Inscrivez-vous maintenant!!

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1 Formulaire

2 Inscrivez-vous maintenant!! Participez à l aventure qui transformera votre vie! Maigrir pour gagner : Le défi du Québec, c est plus qu une guerre des kilos. C est aussi un engagement vers le chemin de la santé! Hommes ou femmes de tous âges, de toutes les régions du Québec, nous sommes à la recherche de candidats prêts à entreprendre une démarche sérieuse de perte de poids et désireux d adopter pour de saines habitudes de vie. Tentez votre chance pour devenir l un des participants de cette nouvelle émission de télévision, animée par Chantal Lacroix et diffusée à Canal Vie. Durant près d un an, vous serez encadré par une équipe d experts en nutrition et en entrainement. Au cours de fins de semaine intensives, vous serez soumis à des épreuves qui viendront repousser vos limites et vous faire découvrir de nouvelles capacités. Vous vivrez une expérience de groupe sans précédent, tout en parcourant le Québec, puisque l émission sera tournée dans différentes régions de la province. Soyez le participant avec le plus grand pourcentage de poids perdu et vous pourriez mettre la main sur le grand prix! Changez votre vie en vous inscrivant maintenant! Faites partie de cette aventure-santé sans précédent, celle qui changera votre vie! Après avoir rempli votre formulaire de participation, vous devez le déposer dans l un des centres Énergie Cardio du Québec, accompagné de 2 photos récentes de vous (visage et de la tête aux pieds). Vous avez jusqu au 12 janvier 2014 pour le déposer. Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 2

3 Conditions de participation Vous devez être âgé de 18 ans et plus; Vous devrez pouvoir vous libérer les fins de semaine, puisque le tournage aura lieu durant 10 fins de semaine sur une période de 10 mois; Pour participer aux auditions, vous devrez avoir en main une autorisation écrite de votre médecin attestant votre capacité à participer à un entraînement intensif et rigoureux; Il vous faut fournir deux photos récentes de vous (visage et de la tête aux pieds). Veuillez noter que comme Canal Vie est une chaîne de service, elle choisit des contenus d émission qui rejoignent et touchent le plus de gens possibles. Nous ne pouvons donc pas répondre, de façon personnelle, à toutes les demandes qui nous sont faites et seules celles qui seront retenues par les producteurs seront contactées. Notez également que le processus de recrutement de Canal Vie ne permet pas à une personne, un couple ou une famille d être sélectionné pour participer plus d une fois à la même émission. Par ailleurs, une personne, un couple ou une famille qui participe à une émission ne pourra pas se représenter pour une période de deux ans, et ce, pour l ensemble des émissions présentées sur Canal Vie. Si vous êtes recruté par le producteur d une émission présentée à Canal Vie une première fois, puis qu un producteur communique avec vous à nouveau pour vous annoncer que vous avez été sélectionné, vous aurez la responsabilité de l informer du fait que vous avez déjà été choisi pour participer à une émission présentée à Canal Vie au cours des deux dernières années, ou que vous êtes en lice en vue d une telle sélection. Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 3

4 Votre candidature Madame Monsieur Nom : Prénom : Age : Adresse : Ville : Code postal : Région administrative : Bas-Saint-Laurent Saguenay Lac-Saint-Jean Capitale-Nationale Mauricie Estrie Montréal Outaouais Nord-du-Québec Abitibi-Témiscamingue Gaspésie Îles-de-la-Madeleine Laval Chaudière-Appalaches Lanaudière Laurentides Montérégie Centre-du-Québec Téléphone domicile : Téléphone cellulaire : Courriel : Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 4

5 Où souhaitez-vous passer les auditions si votre candidature est retenue? Saguenay Samedi 1er février Énergie Cardio Chicoutimi, 1939, rue des Sapins, Chicoutimi, Qc, G7H 7Z2 Québec Dimanche 2 février Énergie Cardio Sainte-Foy, 2360, Chemin Sainte-Foy, Québec, G1V 4H2 Estrie Samedi 8 février Énergie Cardio Sherbrooke, 3200, rue King Ouest, Sherbrooke, Qc, J1L 1C9 Montréal Dimanche 9 février Énergie Cardio Saint-Denis, 5800, rue Saint-Denis, 6e étage, Montréal, Qvc, H2S 3L5 Gatineau Samedi 15 février Énergie Cardio Hull pour Elle, 1, boulevard du Plateau, Gatineau, Qc, J9A 3G1 (2e étage du Loblaws). Je consens à recevoir des offres promotionnelles ou autres communications de la part d Énergie Cardio. Énergie Cardio consent à son tour à ne pas partager les informations personnelles reçues dans le cadre de ce recrutement. Je consens à ce que seuls mon prénom, nom et adresse courriel soient transmis à Énergie Cardio. J accepte de recevoir par courriel, de la part de Canal Vie, des informations au sujet de l émission Maigrir pour gagner : Le défi du Québec Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 5

6 Informations complémentaires Poids : Grandeur : Taille de vêtement : Occupation : (si retraité, profession pratiquée avant la retraite) Nom d une personne contact : Tél. domicile de cette personne : Tél.cellulaire de cette personne : Courriel de cette personne : Nom d une personne à joindre en cas d urgence : Tél. de cette personne : Nom de votre meilleur(e) ami(e) : Tél. domicile de cette personne : Tél.cellulaire de cette personne : Courriel de cette personne : Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 6

7 Est-ce que vous êtes : Célibataire Union libre Marié(e) Nom du conjoint(e): Âge : Occupation : (si retraité, profession pratiquée avant la retraite) Est-ce que vous avez des enfants? Si oui, nom(s), âge(s): S ils ne demeurent pas sous votre toit, leurs coordonnées : Est-ce que votre passeport est à jour? Si oui, no de passeport valide : Est-ce que vous avez un casier judicaire? Si oui, pour quelle raison? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 7

8 Section santé Est-ce que vous souffrez d une ou de plusieurs maladies? Ex : Diabète, maladies cardiaques, asthme, allergies alimentaires, allergies à des animaux, hypothyroïdie, dépression, etc : Si oui, laquelle (lesquelles) : Est-ce que vous avez une médication pour cette ou ces maladie(s)? Si oui, quel est le nom du ou des médicament(s) ou traitement(s)? Si oui, est-ce que ces maladies vous empêchent de faire une activité quelconque? À combien de livres ou de kilos évaluez-vous votre surplus de poids? À quoi attribuez-vous votre surplus de poids? Depuis combien de temps avez-vous votre surplus de poids? Avez-vous déjà suivi des régimes et entraînements intensifs qui vous on fait perdre beaucoup de poids. Expliquez nous : Si oui, il y a combien de temps? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 8

9 Pourquoi voulez-vous participer à l émission? Décrivez-nous vos habitudes alimentaires : Pratiquez-vous une activité physique quelconque? Si oui, laquelle? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 9

10 Section générale Quel est votre restaurant préféré? Quel est votre plat préféré? Quels sont les aliments que vous n aimez pas du tout? De quel(s) aliment(s) ne pouvez-vous pas vous passer? Est-ce que vous avez des phobies? Si oui, laquelle ou lesquelles? Est-ce que vous avez déjà pris l avion : Est-ce que vous avez un talent particulier? Si oui, nommez-le : Est-ce que vous avez un permis de conduire valide? Est-ce que vous fumez? Si oui, combien de cigarettes par jour? Si oui, est-ce que vous aimeriez arrêter? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 10

11 Quels sont vos artistes québécois favoris? Nommez-en un pour chaque catégorie : Humour : Chanteur / chanteuse : Comédien / comédienne : Athlète : Autre que l apparence, que changeriez-vous dans votre vie actuelle et pourquoi? Avez-vous des complexes? Si oui, lesquels? Avez-vous un talent particulier (danse, musique ou autres)? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 11

12 De quel(s) accomplissement(s) êtes-vous le plus fier dans votre vie? Quel est votre objectif en participant à l émission? Pourquoi devrions-nous vous choisir pour l émission? Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 12

13 Après avoir rempli votre formulaire de participation, vous devez le déposer dans l un des centres Énergie Cardio du Québec, accompagné de 2 photos récentes de vous (visage et de la tête aux pieds). Vous avez jusqu au 12 janvier 2014 pour le déposer. Recrutement MAIGRIR POUR GAGNER : LE DÉFI DU QUÉBEC 13