Hyper-activité vésicale. Comment analyser le symptôme? Ph. Ballanger

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Virginie Gilbert
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1 Hyper-activité vésicale. Comment analyser le symptôme? Ph. Ballanger

2 Cas clinique Patiente âgée de 56 ans, mère de 2 enfants après accouchements voie basse sans problème. Elle est secrétaire de direction et a un tabagisme à 20 paquets année. Elle consulte pour des urgenturies avec fuites urinaires rares et de petit volume évoluant depuis 3 ans. Les circonstances de ces épisodes d urgenturie sont variables souvent déclenchés par le bruit de l eau qui coule ou le fait de sortir de voiture pour rentrer chez elle. Elle porte une protection par jour. Elle est ménopausée sans traitement substitutif. Elle se plaid d une légère constipation. Ses rapports sont moins fréquents du fait d une sécheresse vaginale récente. A l examen : 58kg pour 1,65 m ; C 1, H 1, R 1. Releveurs à 2. Atrophie vulvo-vaginale modérée. Pas d IUE à la toux. Mobilité uréthrale normale. ECBU normal ; Echographie normale.

3 Questions 1. Quel est votre diagnostic? 2. Quel(s) examen(s) vous semblent utiles? 3. Quelle est la physiopathologie de ce symptôme? 4. Quelles propositions thérapeutiques effectuez-vous?

4 Définitions HAV Hyperactivité vésicale : Syndrome clinique défini par la survenue d urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associée à une pollakiurie et/ou une nycturie en l absence d infection ou de toute autre pathologie patente. HAD Hyperactivité détrusorienne : constatation urodynamique caractérisée par des contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage. Elle est dite idiopathique en dehors de toute affection neurologique. International Continence Society / International Urogynecological Association ( )

5 Hyperactivité vésicale / Hyperactivité détrusorienne Digesu GA et al. Neurourol Urodyn 2003; 22: femmes étudiées 18,7% avec sympt. HAV 36,5% avec HAD au BUD 54,2% HAD 27,6% sympt. HAV HAD absente dans 30 à 60 % des cas d HAV

6 Epidémiologie Stewart WF et al. World J Urol 2003; 20: % à 50 % des «3 millions de femmes souffrant d incontinence» Une pathologie qui touche tous les âges Et aussi bien les hommes que les femmes Seules l expression et la sévérité diffèrent entre les 2 sexes (1) Femmes après 44 ans (2 % à 19 %) Hommes après 64 ans (0,3 % à 8,9 %)

7 Prévalence de Boer TA et al. Int Urogynecol J 2011; 22: Population de 1397 femmes de 45 à 85 ans Prévalence des symptômes d HAV en fonction de l âge La prévalence de l HAV augmente avec l âge

8 Prévalence en Europe 16,6% de la population âgée > 40 ans dans 6 pays La prévalence augmente avec l âge Prévalence (%) Homme Femme n = Age (ans) Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:

9 HAV et Qualité de Vie Plus d impact que le diabète SF-36 Score Sain Diabète Dépression HAV Komaroff AL et al. Am J Med. 1996;101: Kobelt-Nguyen G et al. 27th Annual Meeting of ICS, 1997

10 HAV et Qualité de Vie Altération de la qualité de vie sur l ensemble des items. Stewart WF et al. World J Urol 2003;20:327-36

11 HAV et conséquences chez la personne âgée. Registre de 6049 femmes de 78,5 ans (±4,6) Evénement Chute Fracture Incontinence associée Après ajustement pour l âge Risque (Odds ratio) Par urgenturie x 1,46 <0,0001 D effort x 1,10 NS Par urgenturie x 1,46 0,0003 D effort x 0,86 NS p L IU par urgenturie augmente le risque de chute et/ou de fracture de 46%. Brown JS et al. Journal of American Geriatrics Society 2000; 48:

12 HAV et Qualité de vie : au total Retentissement psychosocial élevé des urgenturies, d autant plus quand elles entraînent une incontinence Des conséquences multiples au quotidien : Activités sociales Activités personnelles Ressenti émotionnel Sommeil Augmentation des comorbidités

13 Le cycle mictionnel avec ses phases de remplissage et de vidange est contrôlé par des structures nerveuses centrales i.e. cérébrales, spinales et périphériques qui contrôlent et coordonnent le tonus de la musculature lisse vésicale, urétrale et striée sphinctérienne.

14 Réflexes uréthraux Locus coeruleus Réflexe sympathique Réflexe somatique Contrôle inhibiteur supra-médullaire

15 Réflexes mictionnels Réflexe supra-segmentaire à partir de la stimulation des tenso-récepteurs du détrusor Décharge Parasympathique Levée de l inhibition réflexe Contraction phasique des cellules musculaires lisses du détrusor Inhibition réflexe des systèmes antagonistes (Σ et PΣ) relaxation sphinctérienne Miction totalement contrôlée par les centres supérieurs

16 HAV non neurologique : Pathogénie. Complexe! Système nerveux Vessie HV non neuro. Urothélium

17 HAV non neurologique : Pathogénie Perturbations du réflexe mictionnel Désordres de la neuro-transmission activité afférente activité efférente de la sensibilité du muscle détrusor densité des récepteurs affinité des récepteurs Rôle de l urothélium +++ Désordres d origine myogénique de l activité spontanée (hypersensibilité de dénervation) Vieillissement vésico-sphinctérien

19 HAV : Comorbidités L obésité chez les femmes : BMI > 30 Le tabac de la pression abdominale due à la toux de l activité du détrusor par la nicotine (modèle expérimental chez le chat) Diabète, syndrome métabolique, infections urinaires

20 HAV et Obstruction ischémie Obstruction Dénervation partielle Altération du détrusor Expression de NGF Hyperactivité du détrusor

21 HAV : Démarche diagnostique Examen clinique : 4 points clefs urogynéco, imprégnation hormonale, neurologie, commande périnéale ECBU Calendrier mictionnel Echographie (reins - vessie - RPM) Cystoscopie Cytodiagnostic urinaire Bilan urodynamique Scores symptômes : USP, MHU

22 Calendrier mictionnel

23 Poser les bonnes questions 3 questions clefs pour caractériser le symptôme Avez-vous des envies pressantes? Devez-vous interrompre vos activités pour aller aux toilettes? Avez-vous parfois des fuites avant d arriver aux toilettes? Questions subsidiaires Urinez-vous souvent? Avez-vous des fuites en faisant un effort? Avez-vous un jet faible? Avez-vous des brûlures en urinant? Avez-vous des douleurs lorsque votre vessie est pleine? Avez-vous des douleurs lors de rapports? Etes-vous constipée? Avez-vous des troubles récents de la vision?

24 Cystoscopie Tumeur de vessie Ulcère de Hunner Trabéculations CI non ulcérante

25 Bilan Urodynamique

26 HAV : Quelle hiérarchisation dans les traitements? ICS 2005 ICI Traitement de première ligne associant:. Mesures hygiéno- diété1ques : poids, tabac, caféine, apports hydriques. Rééduca1on périnéo- sphinctérienne. Correc1on de la carence hormonale. Recherche et correc1on non invasive prolapsus. An1cholinergiques oraux Toxines botuliques A (BTX- A) 2- Neuromodula8on sacrée (la seule évaluée) Toxines botuliques A (BTX- A) 3- Chirurgie - Agrandissement vésical (op1onnel: auto- augmenta1on) - Dériva8on urinaire

28 A un an, taux d échappement de l ordre de 75% Toltérodine Oxubutynine Darifénacine Propivérine

31 Récepteurs Muscariniques α Adrénergiques β Adrénergiques

33 Principe de la NMS Interférer avec la coordination des réflexes qui influencent la vessie, le sphincter et le plancher pelvien pour en restaurer l équilibre et le contrôle. Stimulation permanente de la racine sacrée S3 par une électrode implantée reliée à un stimulateur abdominal

34 Mode d action de la NMS Stimulation des afférences Effet thérapeutique possible pour des intensités de stimulation faibles sans effet moteur sur les muscles correspondants En cas d hyperactivité vésicale Stimulation des fibres myélinisées A-δ Renforce activité du sphincter et du plancher pelvien Effet inhibiteur sur le réflexe détrusorien

35 La Neuromodulation Sacrée Centre d aiguillage commun dans le circuit neurologique du système vésico-sphinctérien à partir des signaux afférents du nerf pudendal Rétablit l équilibre entre les systèmes inhibiteurs et excitateurs dans les différents sites des SN périphérique et central

36 NMS : Résultats p = p < Réduction 74 % Réduction 83 % Nbre moyen d épisodes d incontinence urinaire/jour Nbre moyen de protections/jour Etude rétrospective 41 patients - UI urgence réfractaire Recul : 12 mois Latini JM et al. Urology 2006;67:550-4

37 Résultats compilés de la littérature # 70% de taux de succès Incontinence / impériosité 73,5% Impériosité / pollakiurie 51% Amélioration significative de la QV en rapport Stabilité des résultats à long terme : 64,2 mois van Voskuilen AC et al. Urol Feb;49(2):

38 La NMS pour qui? Profil idéal Femme, âge moyen 20 mictions / j Jet faible, vol. mictionnel réduit, sensation de vidange incomplète Degré d urgence disproportionné par rapport au volume uriné Fuites rares Inefficacité des anticholinergiques Impression que sa vie se passe aux toilettes Douleur sus-pubienne ou pesanteur à vessie pleine Intestin irritable, constipation Douleur lors des rapports Tension des muscles suspubiens et des releveurs à l examen

41 Conclusion Pathologie d une grande complexité Caractère multifactoriel Approche méthodique qui nécessite beaucoup d humilité Quel est le référend médical le mieux placé pour l aborder? L Urologue, bien sûr!!!

42 Merci pour votre attention. Placeholder, enter your own text here

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