RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME MONTANTS MAXIMUMS DU FINANCEMENT OFFERT

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1 Fonds pour les projets d expansion des entreprises (FPEE) RENSEIGNEMENTS SUR LE PROGRAMME MONTANTS MAXIMUMS DU FINANCEMENT OFFERT Le Fonds pour les projets d expansion des entreprises (FPEE) compte deux volets, le financement régulier et le financement pour le suivi, chacun ayant ses critères d admissibilité et son plafond. Ces limites de financement varient selon les collectivités : Fort Smith, Hay River, Inuvik et Yellowknife (y compris N dilo) sont ont au palier I et toutes les autres collectivités des TNO sont au palier II. Palier I Palier II Période Financement régulier en vertu du FPEE : $ $ Limité à 5 ans Financement pour le suivi : $ $ Montant limite à vie S il y a plus d une société liée, les limites ci-dessus s appliquent au groupe de sociétés liées. Financement régulier en vertu du FPEE Admissibilité Le demandeur doit répondre aux critères suivants : être une entreprise dont le siège est situé aux TNO; être une entreprise de l un ou l autre des types suivants : o entreprise individuelle ou société de personnes o société constituée en personne morale (société par actions) enregistrée en vertu de la Loi sur les sociétés par actions des Territoires du Nord-Ouest, o coopérative enregistrée en vertu de la Loi sur les associations coopératives des TNO; avoir un chiffre d affaires annuel de $ ou moins; ne pas avoir un compte de fournisseur auprès du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (GTNO) qui soit un compte bloqué; ne pas avoir de dettes envers le GTNO ou la Société d investissement et de développement (SID) des TNO, ni de prêts auprès d eux qui ne sont pas en règle; ne pas avoir de dette envers le GTNO ou la SID qui a ultérieurement été radiée ni de prêt de leur part qui a fait l objet d une remise de dette. Fins autorisées pour le financement Le financement régulier peut servir aux fins suivantes : 1. Dépenses de démarrage, y compris les suivantes : Études de faisabilité Plans d entreprise Actifs Logiciels (achat ou abonnement de 12 mois) Marketing et publicité 2. Projets de recherche 3. Projets à court terme (qui génèrent des emplois) 4. Dépenses d expansion pour les éléments énumérés au point 1 (uniquement si l expansion doit générer de nouveaux emplois) 5. Acquisition de matières premières (seulement pour les entreprises de création d objets d art ou d artisanat qui sont situées dans les communautés de palier II) Le financement régulier ne doit pas servir aux fins suivantes : 1. Paiement de la TPS ou d autres taxes 2. Véhicules motorisés destinés au transport routier 3. Véhicules récréatifs 4. Matériel récréatif 5. Rénovations domiciliaires 6. Utilisation commerciale de dépenses engagées d abord pour le domicile 7. Factures pour des services téléphoniques (ligne fixe ou téléphone mobile) 8. Constitution de stocks (sauf pour l achat de matières premières pour la création d objets d art ou d artisanat dans les communautés de palier II) Suite à la page suivante Page 1 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)

2 Limites du financement régulier : $ pour les frais de développement ou de mise à niveau d un site Web $ sur les ordinateurs et accessoires connexes 3. un (1) mois sur les divers frais mensuels (sauf dans le cas des logiciels) Points à faire valoir dans votre demande de financement régulier 1. Emplois générés 2. Besoin de financement 3. Potentiel de profit 4. Niveau d engagement du demandeur dans l entreprise 5. Nécessité d engager les coûts estimés, pour assurer ou maximiser le succès de l entreprise 6. Justification des coûts du projet (veuillez inclure les devis que vous avez reçus) 7. Retombées économiques et sociales escomptées, si votre demande est approuvée. Financement pour le suivi Admissibilité Le demandeur doit répondre aux critères suivants : être une entreprise dont le siège est situé aux TNO; être une entreprise de l un ou l autre des types suivants : o entreprise individuelle ou société de personnes o société constituée en personne morale (société par actions) enregistrée en vertu de la Loi sur les sociétés par actions des Territoires du Nord-Ouest, o une coopérative enregistrée en vertu de la Loi sur les associations coopératives des TNO; ne pas avoir un compte de fournisseur auprès du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest (GTNO) qui soit un compte bloqué; ne pas avoir de dettes envers le GTNO ou la Société d investissement et de développement (SID) des TNO, ni de prêts auprès d eux qui ne sont pas en règle; ne pas avoir de dette envers le GTNO ou la SID qui a ultérieurement été radiée ni de prêt de leur part qui a fait l objet d une remise de dette. Fins autorisées pour le financement Le financement pour le suivi peut servir aux fins suivantes : 1. Logiciel de comptabilité (ou de tenue de livres comptables) 2. Services de comptabilité (ou de tenue de livres comptables) 3. Logiciel ou services de création ou de tenue à jour d un site Web 4. Logiciel ou services de planification de la relève 5. Frais d inscription à des programmes de formation continue en gestion d entreprise (approuvés par la SID) 6. Frais et frais de déplacement liés à la participation à des séminaires de formation en gestion d entreprise dont la SID fait activement la promotion (seulement ces séminaires) Le financement pour le suivi ne peut pas servir aux fins suivantes : 1. Paiement de la TPS ou d autres taxes Limites à respecter pour certains types de dépenses : $ pour chacun des types de dépenses énumérés ci-dessus Pour le n o 6 : dans le cas des entreprises des collectivités du palier II, la limite est de $. 2. Si un demandeur soumet de nouveau une demande de financement pour le suivi, les limites précisées ici s appliqueront encore (et elles n auront pas été «remises à zéro»). 1. Points à faire valoir dans votre demande de financement Les demandes de financement pour le suivi sont évaluées ainsi : on vérifiera que l entreprise répond aux critères d admissibilité et que les dépenses prévues pour le projet à financer sont raisonnables. Page 2 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)

3 Renseignements sur le demandeur Coordonnées personnelles Nom Adresse Collectivité et code postal Tél. Courriel DEMANDE DE FINANCEMENT AU TITRE DU FPEE Renseignements sur l entreprise Nom enregistré Adresse Collectivité et code postal Tél. Courriel Numéro d entreprise à l Agence du revenu du Canada (9 chiffres) : Structure juridique de l entreprise : Entreprise individuelle Société de personnes Société par actions Autre (précisez) Propriétaires, actionnaires et associés (chacun doit remplir une déclaration financière personnelle) Nom Numéro d assurance sociale (pour la délivrance des feuillets à usage fiscal) Pourcentage de propriété Description du projet Type d entreprise : Grâce au financement demandé, combien d emplois pensez-vous pouvoir générer ou maintenir? Temps plein générés : maintenus : Date de création de l entreprise : Temps partiel générés : maintenus : Début de l expansion envisagée (si cela s applique) : Fin de l expansion envisagée (si cela s applique) : Coûts du projet (incluez la liste détaillée des coûts; ceux-ci devraient correspondre aux devis soumis) Sources de financement Coûts admissibles (voir la liste des coûts admissibles) Prêt $ $ Capitaux propres $ $ Suivi du FPEE $ $ Contribution du PAEDE (MITI) $ Total partiel, coûts admissibles Coûts non admissibles $ $ Total partiel $ Manque à gagner devant être couvert TPS $ par la contribution régulière du FPEE $ Total du financement de diverses Total des coûts du projet $ sources $ Veuillez vous assurer que le total des coûts du projet est égal au total du financement provenant de diverses sources. Page 1 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)

4 Je déclare avoir une connaissance personnelle des questions traitées dans la présente demande et j affirme ce qui suit : 1) J ai fourni tous les renseignements demandés; 2) Au mieux de ma connaissance : a) toutes les déclarations écrites et verbales faites par moi ou pour mon compte sont véridiques et exactes; b) tous les documents fournis par moi ou pour mon compte sont authentiques; 3) Les activités proposées respectent toutes les lois et tous les règlements fédéraux, territoriaux et municipaux; 4) Tout conflit d intérêts (réel, apparent, perçu ou potentiel) en lien avec le projet a été divulgué dans la présente demande; 5) Tout ce qui figure dans la présente déclaration est véridique et a la même valeur que si elle était faite sous serment. Je consens à ce qui suit : 1) La Société d investissement et de développement (SID) des Territoires du Nord-Ouest ou ses mandataires peuvent examiner : a) les lieux où est située mon entreprise; b) mes états financiers, reçus et dossiers professionnels; 2) Si ma demande est acceptée, la SID peut publier les renseignements suivants : a) les noms et adresse de mon entreprise et l emplacement de son siège social; b) mon nom et la collectivité où je réside (ou celle où j exerce mes activités); c) des précisions sur mes activités professionnelles, y compris le montant autorisé pour la présente demande et l aide financière antérieure reçue de la SID ou du GTNO; 3) Je conviens de recevoir toute correspondance aux adresses courriel qui figurent dans la présente demande. Je reconnais que si je ne consens pas à recevoir toute correspondance par courriel, celle-ci sera acheminée par la poste normale, ce qui pourrait retarder la décision concernant ma demande. J atteste que j ai joint tous les documents énumérés ci-après : Documents Joints? Formulaire de demande rempli OUI NON S.O. Commentaires : (Inscrivez la raison, si vous cochez NON.) Plan d entreprise ou résumé du projet OUI NON S.O. Déclaration personnelle de situation financière OUI NON S.O. États financiers passés (s il y en a) OUI NON S.O. Copie du permis de l entreprise OUI NON S.O. Devis des coûts du projet (Un devis pour les achats de biens et services de 300 $ ou plus; deux devis pour les études de faisabilité, les plans d entreprise et les projets de recherche évalués à $ ou plus) OUI NON S.O. Si vous avez coché NON dans l une de ces cases, veuillez en expliquer la raison. Signataire autorisé du demandeur Date Veuillez vous assurer que votre demande est COMPLÈTEMENT remplie. Si vous avez omis de remplir des sections, cela pourrait retarder le traitement de votre demande. Votre demande et tous les documents à l appui peuvent nous être envoyés par la poste, par courriel, par télécopieur ou en personne. Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Courriel : bdicinfo@gov.nt.ca Adresse : 5201, 50 e Avenue, bureau 701, Yellowknife NT X1A 3S9 Page 2 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)

5 Renseignements généraux Prénom Initiale du 2 e prénom (si pertinent) DÉCLARATION PERSONNELLE DE SITUATION FINANCIÈRE Tous les actionnaires ou associés et toutes les personnes se portant caution doivent remplir cette page et fournir une déclaration financière personnelle* (joindre des feuilles distinctes au besoin) Nom Date de naissance Adresse résidentielle Collectivité Code postal Téléphone (domicile) Courriel Employeur Poste occupé Téléphone (travail) Revenu annuel État civil Prénom du conjoint Nom du conjoint Revenu annuel du conjoint *Si vous êtes marié(e) légalement ou si vous vivez en union de fait, veuillez remplir les champs ci-dessous en combinant les actifs et les dettes des deux conjoints. Revenu familial total DÉCLARATION DE VALEUR NETTE PERSONNELLE Liste de tous les actifs Liste de toutes les dettes Liquidités et épargne $ Première hypothèque $ Dépôts à terme, CPG, etc. $ Deuxième hypothèque $ Actions, obligations, ou fonds communs de placement** $ Marges de crédit bancaires $ REER ou régime de retraite de l employeur $ Découvert autorisé $ Immobilier Résidence $ Prêts bancaires $ Immobilier Investissements $ Cartes de crédit $ Automobiles $ Prêts privés $ Véhicules récréatifs $ Prêt co-signé ou garanti $ Autre (précisez) $ Passif total $ Autre (précisez) $ Valeur nette (Actif Passif) $ Actif total $ Passif total + Valeur nette $ **Ne pas inclure la valeur de l entreprise pour laquelle vous faites la présente demande. Page 1 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)

6 Détails sur vos actifs immobiliers Adresse Propriétaire(s) inscrit(s) Valeur marchande Solde hypothécaire Valeur nette Détails sur vos dettes (autres que la ou les hypothèques mentionnées ci-dessus) Description Prêteur ou créancier Limite de crédit Solde Sûreté RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1. Un créancier a-t-il déjà repris possession de l un de vos actifs? OUI ( ) NON ( ) Si oui, veuillez expliquer. 2. Y a-t-il une poursuite ou une réclamation contre vous qui pourrait avoir des répercussions sur votre situation financière? OUI ( ) NON ( ) Si oui, veuillez expliquer. 3. Avez-vous déjà déclaré faillite? OUI ( ) NON ( ) Si oui, quand? Avez-vous été libéré(e)? OUI ( ) NON ( ) Si non, veuillez expliquer pourquoi : 4. Avez-vous une dette en souffrance envers le gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, la Commission de la sécurité au travail et de l indemnisation des travailleurs ou l Agence du revenu du Canada? OUI ( ) NON ( ) Si oui, veuillez fournir quelques détails pertinents. 5. Êtes-vous actionnaire, administrateur ou intéressé dans une autre entreprise, société par actions, société en nom collectif, entreprise individuelle, etc.? OUI ( ) NON ( ) Si oui, veuillez fournir quelques détails (p. ex. nom de l entreprise, nature de votre engagement ainsi que l ampleur et la nature de votre intérêt dans cette entreprise). DÉCLARATION CONCERNANT LA DEMANDE Je, soussigné, déclare par la présente que tous les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques, complets et exacts, au mieux de ma connaissance. Je comprends que ces renseignements serviront à la Société d investissement et de développement (SID) pour établir mon admissibilité au FPEE. En outre, je consens à ce que la SID procède aux vérifications de crédit et autres vérifications nécessaires pour le traitement de la présente demande. Je consens aussi à la communication de renseignements de crédit me concernant àpar tout bureau ou agence de crédit et par toute entreprise ou personne avec qui j entretiens des rapports d ordre financier, y compris le ministère des Finances du GTNO. Signature : Date : Page 2 de 2 Société d investissement et de développement des TNO (03/16)