Comprendre la coagulation

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1 Congrès "Actualités en Réanima on 2013 Comprenre la coagulation NOUGIER Christophe Hôpital Eouar Herriot Lyon, FRANCE

2 OBJECTIFS: - Imméiat: iminuer la perte sanguine - - Quasi- imméiat: colmatage e la brèche vasculaire Différé : cicatrisa on, re- perméa on

3 Les ifférentes étapes e la coagulation L E S I O N V A S C U L A I R E Hémostase Primaire vasoconstriction (immeiat) Ahésion plaquettaire (secones) Agrégation plaquettaire (minutes) Coagulation activation es facteurs e coagulation (secones) fibrinoformation (minutes) Fibrinolyse activation es facteurs fibrinolytiques (immeiat) lyse u caillot (heures)

4 coagulation: une entreprise e maçonnerie! Plaquettes Réseau e fibrine Coagulation Fibrinolyse tase I Clou plaquettaire PDF= prouit e égraation e la Fibrine

5 émostase Primaire Phase vasculo-plaquettaire Formation u clou plaquettaire 3 acteurs principaux ü La paroi vasculaire ü Les plaquettes ü Protéines plasmatiques : facteur von Willebran et le fibrinogène

6 La lésion vasculaire Lésion vasculaire nserm Vascoconstriction réflexe et localisée Structure schématique e la paroi un vaisseau (Trzeciak et al. Encycl.Me Chir 1997)

7 GPIIb- IIa Hémostase I: ahésion Plaquettaire GPIaIIa Plaquette a GPIb- V- IX (recepteur Willebran) 1. Rolling 4.Agrégation a 2.Immobilisation 3.Activation a a Collagène

8 Hémostase I: ahésion Plaquettaire Plaquette a GPIb- V- IX (recepteur Willebran) Liaison u au collagène u souse n o t h é l i u m 1. Rolling Intéraction es GP plaquettaire: G P I b - V - I X / V W F a Collagène

9 GPIIb- IIa Hémostase I: ahésion Plaquettaire GPIaIIa Plaquette a 1. Rolling Intéraction GPVI/collagène, GPIaIIa/collagène a 2.Immobilisation a Collagène

10 Hémostase I: activation Plaquettaire Changement e conformation es plaquettes Plaquette a - passage une forme iscoïe à une forme sphérique - é m i s s i o n e p s e u o p o e s Libération u contenu granulaire et libération e substances activatrices (granules enses: ADP, Ca 2+, sérotonine; granules alpha: Willebran, Fibrinogène, facteur V) permettant le recrutement autres plaquettes 1. Rolling a 2.Immobilisation 3.Activation a a Collagène

11 Hémostase I: agrégation plaquettaire Plaquette Interaction entre les plaquettes via la GPIIb/IIIa plaquettaire et le fibrinogène/ v W F GPIIb/IIIa Fibrinogène a a Collagène

12 Hémostase I: agrégation plaquettaire Formation u clou plaquettaire Thrombus blanc a a Collagène

13 Coagulation Cascae enzymatique Met en jeu es protéines plasmatiques (facteurs e la coagulation), es protéines transmembranaire (facteur tissulaire), es ions Calcium et es phospolipies La coagulation plasmatique aboutit à la génération e thrombine (Facteur IIa) qui transforme le Fibrinogène en Fibrine composant majeur u caillot fibrino-plaquettaire insoluble 3 phases Initiation e la coagulation Amplification et propagation Fibrinoformation

14 COAGULATION 1. Phase initiation VII In Vivo, l a coagulation est initiée par le facteur tissulaire (FT) présent ans le sous enothélium

15 COAGULATION 1. Phase initiation VII Le FT fixe à la fois le FVII et le FVIIa, à l état e trace ans le sang c i r c u l a n t. Autoactivation en présence u FT u FVII en FVIIa

16 COAGULATION 1. Phase initiation Le complexe binaire FT/FVIIa active le FX et l e F I X

17 COAGULATION 1. Phase initiation Complexe Prothrombinase Le FXa, en présence e FVa transforme la prothrombine et génère ainsi les premières traces e thrombine Prothrombine Formation es premières traces e thrombine

18 COAGULATION 2. Phase amplification La faible quantité e thrombine générée entraine: XII PK KHPM XIIa XI L activation et le recrutement e nouvelles plaquettes L activation es cofacteurs FV et FVIII L activation u FXI Le FXIa active le FIX KHPM et PK activent le FXII en FXIIa capable activer le FXI

19 COAGULATION 2. Phase amplification Le complexe tenase active le FX à la surface es plaquettes activées. Le FXa, en association au FVa, transforme importantes quantités e prothrombine en thrombine, engenrant ainsi un pic e thrombine. Le pic e thrombine provoque la transformation u fibrinogène en fibrine aboutissant à la formation un caillot e fibrine Stable après action u FXIIIa

20 Déficit en facteur e coagulation ex: éficit en FVIII= hémophilie A PRP Déficit en AT PRP Témoin PRP Hémophile A (FVIII:C<1%) Regnault V. et al, 2007

21 Déficit en facteur e coagulation ex: éficit en FVIII= hémophilie A Coagulation physiologique Hémophilie A fication e la génération e thrombine Défaut amplification e la génération e throm allongement u TCA

22 Moins orga moins ens plus épais et onc mo solie Témoin Déficit en facteur e coagulation ex: éficit en FVIII= hémophilie A Patient hémophile

23 Déficit en facteur e coagulation ex: éficit en FVIII= hémophilie A nifestations cliniques hémorragiques en fonction e la sévérité u éficit rme sévère (FVIII<1%) = Risque accients hémorragiques spontanés 70 % articulaires : genou, cheville, coue (hémarthrose) photos Dr A.Lienhart 25 % musculaires 5 % hémorragies intracavitaires (Hématuries, Hémorragies igestives, Hémorragies intra cérébrales

24 COAGULATION Inhibiteurs e la coagulation Coagulation: phénomène limité AT XI P r é s e n c e inhibiteurs e la coagulation: Antithrombine

25 COAGULATION Inhibiteurs e la coagulation Coagulation: phénomène limité Protéine C Protéine S XI P r é s e n c e inhibiteurs e la coagulation: Protéine C

26 COAGULATION Inhibiteurs e la coagulation Coagulation: phénomène limité TFPI XI Présence inhibiteurs physiologiques e la coagulation: TFPI

27 Les ifférentes étapes e l hemostase L E S I O N V A S C U L A I R E Hémostase Primaire vasoconstriction (immeiat) Ahésion plaquettaire (secones) Agrégation plaquettaire (minutes) Coagulation activation es facteurs e coagulation (secones) fibrinoformation (minutes) Fibrinolyse activation es facteurs fibrinolytiques (immeiat) lyse u caillot (heures)

28 IBRINOLYSE PLG tpa Sécré on tpa PLG tpa Plasmine tpa Plasmine AP Tissu Plasminogen Activator PLG Plasminogène PAI tpa PAI TAFI PAI Prouit e Dégraation e la Fibrine AP α2an plasmine PAI Plasminogen Activator Inhibitor

29 Balance hémostatique Hémorragie Thrombose Déficit en facteur(s) e la coagulation Anomalie e l hémostase I Déficit en inhibiteur(s) e la coagulation

30 Explorations Biologiques e l hémostase

31 Diagnostic es affections hémorragiques et thrombotiques INTERETS DES TESTS DE LABORATOIRE Bilan pré-opératoire Monitoring Thérapeutique (substitutif ou anticoagulant)

32 Mise en œuvre es tests iagnostiques Après évaluation clinique u synrome hémorragique: Congénital: rare, survenant tôt ans la vie, antécéents familiaux Acquis: commun, chez l aulte, étiologie éfinie Orienter le iagnostic: Pathologie e l hémostase I: Symptomatologie hémorragique riche, isséminée, cutanéo-muqueuse Purpura Lésions spontanées Hémarthroses exceptionnelles Pathologie e la coagulation: Symptomatologie hémorragique parfois latente Touche les tissus profons Pas e purpura Lésions provoquées par traumatismes minimes Hémarthroses plus fréquentes

33 Outils iagnostiques HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION FIBRINOLYSE Numéra on Plaque aire mps e saignement) ps occlusion: PFA- 100 gréga on plaque aire rie en flux u : n génique c vité: cofacteur e la ristocé ne Bilan e coagula on: Temps e Quick Temps e Céphaline ac vé Fibrinogène Dosage es facteurs e la coagula on: II, V, VII, X (TP) VIII, IX, XI, XII (TCA) Recherche ACC (TCA) D- imères Temps e lyse es euglobulines Dosage u plasminogène Dosage u t- PA Dosage u PAI- 1 Dosage e l alpha2 an - plasmine Thromboélastogramme Test e généra on e Thrombine (TGT)

34 Merci e votre attention