Parcours de soins, tiers payant, remboursements, devis

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1 Avril 2014 Parcours de soins, tiers payant, remboursements, devis Guide pratique MGAS 3H 96 avenue de Suffren TSA Paris Cedex 15

2 Sommaire I. Complémentaire Santé MGAS 3 1. Comment ça marche? Description des interactions avec l Assurance maladie Tiers payant Réseau Santéclair Mes remboursements Remboursements dans le réseau Remboursements hors réseau Prise en charge hospitalière À qui transmettre mes feuilles de soins et/ou factures? Qui puis-je contacter? Analyse des devis A quoi ça sert? Comment ça marche?

3 I. Complémentaire Santé MGAS 1. Comment ça marche? 1.1. Description des interactions avec l Assurance maladie Voici le schéma classique de remboursement de soins : il intègre le rôle de la Sécurité Sociale et le rôle de votre complémentaire Santé. Vous réglez une dépense de santé chez un professionnel de santé Il ne dispose pas d un terminal carte vitale et vous fait une feuille de soins. Il dispose d un terminal carte vitale. Vous transmettez la feuille de soins ou la facture à votre centre de Sécurité sociale. Votre centre de sécurité sociale vous rembourse. télétransmission La MGAS traite votre remboursement par virement bancaire. Dans la plupart des cas, votre décompte de Sécurité Sociale comporte un message du type «Décompte transmis directement à votre organisme complémentaire» et ce grâce à la liaison Noémie, vous n avez rien à faire. Cette liaison est un système de télétransmission des dossiers de remboursement entre le Régime Obligatoire et les Régime Complémentaires. Il accélère le traitement des dossiers et donc les remboursements aux assurés. 3

4 1.2. Tiers payant Le tiers payant vous permet d être dispensé(e) de faire l avance des frais médicaux auprès de professionnels de santé. Munis de votre carte de tiers payant MGAS vous êtes dispensé(e) d avance de frais chez près 96% des pharmaciens, 95% des biologistes, 59% des radiologues et auprès des professionnels de santé en optique et en dentaire, partenaires du réseau Santéclair Réseau Santéclair La MGAS vous propose l accès à un réseau de professionnels de santé engagés contractuellement et individuellement sur la base de bonnes pratiques professionnels. Pour l adhérent, cela se traduit par : - Des tarifs préférentiels, jusqu à 50% inférieurs aux prix du marché : o Jusqu à -40% sur l équipement optique en boutique et jusqu à -50% en ligne, o Jusqu à -20% sur les prothèses dentaires, o Jusqu à -50% pour les appareils auditifs, o et beaucoup d autres avantages à découvrir dans le livret Santéclair disponible sur - Un réseau de professionnels à votre service, 1 o opticiens o chirurgiens dentistes o 35 implantologues spécialistes o 550 centres d audioprothèse o 60 centres de chirurgie réfractive o 250 diététiciennes o 250 ostéopathes et chiropracteurs - Le tiers payant chez tous les opticiens et dentistes du réseau - L accès à des applications innovantes depuis votre espace adhérent en ligne o Géolocalisation des professionnels partenaires o Conseils en automédication o Informations Prévention et Dépistage avec «Dépist Âge» o Information Nutrition avec «Nutriclair» 1 Pour trouver un professionnel partenaire du réseau, un outil de géolocalisation est à votre disposition sur votre espace adhérent en ligne, vous pouvez également contacter la plate-forme téléphonique MGAS. 4

5 2. Mes remboursements 2.1. Remboursements dans le réseau Pour les actes Optique et Dentaire, lorsque vous consultez un professionnel de santé partenaire du réseau, vous n avez d une part aucune avance de frais à faire et, d autre part vous n avez aucun document à transmettre à la MGAS. En revanche, vous devrez faire l avance de frais pour les soins de diététique, d ostéopathie et de chiropractie. Pour être remboursé(e) vous devrez nous transmettre par mail ou par courrier l original de la facture acquittée. Si toutefois vous rencontriez des difficultés particulières ou si vous êtes amené(e)s à régler vous-même la part remboursée par la MGAS, il vous suffit de nous envoyer l original de la facture acquittée ou le reçu pour être remboursé Remboursements hors réseau Lorsque vous consultez un professionnel de santé qui ne fait pas parti du réseau, il se peut que vous deviez faire l avance de frais et nous transmettre des pièces justificatives par la suite. Cela concerne : - Les dépenses de santé effectuées en dehors du réseau de partenaires Santéclair - Les dépenses de santé qui intègrent des dépassements d honoraires ou un différentiel avec le montant des prestations prévues par la formule MGAS 3H - Les dépenses dont la facture contient la mention «à transmettre à votre mutuelle» - Les dépenses effectuées chez un professionnel de santé ne pratiquant pas le tiers payant Voici une liste non exhaustive des dépenses pour lesquelles vous devez nous transmettre un document : Type de soins Dentaire Optique : lunettes ou lentilles Cures thermales Hospitalisation Optique lentilles non pris en charge par la Sécurité sociale Médecine douce Contraceptifs non prise en charge par la Sécurité sociale Ostéodensitométrie Vaccins anti grippal non pris en charge par la Sécurité sociale Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale Implantologie, parodontologie orthodontie refusée par la Sécurité sociale Documents à fournir avec mention du remboursement Sécurité sociale et le détail de la codification précisé par le professionnel avec prix des verres séparés de la monture + ordonnance de l établissement thermal Bordereau de facturation destiné à la complémentaire + ordonnance avec mention hors Liste des Produits et Prestations + prescription médicale 5

6 2.3. Prise en charge hospitalière En cas d hospitalisation, pour éviter l avance de frais, nous vous délivrons sur simple demande un accord de prise en charge sous 24 heures, en cas d urgence, nous adressons directement la prise en charge à l hôpital ou la clinique. Vous pouvez remplir ce formulaire directement depuis votre espace adhérent à la rubrique «Documents et Infos pratiques» À qui transmettre mes feuilles de soins et/ou factures? Si vous avez des documents à nous transmettre, vous avez deux possibilités : Soit par Mail : relation.adherents@mgas.fr Soit par Courrier 2 : MGAS Groupe 3H 96 avenue de Suffren TSA PARIS Cedex Qui puis-je contacter? Pour toute question vous pouvez nous joindre du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 au Analyse des devis 3.1. A quoi ça sert? L analyse de devis vous permet de voir si les tarifs pratiqués par le professionnel de santé correspondent à la moyenne des prix pratiqués dans la région Comment ça marche? Vous nous transmettez les devis détaillés de votre praticien par mail ou par courrier. 2 Avant de nous envoyer un document original, faites en une copie. 6

7 Un problème, une question, une difficulté? Par téléphone, nos conseillers vous répondent au du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 Par mail : relation.adherents@mgas.fr Site Internet : 7