Groupe France Télécom

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1 Frais de santé Groupe France Télécom Retraite Prévoyance Santé Épargne Adhésion individuelle (Loi Évin) Vous souhaitez adhérer, à titre individuel, à la couverture complémentaire santé. 2010

2 Groupe France Télécom Frais de santé Objet Le présent régime facultatif et individuel a pour objet d offrir aux anciens salariés de droit privé du Groupe France Télécom, la possibilité d adhérer à la Complémentaire Santé du Groupe après leur départ de la société. Conditions d adhésion Aucune formalité médicale n est requise. Pour adhérer, le souscripteur a un délai de 6 mois après son départ de l entreprise pour compléter et signer une demande d adhésion, puis la retourner accompagnée : d une photocopie de l attestation jointe à la carte Vitale ; d un Relevé d Identité Bancaire ou Postal ou de la Caisse d Épargne ; d une autorisation de prélèvement automatique sur compte bancaire ; d un chèque correspondant au premier règlement ; à l adresse suivante : NOVALIS Prévoyance Equipe France Télécom CP rue Gabriel Debacq Orléans Cedex 09. La demande d adhésion donne lieu, après acceptation de NOVALIS Prévoyance, à l établissement d un courrier d accusé-réception adressé au participant. Une nouvelle carte mutualiste est également adressée personnellement au participant après adhésion. Date d effet des garanties L affiliation prend effet le 1 er jour qui suit la date de fin du contrat de travail. Les garanties sont accordées pour une durée d un an renouvelable par tacite reconduction au 1 er janvier de chaque année. Les garanties ne sont acquises que pour les dépenses engagées postérieurement à la date d effet de l adhésion et antérieurement à la date de radiation de ladite adhésion. Parcours de soins coordonnés et contrats responsables Définition du parcours de soins coordonnés Le parcours de soins coordonnés consiste pour le souscripteur (âgé de plus de 16 ans) à choisir et désigner à sa Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) un médecin traitant qu il consulte en premier lieu en cas de problème de santé. Si cela s avère nécessaire, c est le médecin traitant qui orientera le souscripteur vers un autre praticien spécialiste (médecin correspondant). Si le souscripteur respecte cette procédure de consultations, il est considéré dans le parcours de soins, sinon, notamment s il consulte un autre praticien sans passer par son médecin traitant, il est considéré hors parcours de soins. Situations particulières Le souscripteur n est pas considéré hors parcours de soins s il consulte un médecin autre que son médecin traitant dans les cas suivants : lorsqu il est éloigné de son lieu de résidence habituelle ; en cas d urgence ; lorsque les actes et consultations sont assurés par le médecin remplaçant du médecin traitant ; lorsqu il consulte directement un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ; pour les actes et consultations effectués par un médecin en consultation hospitalière de tabacologie, d alcoologie, ou de lutte contre les toxicomanies. Certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que le patient ne soit considéré hors parcours de soins : les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patients âgés de moins de 26 ans) ; les chirurgiens dentistes et les auxiliaires médicaux. C est également le cas de certains actes pour : les gynécologues médicaux et obstétriciens ; les ophtalmologues. 2

3 Dispositions dites Contrats Responsables Conséquences du respect ou du non respect du parcours de soins Si le souscripteur est considéré dans le parcours de soins, les assureurs respectent l obligation légale qui leur est faite de rembourser au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursement est atteint) : 100 % du ticket modérateur pour les consultations ; 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour la pharmacie remboursée à 65 % prescrite par le médecin traitant ou par le médecin correspondant ; 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou par le médecin correspondant. Ces taux de prise en charge minimale peuvent être réduits afin que la prise en charge de la participation du souscripteur ou de ses ayants droit n excède pas le montant des frais exposés. Si le souscripteur est considéré hors parcours de soins, les assureurs respectent l obligation légale qui leur est faite de ne pas rembourser : la majoration du ticket modérateur qu applique la Sécurité sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqués hors parcours de soins ; les dépassements d honoraires pratiqués par les médecins spécialistes dans la limite de 8 par consultation ou acte technique (cas général, dépassement autorisé au regard des tarifs en vigueur dans la convention médicale). Actes de prévention Les assureurs prennent en charge à hauteur de 100 % du ticket modérateur l ensemble des actes de prévention prévus par l article R du Code de la Sécurité sociale et dont la liste des prestations prévues par l article R du même Code est détaillée ci-après : scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ; détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum ; bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans ; dépistage de l'hépatite B ; dépistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans ; les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges), coqueluche et hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus-influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois. La contribution forfaitaire à la charge des assurés, instaurée par la réforme de l'assurance maladie pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale, fixée à 1 et limitée à 4 par jour lorsque les actes ou consultations sont réalisés par un même professionnel de santé, n'est pas prise en charge par les assureurs. Les franchises médicales, instituées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, sur chacun des produits et actes suivants : boîte de médicaments, à l exclusion des boîtes de médicaments délivrées au cours d une hospitalisation ; acte effectué par un auxiliaire médical, à l'exclusion des actes effectués au cours d'une hospitalisation ; transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exclusion des transports d'urgence ; ne sont pas prises en charge par les assureurs. La participation forfaitaire de 18, mise à la charge de chaque assuré social pour les actes médicaux affectés d un coefficient égal ou supérieur à 50 ou d un tarif égal ou supérieur à 91 est prise en charge par les assureurs. 3

4 Groupe France Télécom Frais d hospitalisation Limite des remboursements en % des dépenses engagées compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et Garanties le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010) Hôpitaux conventionnés et non conventionnés Hospitalisation chirurgicale dans la limite de Hospitalisation médicale 400 % du MR (1) Frais de transport terrestre dans la limite (remboursés par la Sécurité sociale) du ticket modérateur (BR-MR) Forfait hospitalier Chambre particulière Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans (1) BR : base de remboursement de la Sécurité sociale MR : montant remboursé par la Sécurité sociale (2) PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 1 er janvier 2010 : ). dans la limite de 18 par jour dans la limite de 34,50 par jour dans la limite de 2 % du PMSS (2) par jour EXEMPLE Etablissements conventionnés : Vous avez fait un séjour d une journée à l hôpital pour subir une petite intervention. La journée a coûté 550. Vous êtes entièrement pris en charge. Etablissements non conventionnés : Vous êtes hospitalisé une journée dans un établissement non conventionné. Cette journée est facturée 578. La Sécurité sociale vous rembourse : 60. Votre complémentaire santé vous verse donc 4 x 60 : 240. Il reste à votre charge : 278. Frais de maladie, cure et maternité Limite des remboursements en % des dépenses engagées compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et Garanties le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010) Parcours médical respecté et Hors parcours médical enfant de moins de 16 ans Consultation - Visite 100 % des frais réels (1), dans la limite de Généraliste 300 % du MR Spécialiste, professeur 100 % des frais réels (1), dans la limite de 400 % du MR Analyse Pratique médicale courante 100 % des frais réels (1), Électrothérapie - Radiologie dans la limite de 400 % du MR Soins par auxiliaires médicaux Pharmacie 100 % des frais réels (1), dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) Frais de transport terrestre (hors hospitalisation) Ticket modérateur Orthopédie, petit appareillage, 100 % des frais réels (1), dans la limite de 400 % prothèses médicales du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général Prothèses acoustiques 100 % des frais réels (1), dans la limite de 540 % du montant remboursé par la Sécurité sociale sur la base du régime général Ostéodensitométrie 100 % des frais réels (1), dans la limite de 31 par an Cures thermales Acceptées par la Sécurité sociale, honoraires médicaux, thermes, 100 % des frais réels (1), dans la limite de 1% hébergement (hors frais de voyage et du PMSS par jour (maximum 21 jours) (2) hors thalassothérapie) Maternité ou adoption Forfait égal à 40 % du PMSS par enfant (3) 80 % des frais réels (1), dans la limite de 200 % du MR et de la charge minimum afférente au contrat responsable 4 (1) La participation forfaitaire, fixée à 1, n est jamais remboursée. (2) Cure thermale : vous devez fournir l ensemble des factures pour obtenir le remboursement maximal (factures de cure + hébergement + transport). (3) Il n est versé qu un seul forfait par naissance.

5 Frais dentaires Garanties Limite des remboursements en % des dépenses engagées compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010) Soins dentaires Dents Inlay-Onlay Prothèses dentaires (remboursées par la Sécurité sociale) Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) dans la limite de 300 % du MR dans la limite de : dents de devant : 400 % du MR dents du fond : 250 % du MR dans la limite de 350 % du MR Prothèses dentaires (non remboursées par la Sécurité sociale) 80 % des frais réels, dans la limite de : dents de devant : 316 par dent Orthodontie (enfant de moins de 16 ans) dents du fond : 197 par dent non remboursées par la Sécurité sociale orthodontie : 580 par semestre Implants dans la limite de 28 % du PMSS par personne et par an Les dents visibles au sourire, appelées dents du devant, sont les canines, les incisives et les premières prémolaires numérotées de 11 à 14 et de 21 à 24 pour la mâchoire supérieure, de 31 à 34 et de 41 à 44 pour la mâchoire inférieure Vous allez chez un dentiste conventionné qui vous pose une couronne de 550 pour une dent de devant (voir encadré). EXEMPLE La couronne est acceptée par la Sécurité sociale : La Sécurité sociale vous rembourse : 75,25 Votre complémentaire vous rembourse : 301,00 Votre remboursement total est de : 376,25 Il reste à votre charge : 173,75 La couronne est non remboursée par la Sécurité sociale : La Sécurité sociale vous rembourse : 0 Votre complémentaire vous rembourse : 316 Votre remboursement total est de : 316 Il reste à votre charge : 234 5

6 Groupe France Télécom Frais d optique Garanties Verres remboursés (la paire) (1) Lentilles remboursées par la Sécurité sociale Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale y compris lentilles jetables Montures Chirurgie réfractive Limite des remboursements en % des dépenses engagées compte tenu des prestations versées par la Sécurité sociale et le cas échéant par tout autre organisme (Valeurs au 01/01/2010) dans la limite de : 20 % du PMSS pour les verres complexes 15 % du PMSS pour les verres moyens 12 % du PMSS pour les verres simples Limité à 2 verres par personne et par an (2) (4 verres pour les enfants de moins de 16 ans) dans la limite de 15 % du PMSS par personne et par an dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par an 90 % des frais réels, dans la limite de 6,5 % du PMSS par personne et par an Limitation à une monture par personne et par an (2) (2 montures pour les enfants de moins de 16 ans) dans la limite de 24 % du PMSS par œil (1) Si la paire de verre relève de différents types de correction, le remboursement est effectué sur la base du remboursement le plus élevé des deux. Les traitements particuliers de verres (antireflets, rayures ) peuvent être pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catégorie de verres. (2) Par an, on entend les douze mois précédant la facturation. Classification des verres Verre simple N 11 : simple foyer, de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries. N 21 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries. Verre moyen N 12 : simple foyer, de sphère allant de 6,25 à 10,00 ou de + 6,25 à + 10,00 dioptries. N 13 : simple foyer, de sphère située en dehors de la zone 10,00 à + 10,00 dioptries. N 22 : simple foyer, de cylindre inférieur ou égal à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de 6,00 à + 6,00 de dioptries. N 23 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère allant de 6,00 à + 6,00 dioptries. N 31 : multi-focal ou progressif, de sphère allant de 4,00 à + 4,00 dioptries. Verre complexe N 24 : simple foyer, de cylindre supérieur à + 4,00 et de sphère située en dehors de la zone allant de 6,00 à 6,00 de dioptries. N 32 : multi-focal ou progressif, de sphère située en dehors de la zone allant de 4,00 à + 4,00 dioptries. N 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère allant de 8.00 à dioptries. N 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphère située en dehors de la zone allant de 8.00 à dioptries. Vous achetez une paire de lunettes 732. Les verres complexes (voir ci-dessus) coûtent 570 et la monture 162. EXEMPLE La Sécurité sociale vous rembourse : 14,13 dont 12,28 pour les 2 verres et 1,85 pour la monture Votre complémentaire vous rembourse : 701,67 dont 557,72 pour les 2 verres et 143,95 pour la monture Votre remboursement total est de : 715,80 Il reste à votre charge : 16,20 6

7 Étendue des garanties Les présentes dispositions générales sont établies en considération des conditions de la législation de la Sécurité sociale existant au 1 er janvier Si ultérieurement ces conditions venaient à être modifiées, les assureurs se réservent le droit de réviser en conséquence les présentes dispositions générales. Quel que soit le risque, les remboursements ou indemnisations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du souscripteur après remboursement de toute nature. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit leur date de souscription. Dans cette limite, le souscripteur peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Étendue territoriale Les garanties du contrat s exercent en France métropolitaine ou dans les départements d Outre-mer. Elles s étendent aux accidents survenus et aux maladies contractées à l étranger lorsque le régime de la Sécurité sociale s applique. Toutefois, le règlement des prestations est effectué en France ou dans les départements d Outre-mer, en euros. Risques exclus Sont exclus des prestations : les interventions de chirurgie esthétique et de rajeunissement. Ne sont pas visées par cette exclusion les interventions de chirurgie plastique liées à une maladie ou un accident sous réserve qu elles soient prises en charge par la Sécurité sociale et pour lesquelles le médecin-conseil des assureurs a rendu un avis favorable ; les interventions chirurgicales résultant de blessures ou de lésions provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure où ces risques sont exclus par la législation en vigueur. Ces exclusions ne s appliquent pas aux actes visés par les obligations de prise en charge minimales fixées aux articles R et R du Code de la Sécurité sociale. Cotisations Elle est payable mensuellement (en début de mois) par prélèvement automatique sur compte bancaire, postal ou de Caisse d Épargne. Modalités de remboursement Pour obtenir le remboursement des frais de santé, l adhérent doit suivre l une ou l autre de ces procédures : il bénéficie de NOÉMIE : dans ce cas, la mention décompte transmis à figure sur le bordereau de la Sécurité sociale et le dossier est traité directement sans qu il n ait à intervenir. Cependant, pour l optique et les prothèses dentaires, il doit adresser ses factures en même temps qu à la Sécurité sociale ; autre cas : si aucune mention de transmission n est portée sur le bordereau de la Sécurité sociale, l adhérent doit adresser : - les justificatifs des frais si les volets de remboursements de la Sécurité sociale ne reflètent pas les dépenses engagées ; - un descriptif détaillé pour les prothèses dentaires. Les demandes doivent être adressées à : La Mutuelle Générale - Contrats collectifs 16 avenue Raspail Gentilly Cedex Résiliation/radiation L adhérent a la faculté de demander la résiliation de son contrat au 31 décembre d un exercice sous réserve d une notification adressée à NOVALIS Prévoyance deux mois avant cette date par lettre recommandée. Conséquences du défaut de paiement des cotisations Conformément aux dispositions de l article L III du Code de la Sécurité sociale, si la cotisation (ou une fraction de la cotisation) n est pas payée dans un délai de 10 jours après sa date d échéance, NOVALIS Prévoyance adresse à l assuré une lettre recommandée valant mise en demeure l avisant qu à l expiration d un délai de 40 jours à dater de l envoi de cette lettre, le défaut de paiement entraine la résiliation de l adhésion au contrat, les cotisations payées restant acquises à l assureur. Délai de prescription Toute action concernant ces garanties est prescrite par 2 ans à compter de l évènement qui y donne naissance. Autorité de contrôle NOVALIS Prévoyance et La Mutuelle Générale sont contrôlées par l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM), instituée par l article L du Code de la Sécurité sociale, dont le siège social est situé 61 rue Taitbout Paris. Elle est exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. 7

8 Groupe France Télécom Pour tout renseignement NOVALIS Prévoyance Equipe France Télécom CP rue Gabriel Debacq Orléans Cedex 09 La Mutuelle Générale Contrat du Groupe France Télécom 16 avenue Raspail Gentilly Cedex Par téléphone : Par téléphone : Fax : Fax : prevoyance@novalistaitbout.com contact_gestionsante@lamutuellegenerale.fr Coordonnées internet : Coordonnées internet : Les garanties de ce contrat sont co-assurées par NOVALIS Prévoyance (institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, 7 rue de Magdebourg Paris) et La Mutuelle Générale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au RNM sous le n , 6 rue Vandrezanne Paris Cedex 13). Réf EVIN - 01/ DIRECTION DE LA COMMUNICATION NOVALIS TAITBOUT - Photothèque : FANCY