COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L hôpital Local Intercommunal de Rocher-LARGENTIÈRE. Avenue des Marronniers LARGENTIERE.

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L hôpital Local Intercommunal de Rocher-LARGENTIÈRE Avenue des Marronniers LARGENTIERE Octobre 2003 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts- Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - L Hôpital Local Intercommunal de Rocher-Largentière, sis Avenue des Marronniers Largentière L hôpital local intercommunal de Rocher-Largentière est un établissement public, né de la fusion en 1995 de deux établissements distants de 5 km : - le centre hospitalier Les Cèdres du Rocher, ancien sanatorium ; - l hôpital local de Largentière. Le but de ce rapprochement était de : - mieux correspondre aux besoins locaux ; - assurer une complémentarité de soins ; - fonctionner en réseau avec les structures médicales de proximité (CH d Aubenas). Le CH des Cèdres a été créé en 1935, s est plusieurs fois restructuré. Depuis 1999 il comporte : 25 lits de SSR, 20 lits de long séjour, 64 lits de maison de retraite. Une nouvelle aile a été construite en Les médecins sont des praticiens hospitaliers. L hôpital local de Largentière, depuis 1824, s est développé dans les murs d un château appartenant à une famille, qui l a cédé en Au fil des restructurations, la répartition des lits s est orientée vers : 8 lits de médecine, 10 lits de SSR, 50 lits de long séjour et 58 de maison de retraite. Il a totalement été transféré en 1995 dans des locaux neufs. Les médecins sont des praticiens libéraux vacataires. Ainsi le potentiel total de l HLI de Rocher-Largentière est de : 8 lits de médecine, 35 SSR, 70 long séjour, soit 113 lits entrant dans le champ de l accréditation. L établissement est réparti sur deux sites, dans le sud du département de l Ardèche. Il appartient au secteur sanitaire n 3 de la région Rhône-Alpes. Largentière, commune de habitants, est toutefois reconnue comme sous-préfecture. L orientation de l établissement est à vocation essentiellement gériatrique avec un bassin d attraction local et de proximité. Une convention a été signée avec le CH d Aubenas situé à 15 km au nord-est, pour utilisation de son plateau technique

9 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 9 septembre Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 13 au 16 mai 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en octobre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le projet d établissement respecte les recommandations de la charte du patient hospitalisé. Celle-ci est généralement connue du personnel, mais partiellement diffusée. L établissement n assure pas les urgences et n a pas de procédure d accueil dans une telle éventualité. Certaines personnes connues, mais non listées, sont bi- ou trilingues. Le personnel est reconnaissable par son badge. Le patient ou sa famille reçoit des informations sur son état de santé. La personne de confiance n est pas identifiée.. L intimité pour la toilette et d autres soins n est pas adaptée dans les chambres à deux lits et une proposition d amélioration a été faite dans ce sens. Toutes les croyances sont respectées. Les ministres du culte ne sont pas identifiés. Les réclamations et/ou plaintes des patients sont prises en compte, mais il existe peu de moyens pour faciliter l expression des suggestions. L absence d analyse du questionnaire de sortie ne permet pas d évaluer le respect des droits du patient.la gestion des plaintes et l évaluation du respect des droits du patient sont à améliorer. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient, sous forme papier, n est pas homogène entre les deux sites.. L absence d organisation le rend parfois difficile à consulter et ne facilite pas toujours une gestion fiable des informations ni une bonne coordination entre les professionnels. Les prescriptions ne sont pas systématiquement rédigées et signées en temps réel par tous les praticiens. Les observations médicales et paramédicales ne sont pas toujours suffisamment renseignées. Les conclusions de séjour ne sont pas retrouvées et les lettres de sortie n existent que quand le médecin traitant est différent de celui qui suit le patient pendant son séjour. Il n éxiste pas d évaluation du dossier. La politique du dossier et sa tenue sont à définir avec l ensemble des acteurs pour assurer une meilleure gestion des informations et une meilleure coordination entre les professionnels

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L hôpital a défini, dans son projet d établissement, une politique de prise en charge du patient, tout particulièrement du sujet âgé. Les professionnels et les instances ont été associés à son élaboration. La politique de communication reste à formaliser ainsi que la politique hôtelière. L ensemble des différents moyens d organisation de la prise en charge des patients est en place et plus particulièrement la prise en charge de la douleur et des malades en fin de vie. Les règles de fonctionnement entre les professionnels de la pharmacie et des secteurs d activité clinique commencent à être formalisées. La coordination entre les différents acteurs du soin, la continuité des soins elle-même, doit être améliorée pour une meilleure prise en charge des patients. L utilisation de protocoles thérapeutiques témoigne d une volonté d amélioration de la qualité. l évaluation des pratiques professionnelles est à développer. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital a adopté un projet d établissement couvrant la période et il réfléchit aux axes de son futur projet. L implication des instances et des acteurs est variable dans son élaboration. Les outils de gestion et d évaluation sont à préciser et à développer tant au niveau de la structure que de chaque secteur d activité. Des outils de pilotage de gestion ainsi qu un suivi et une évaluation des ressources par secteurs d activité sont à mettre en place. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement a mis en place des dispositifs de gestion qualitative des ressources humaines : évaluation annuelle du personnel, réorientation de la formation professionnelle continue, rédaction de certains profils de poste, actions d amélioration des conditions de travail, pratique du dialogue social, gestion des dossiers des agents. Celles-ci doivent être complétées dans certains domaines : accueil des agents, gestion prévisionnelle des emplois, programme d amélioration des conditions de travail. L ensemble des dispositifs existants et à réaliser trouvera sa place dans le projet social à établir dans le cadre du nouveau projet d établissement. Les experts proposent : de mettre en place une gestion prévisionnelle des ressources humaines, d élaborer une procédure d accueil des professionnels nouveaux et des stagiaires, de définir des processus permettant d examiner et d améliorer la qualité de cette gestion

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement exerce de manière satisfaisante les activités logistiques nécessaires à son fonctionnement. Une politique d hygiène devrait être définie pour le portage des repas à domicile, actuellement en liaison chaude. Les procédures de transport des résidants et du linge devraient être formalisées. Les procédures d évaluation doivent être complétées pour parfaire leur gestion I.7 Gestion du système d information Les systèmes d information et l informatisation n ont pas fait partie de l actuel projet d établissement ; il n y a pas de schéma directeur. En l absence de politique de gestion de l information, la confidentialité concernant les patients est maîtrisée. Les dossiers ne sont informatisés que pour ce qui concerne la partie administrative et le PMSI. La déclaration à la CNIL est partielle. Il n existe aucune enquête sur la satisfaction des professionnels ; les dysfonctionnements ne sont pas identifiés et il n y a pas de politique d amélioration dans ce sens. Il est proposé de définir une politique des systèmes d information, de généraliser les déclarations réglementaires dans le cas de l utilisation de données informatisées sur le patient et d évaluer la satisfaction des usagers. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L engagement de l hôpital en matière de démarche qualité est récent,il n y a pas de politique de qualité et de prévention des risques qui soit bien identifiée et qui donne lieu à des actions programmées. Quelques actions ont été réalisées dans certains domaines comme l acquisition de matériel et la rédaction de protocoles. Le secteur de la restauration du fait de l antériorité de la démarche HACCP a géré dans sa globalité la démarche qualité. On constate une volonté d engagement dans cette politique des responsables de service et de nombreux agents qu il convient de faire partager à tous. L établissement doit définir une politique de gestion de la qualité et de la prévention des risques, mettre en place un processus de gestion de la qualité prévoyant une prise en compte des besoins des clients, organiser une gestion documentaire et un programme de prévention des risques, et évaluer l efficacité de ce programme. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle n est pas définie. Les vigilances sanitaires de l établissement ne sont pas structurées. Seule la sécurité posttransfusionnelle est effective et opérationnelle dans l établissement. Il n y a pas de programme d amélioration continue en cours

13 Il conviendra de généraliser la politique des vigilances sanitaires, d assurer la formation des personnels et de réaliser les évaluations de ces activités. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux reste à définir,l établissement n a pas mis en place de CLIN. Un projet de fédération médicale interhospitalière hygiène entre cinq établissements de l Ardèche Sud est en cours, afin de définir une politique de maîtrise du risque infectieux.une infirmière hygiéniste est présente sur les deux sites à temps partiel et fixe des objectifs annuels. Des correspondants viennent d être désignés dans chaque unité de soins. Le programme de formation concernant les acteurs hospitaliers temporaires et permanents est à organiser. L entretien et le contrôle de l environnement sont opérationnels. Une enquête de prévalence des infections nosocomiales est réalisée chaque année. L activité d évaluation et d audit est à poursuivre

14 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Assurer la traçabilité systématique du recueil du consentement du patient et de la reflexion bénéfice-risque ; - Définir, mettre en oeuvre et évaluer une politique du dossier patient en associant les professionnels concernés et particulièrement le corps médical ; - Définir, formaliser et évaluer la politique qualité et de gestion des risques ; - Définir, structurer et mettre en place la politique de vigilance sanitaire et de maîtrise du risque infectieux adapté à l établissement II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation