DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE DE LA FACE n 1

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1 DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE DE LA FACE n 1 Joël, 22 ans, se présente aux urgences en allégant avoir reçu des coups. Il se plaint d un trouble de l occlusion dentaire et d une limitation de l ouverture buccale. L examen clinique retrouve : Une plaie du menton de 3 cm, Une limitation de l ouverture buccale à 15 mm, Une plaie gingivale entre 33 et 34, avec décalage dentaire antéro-postérieur, Un contact molaire prématuré à droite avec béance molaire gauche, Une douleur à la pression de l articulation temporo-mandibulaire droite, Une mobilité de 41 et 42 sans fracture coronaire. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce blessé? Justifiez votre réponse. Quel point important de l examen clinique a été omis? Quels examens radiologiques demandez-vous pour confirmer votre diagnostic? Quelle sera votre attitude thérapeutique en fonction de la localisation des traits de fracture?

2 DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE DE LA FACE n 2 Marie, 25 ans, est conduite aux urgences par les pompiers à la suite d un accident de la voie publique. Le score de Glasgow est de 15. L inspection montre un hématome périorbitaire bilatéral prédominent à droite, une hémorragie sousconjonctivale droite, des plaies du nez, de la lèvre supérieure et du menton. L acuité visuelle est conservée. En revanche, il existe une fixité du regard de l œil droit et une diplopie dans le regard vers le haut. L ouverture de bouche est limitée à 25 mm sans trouble de l occlusion dentaire. La palpation révèle une «marche d escalier» sur le rebord orbitaire inférieur droit et une douleur à la pression de la suture fronto-zygomatique droite. Des radiographies standard (crâne de face et profil, Blondeau et Hirtz, orthopantomogramme) sont réalisées en urgence. Les examens biologiques sont normaux. Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) à évoquer chez ce blessé? Justifiez votre réponse. Quel point important de l examen clinique a été omis? Quel examen complémentaire demandez-vous en urgence? Il n y a pas d autre lésion osseuse qu orbitozygomatique droite. Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous pour cette blessée? Justifiez votre réponse Détaillez les modalités chirurgicales Question 6 : Quel geste est à réaliser en début et en fin d intervention (à visée clinique et médico-légale)?

3 DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE DE LA FACE n 3 Après le départ de ses amis, Paul (43 ans) vide les cendriers et débarasse la mutitude de verres vides qui encombrent son appartement. L'œil mi-clos, il trébuche sur son fidèle caniche. Quelques heures plus tard, il se réveille à l'hôpital, les habits imbibés de sang. Un pansement lui enserre le bas du visage. Après quelques minutes d'entretien, il signale que ses dents et ses prothèses ne se touchent plus comme avant l'accident. Après avoir enlevé le pansement, vous constatez une large plaie intéressant la partie basse de la joue gauche et se prolongeant en avant vers le cou. A l'examen, vous constatez que la moitié gauche de la lèvre inférieure est insensible et qu'elle ne bouge plus. Comment s'appelle l'anomalie dentaire dont souffre le patient? Quelles sont les différentes structures anatomiques impliquées et les lésions que vous recherchez de prime abord? Quels examens paracliniques demandez-vous pour confirmer votre diagnostic? Quelles sont vos options thérapeutiques pour les diverses lésions? Une heure plus tard, le patient est au bloc opératoire d'urgence. Pourquoi si rapidement? Trois mois plus tard, le patient n'arrive toujours pas à siffler son chien. Pourquoi?

4 DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE TOLOGIE DE LA FACE n 4 Jean (30 ans) s'entraîne avec son vélo tout-terrain et glisse sur les feuilles mortes. Il atterrit la face en avant, contre le rebord du trottoir. Les passants sont affolés par le flot de sang qui coule de ses narines et de sa bouche. Des secours médicalisés sont appelés. Si vous étiez témoin de la scène, que feriez-vous en attendant les secours? Constatant l'état de confusion du blessé et l'importance de l'hémorragie, le médecin réanimateur décide de procéder sur place à la pose d'une voie veineuse et à l'intubation du patient par voie buccopharyngée. Il applique un pansement compressif sur le visage du blessé et le transfère aux Urgences. Lorsque vous retirez le pansement, vous constatez une hémorragie en jet provenant d'une plaie située en avant de l'oreille gauche, une épistaxis et un écoulement continu de sang provenant de la bouche. -Quelle attitude faut-il adopter en présence d'une hémorragie majeure du massif facial? -Quels gestes connaissez-vous pour pratiquer une hémostase? -Par quels termes les désigne-t-on? Après avoir effectué une hémostase correcte, vous pouvez commencer un examen clinique précis : vous constatez que la face s'infiltre progressivement et devient tuméfiée, qu'il existe un volumineux hématome en lunettes. -Comment palpez-vous un visage traumatisé et quels gestes effectuez-vous pour confirmer ou infirmer la présence de fractures faciales? -Pour quelles raisons l'occlusion dentaire ne peut-elle être testée? Comment contourner ce problème? Pendant ces différentes manœuvres, vous constatez qu'une auréole de liquide clair se forme sur les compresses tâchées de sang qui ont été appliquées sous le nez du blessé. -De quoi s'agit-il? Votre premier examen relève des lésions étendues du squelette facial, touchant le tiers moyen et le tiers supérieur. -Quel diagnostic clinique évoquez-vous? -Quels examens complémentaires demandez-vous? A ce stade, quels sont les risques vitaux auxquels est exposé le blessé? Question 6 : Vous recevez les documents radiologiques montrant : pneumencéphalie, fractures des 2 processus ptérygoïdes et des 2 arcades zygomatiques. -Quel est le diagnostic le plus probable? -Quelles en sont les conséquences thérapeutiques?

5 DOSSIER DE TRAUMATOLOGIE DE LA FACE n 5 Georges, 65 ans, sans antécédent, se présente aux Urgences pour une douleur de la mandibule à la suite d'un coup de poing reçu au cours d'une rixe. L'examen clinique montre : - inspection : un œdème de l'étage inférieur de la face, une plaie cutanée de la joue gauche, un écoulement salivaire par la bouche qui reste entrouverte et une plaie de la muqueuse gingivale en regard de et 35 ; - palpation : douleur exquise de l'hémi-mandibule gauche, perte de l'articulé dentaire, ouverture buccale limitée, articulations temporo-mandibulaires non douloureuses, plaie profonde de la joue, non transfixiante, linéaire sur deux centimètres, hypoesthésie labio-mentonnière gauche. Que devez-vous impérativement rechercher à l'examen clinique devant une plaie de la région jugale? Quel est votre diagnostic en dehors de la plaie cutanée? Justifiez. Comment expliquez-vous l'anesthésie labio-mentonnière? Donnez l'origine et le trajet du nerf sensitif concerné. Quel bilan radiologique faîtes-vous pour confirmer votre diagnostic? Quelle conduite à tenir préconisez-vous aux Urgences avant le transfert en Chirurgie?