les facteurs de fertilité I. Les facteurs féminins de fertilité II. Les facteurs masculins de la fertilité III.La fréquence des rapports sexuels D. Etiologie de l'infertilité E. L'assistance médicale à la procréation (AMP) I. Les différentes techniques d'amp intraconjugale II. Conclusion sur l'amp A. Quelques définitions de fertilité I. La conception La conception c'est la formation du zygote 18 à 20h après la fécondation. Elle ne peut être constatée que lorsqu'elle est effectué in vitro (FIV). In vivo, elle n'est révélée que par la gestation qui débute par l'implantation de l'embryon dans l'endomètre à la deuxième semaine du développement (dosage des bêta-hcg, échographie etc... qui révèlent a posteriori la fécondation). II. La procréation La procréation est la naissance d'un enfant vivant et viable. III. La fertilité La fertilité est une potentialité, c'est l'aptitude à concevoir. On parle de fertilité individuelle (homme ou femme) ou de fertilité d'un couple. 1/10

2 IV. La stérilité Le contraire de la fertilité est la stérilité qui est volontaire ou involontaire. Un exemple de stérilité volontaire pour les femmes est ligature des trompes, et pour les hommes la vasectomie (ligature des voies spermatiques, du canal déférent notamment) qui est beaucoup utilisé dans les pays anglosaxons). Pour les stérilités involontaires on ne parle plus de stérilité mais d'infertilité ou d'hypofertilité (emploi d'un terme plus léger). La stérilité est un caractère définitif, on ne peut l'affirmer qu'à la fin de la vie reproductive. V. L'infertilité L'infertilité est le fait de ne pas avoir obtenu de conception révélée in vivo par la gestation après 12 ou 24 mois de tentative (délais approximatif). Cette infertilité peut être : Primaire : sans grossesse Secondaire : existence d'une grossesse ou plus auparavant, même s'il y a eu interruption volontaire de grossesse (IVG), grossesse extra-utérine (GEU) ou fausse couche spontané(fcs). Le terme d'infertilité désigne un groupe très hétérogène car il inclut ce qui deviendra la stérilité et les hypofertilités (diminution de l'aptitude à concevoir). VI. La fécondité La fécondité c'est un état, un fait : c'est le fait d'avoir procrée (enfant né vivant). La fécondité peut s'évaluer par des paramètres quantitatifs (exemple : nombre d'enfant/femme). Schéma : Évolution du nombre d'enfant par femme en France métropolitaine sur un siècle : La fécondité n'a pas beaucoup évoluée depuis 1 siècle, on remarque la cloche qu'a effectué la courbe suite à la deuxième guerre mondial, c'est le baby-boom. 2/10

3 Schéma : Estimation de la fréquence de l'infécondité involontaire : Sur 100 couples qui souhaitent un enfant, 6 mois après il n'en reste plus que 46% en situation d'infécondité involontaire puis 1 an après 24% et 24 mois après 11%. Au bout de 36 mois le nombre de couple a considérablement chuté. Le nombre de couple inféconds se réduit très vite, le temps est la première thérapeutique. VII. L'infécondité L'infécondité c'est lorsqu'il n'y a pas eu d'enfant projeté à ce jour (c'est un constat). Il faut interroger le couple qui consulte sur la durée de l'infécondité, c'est élément important à considérer. VIII. La fécondabilité La fécondabilité est la possibilité de concevoir en un cycle. La moyenne de fécondabilité = 25%, d'où le délai nécessaire pour concevoir (DNC) de 4 mois. Ce pourcentage diminue en fonction de l'âge féminin. Sur ce schéma on constate que la moyenne de fécondabilité est bien de 25% mais aussi que la fécondabilité peut varier de 5% à 65%, le DNC est très variable suivant les couples. B. Fertilité et épidémiologie I. Prévalence de l'infertilité 1) Les méthodes d'études Il existe différentes approches parallèles qui permettent d'évaluer la prévalence de l'infertilité : - Une première approche possible est le recueil des données sur le délai qui a été nécessaire pour concevoir - On demande également au couple les difficultés qu'ils ont rencontré pour concevoir - On réalise des enquêtes sur les couples sans grossesse bien qu'exposés aux risques de conception (existence de relations sexuelles et absence de contraception) - On peut aussi réaliser une estimation sur le nombre de couple qui consultent pour infertilité ou qui ont recours à des traitements. 3/10

4 2) Résultats de ces études HORMONOLOGIE REPRODUCTION La fertilité du couple - La proportion des couples qui consulte pour infertilité est de 15% au moins 15% des couples ont de la difficulté à concevoir. - 5% des couples ayant obtenu une naissance ont eu recours à un traitement médical (AMP) - 3 à 4% de couples sont réellement stériles malgré toutes les techniques proposées, ce pourcentage s'est beaucoup réduit avec l avènement de l'assistance médicale à la procréation (AMP). II. Pourquoi surveiller la fertilité? L intérêt de surveiller la fertilité est premièrement de répondre à un besoin, au besoin des couples en mal d'enfant. Le second intérêt étant que les paramètres de fertilité d'une population sont également un indicateur de santé. La reproduction est quelque chose de complexe et fragile, très vite perturbée. Exemple : La détérioration des paramètres spermatiques dans les pays industrialisés a été prouvée par des études réalisées sur plusieurs décennies, elle sous-tend une baisse de la fertilité ainsi qu'une augmentation du cancer du testicule notamment en Europe. Ces enquête sur la fertilité permettent d'estimer les besoins d'une population en AMP et ont aussi une fonction de sentinelle pour la reproduction qui est un témoin de l'impact des modifications de notre environnement (toxiques, chaleur, perturbateurs endocriniens, modification des comportements individuels : tabac, alcool...). III. Nécessité de construire un système de suivi de la fertilité Les systèmes permettant le suivi de la fertilité n'existe malheureusement pas dans tous les pays, notamment la France. Il faudrait mener des enquêtes statistiques répétées, destinées à mesurer au fil du temps le délai nécessaire à concevoir qui évolue sans cesse. On pourrait également introduire de manière systématique dans les enquêtes épidémiologiques ou démographiques des questions sur la reproduction et la contraception pour réussir à avoir un suivi de la fertilité. En Europe il n'y a que les pays scandinaves qui ont un suivi de la fertilité. C. Les facteurs de fertilité I. Les facteurs féminins de fertilité Les facteurs endocriniens : Ovulation normal Environnement hormonal favorable Endomètre de bonne qualité Glaire cervicale Les facteurs mécaniques : Utérus normal Trompe utérines perméables Liés aux comportements et à l'environnement : Tabac Nutrition Autre 4/10

5 L'âge : la réserve ovarienne HORMONOLOGIE REPRODUCTION La fertilité du couple On arrive à évaluer depuis quelques années la réserve ovarienne. La réserve ovarienne n'est pas tellement l'évaluation de ce qui reste dans l'ovaire mais plutôt la manière dont l'ovaire fonctionne (désolée il n'a pas été plus clair). Le stock de follicule ovarien est estimé au début de la puberté à ce qui correspond à 400 ovulations. A partir de 35 ans on constate une grande dégénérescence de ces follicules, on estime qu'il en reste entre et à 45 ans, de 10 à 1000 à 50 ans et 0 au moment de la ménopause. La réserve ovarienne est variable selon les individus, elle peut s'évaluer par : Le comptage des folliucules ovariens (antraux) en début de cycle (CFA) : une dizaine environ (4 à 5/ovaires) Des dosages hormonaux (FSH et l'amh qui est un très bon marqueur de la fertilité et de la réserve ovarienne) L'augmentation de la FSH n'est pas un bon signe, à l'inverse l'amh n'est pas de bon pronostic si effondrée. Maintenant que l'évaluation de la réserve ovarienne est toujours effectuée dans les bilans de fertilité, on s'aperçoit que certaine femme même jeune ont une insuffisance ovarienne prématurée (IOP). On n'utilise pas le terme de pré-ménopause. Schéma : Fertilité en fonction de l'âge féminin : La courbe pleine est la courbe de fécondabilité et la courbe hachurée représente pourcentage de fausses couches spontanées. La fertilité baisse rapidement avec l'âge chez la femme. Le problème de nos jours, c'est qu'il y a un désir d'enfant de plus en plus tardif. C'est un phénomène de société, la moyenne de la première naissance obtenue est de plus de 30 ans (âge féminin) dans la population française. Il est difficile de concilier la chute physiologique de la fertilité liée à l'âge chez la femme et ce désir d'enfant de plus en plus tardif. On sait que le principal facteur dans la chute physiologique de la fertilité liée à l'âge féminin est ovocytaire. 5/10

6 En effet le don d'ovocyte marche d'autant mieux que la donneuse est jeune. Il y a un débat en cours à propos de la conservation des ovocytes par vitrification en vue d'une utilisation ultérieure. Ce n'est pas un traitement de la fertilité mais une auto conservation sociétale ou de convenance. On peut se demander quelle est l'âge limite d'utilisation des ovocytes vitrifiés? Il faut faire attention car les grossesses tardives comportent des risques. II. Les facteurs masculins de la fertilité Endocriniens : Axe gonadotrope normal Spermatogenèse normale Mécaniques : Perméabilité du tractus séminal Éjaculation normale (réalisation d'un spermogramme) Il y a 50 ans on n imaginait pas ou peu que l'infertilité venait de l'homme, la demande systématique du spermogramme en consultation de fertilité n'existait pas. Liés aux comportements et à l'environnement : Tabac, alcool Chaleur Toxiques ou autres L'âge a une influence moindre chez l'homme que chez les femmes. Spermogramme (OMS 5ème édition 2010) : (Passé très rapidement) Volume : > à 1.5 ml ph : à 7.2 Numération : > à 39M / éjaculat Concentration : > à 15 M/ml Vitalité : > 58 % Morphologie : (FT) > 15 % Mobilité : Progressifs > 32 %, Non progressifs > 40 %, Immobiles III. La fréquence des rapports sexuels Fécondabilité selon la fréquence des rapports sexuels (RS) pendant la période fertile : Fréquence RS Barett et al, 1971 Schwartz et al, /7 jours 14,00% 16,00% 1/5 jours 20,00% 22,00% 1/3 jours 31,00% 31,00% 1/jour 68,00% 49,00% Retenir que plus il y a de rapports sexuels plus il y a de chance de procréer! (il faut le préciser aux couples lors des consultations, apparemment ils ne sont pas tous au courant). Schéma : fécondabilité selon le jour du RS par rapport à l'ovulation : 6/10

7 La fécondabilité est la plus élevée à J-1 de l'ovulation et elle augmente à mesure qu'on se rapproche de l'ovulation. D. Étiologie de l'infertilité Cause féminine isolée : 36% des cas Cause masculine isolée : 20% des cas Mixte : 30% des cas Il existe un problème masculin dans 50% des cas, chose qui était ignoré il y a quelques décennies. Cause idiopathique : 14% des cas (causes inexpliquées) Exemple d'infertilité d'origine tubaire : Les trompes altérées ou obturées : les infections altèrent la perméabilité des trompes (salpingites). Rôle important des MST dont 25% entraînent des salpingites. Les trompes absentes suite à une salpingectomie, causée entre autre par des grossesses extra-utérines. Au début, c'est pour cette indication d'infertilité d'origine tubaire qu'on a mis au point la technique de fécondation in vitro (FIV). E. L'assistance médicale à la procréation (AMP) - 5% des couples qui obtiennent une grossesse ont eu recours à un traitement médical (pris en charge par une équipe médicale). - En 2010, 2,7 % des enfants sont né en France suite à une AMP. - Nombre d'enfant nés d'amp en 2010 (chiffre ABM) : , nombre qui a augmenté depuis (environ ) Infos de la diapo non dites à l'orale : Nombre total de naissance INSEE : Un enfant sur 40 est né suite à une AMP Avènement de la fécondation in vitro (FIV) : En 1978 : La première naissance réalisée par FIV a lieu en Angleterre, elle s'appelle Louise Brown et a été réalisée par Edwards et Coll. Puis à Paris en 1982 : naissance d'amandine dont la FIV a été réalisée par Testart et Frydmann. (Nom des scientifiques non précisés à l'oral) La FIV a été mise au point dans un premier temps pour prendre en charge les infertilités d origine tubaire puis on a élargi ses indications. Avant ces techniques il n'existait pas grand-chose. Pour l'infertilité d'origine tubaire les chirurgiens essayaient de reperméabiliser les trompes, ce qui ne donnait pas beaucoup de résultat. 7/10

8 I. Les différentes techniques d'amp intraconjugale 1) L'insémination intra-utérine (IIU) L'insémination intra-utérine consiste à aller déposer au fond de la cavité utérine, grâce à un cathéter qui perce la glaire cervicale, des spermatozoïdes préparés. Cette préparation des spermatozoïdes permet de sélectionner les meilleurs. En plus on prépare la patiente et on cadre l'ovulation. Une des bonnes indications est lorsqu'il y a un problème de glaire cervicale, on évite ce passage difficile aux spermatozoïdes. Les indications : Problème de sperme modéré (Oligo et/ou Azoo et/ou tératospermie) et/ou Test Post-Coïtal (TPC) médiocre. Le test post-coïtal permet d'étudier le comportement du spermatozoïde dans la glaire cervicale de la conjointe 18h après un rapport. On étale sur une lamelle un prélèvement de glaire cervicale où on étudie le nombre et la vitalité des spermatozoïdes. Infertilité mal expliquée Problème anatomique cervical Les résultats : 10 à 15% de grossesses cliniques par cycle 8/10

9 12,6% en 2010 en France (déterminée par l'agence de Biomédecine) 5925 enfants nés en 2010 (non précisé) Nombre de tentatives : 4 à 6 maxi, on laisse un mois d'écart entre chaque car l'iiu s'accompagne d'un traitement hormonal. Pour le succès d'une IIU il faut bien sûr que les trompes de la patiente soient perméables. Pour le savoir on réalise au préalable une hystéro-salpingographie à l'aide d'un produit de contraste. Si échec, il ne faut pas tarder à passer à la FIV si la patiente a autour de 38 ans car à partir de 40 ans les résultats chutent peu importe la technique utilisée. 2) La fécondation in vitro classique Elle consiste à effectuer au laboratoire ce qui ne peut pas se faire dans les trompes, à savoir la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire. Les premières fécondations in vitro dans le monde ont été effectuées pour des obstructions tubaires. Dans un premier temps on réalise une stimulation ovarienne avec de la FSH : on donne des gonadotrophines pendant 15 jours à la patiente, celles-ci vont supprimer la dominance d'un ovocyte pour que plusieurs ovocytes arrivent à l'ovulation (hyperstimulation) car pour avoir des chances de succès on a besoin de beaucoup de follicules. Puis on réalise le déclenchement de l'ovulation On ponctionne ensuite par voie transvaginale l'ovaire à l'aide d'une sonde échographique afin de récupérer ses follicules. C'est un prélèvement qui se fait au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale Dans deuxième temps on les féconde dans le laboratoire avec des spermatozoïdes traités, on obtient le stade zygote au bout de 18 à 20h et à J3 on a des embryons. Avec le même cathéter utilisé pour les IIU on va déposer 2 embryons maximum dans la cavité utérine, qui s implanteront ou non. Les embryons non replacés dans l'utérus peuvent être conservés par congélation. Pour la FIV on réalise une hyperstimulation ovarienne à l'inverse de l'iiu qui nécessite une petite stimulation pour éviter le risque de grossesse multiple. Indications de FIV : Féminines : pathologies tubaires, endométriose Masculine : oligo-asthéno-tératospermie (OAT) Mixtes Infertilité idiopathique > 4 ans Échecs d'inséminations artificielles Attention à l'âge féminin! La limite de remboursement de la sécurité sociale est de 43 ans, après 43 ans les chances de succès sont minimes. 4 FIV et 6 inséminations sont remboursées par la sécu pour 1 enfant (une FIV coûte en moyenne 2000 à 3000 euros : info à titre indicatif). La FIV en France (chiffre agence de biomédecine 2010) : ponctions FIV/an Transferts d Embryons Congelés (TEC) 100 centres Taux de grossesses cliniques/ponction 25 % Taux d accouchements /ponction 20 % Enfants nés par an TEC 3) L'injection de sperme intra-cytoplasmique (ICSI : intra cytoplasmic sperm injection) 9/10

10 Un spermatozoïde va être déposé directement dans le cytoplasme ovocytaire. On peut disposer que d'un seul spermatozoïde! Indication de l'icsi : Échec de FIV Quand il a trop peu de spermatozoïde dans l'éjaculat pour envisager une FIV classique Les azoospermies, on réalise un prélèvement de spermatozoïde in situ (dans le canal déférent, voir dans le testicule) Origine des spermatozoïdes utilisés lors de l'icsi : Spermatozoïdes provenant de l'éjaculat Spermatozoïdes prélevés dans les voies spermatiques en cas d'azoospermie excrétoire (obstructive) Spermatozoïde prélevés dans le testicule en cas d'azoospermie sécrétoire (non obstructive) L'ICSI représente désormais 60% de l'activité FIV totale en france. L'ICSI a réellement changé le pronostic des azoospermies. II. Conclusion sur l'amp Il a eu une évolution considérable de la prise en charge et du pronosctic de l'infertilité grâce à l'amp. L'ICSI a constitué un énorme progrès dans la prise en charge de l'infertilité masculine. Malheureusement aucune technique d'amp ne peut compenser l'effet délétère de l'âge féminin sur la fertilité. Question : Existe-il une prise en charge psychologique des patients souffrant d'infertilité? Oui, un accompagnement psychologique est proposé par le CHU. CR : Le grand retour de Grillo! On notera l amélioration du plan et l absence d utilisation de rétroprojecteur. Sinon grosse dédicace aux SF qui depuis maintenant 2 ans, étudient courageusement avec nous les pires cours de notre cursus. AIH et TS et maintenant Hormono, vous devez vraiment avoir une image étrange de la médecine. On pense à vous! 10/10