ENDOMÉTRIOSE DE LA PAROI ABDOMINALE :

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1 ENDOMÉTRIOSE DE LA PAROI ABDOMINALE : ASPECTS EN IMAGERIE A Hassanin Negila; J-P Palot; V Ladam-Marcus; F Bonnet; B Menanteau; C Marcus Reims - France CHU REIMS

2 OBJECTIFS Décrire les aspects observés en imagerie dans l endométriose de la paroi abdominale Connaître les éléments cliniques et morphologiques qui doivent faire penser au diagnostic

3 L endométriose correspond à la présence anormale de tissu endométrial fonctionnel en dehors de la cavité utérine Le terme d endométriome est utilisé quand l endométriose forme une masse bien limitée Les localisations les plus fréquentes sont le pelvis et la cavité péritonéale. Les atteintes de la paroi abdominale sont plus rares ENDOMÉTRIOME DE LA PAROI ABDOMINALE INTRODUCTION (1)

4 INTRODUCTION (2) L endométriome de la paroi abdominale est une entité clinique bien connue dans la littérature gynécologique Elle est moins bien connue par les radiologues et les chirurgiens viscéraux

5 MATÉRIELS ET MÉTHODES Nous décrivons les aspects cliniques et en imagerie observés chez 6 patientes présentant un endométriome de la paroi abdominale Tous les cas ont été confirmés après chirurgie et examen anatomo-pathologique Nos résultats sont comparés avec ceux de la littérature récente

6 RÉSULTATS CLINIQUES Âge moyen des patientes 31 ans (24 à 44 ans) Antécédents de césarienne dans 3/6 cas Délai entre le début des symptômes et la chirurgie : 3,5 ans (1 à 6 ans) Toutes les patientes ont consulté pour bilan de masse abdominale 4/6 se plaignaient de douleurs Augmentation des douleurs lors des menstruations dans 3/6 cas

7 RÉSULTATS EN IMAGERIE Une lésion nodulaire hypoéchogène était observée dans 5/5 cas Le nodule était hypervasculaire dans 3/3 cas au Doppler couleur Une masse tissulaire était visualisée au scanner dans 3/3 cas L IRM chez 1 patiente montrait un signal hétérogène en T1 et T2

8 RÉSULTATS Observation 1 : Madame G, âgée de 33 ans, sans antécédent de césarienne, consulte pour une douleur sous costale droite intense qui s intensifie au moment des règles. L examen clinique trouve une masse douloureuse palpable sous costale droite.

9 OBSERVATION 1 ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI ABDOMINALE Vue longitudinale Vue transversale Tuméfaction musculaire oblongue hypoéchogène mesurant 70 mm dans l axe du muscle sur 15 mm d épaisseur

10 OBSERVATION 1 SCANNER DE LA PAROI ABDOMINALE Épaississement des muscles oblique interne et transverse de l abdomen sans anomalie de densité avant injection Prise de contraste musculaire intense après injection IV

11 OBSERVATION 1 IRM DE LA PAROI ABDOMINALE Vues axiales Signal hétérogène en T2 Rehaussement de signal après injection de Gadolinium

12 OBSERVATION 1 IRM DE LA PAROI ABDOMINALE Vue frontale Rehaussement de signal après injection de Gadolinium

13 OBSERVATION 1 PIÈCE OPÉRATOIRE La patiente a bénéficié d une pariétectomie avec réparation de la paroi abdominale par mise en place d une prothèse

14 RÉSULTATS Observation 2 : Madame G, 27 ans présente une masse très indurée juste au-dessus de sa cicatrice de Pfannenstiel réalisée pour une césarienne 4 ans plus tôt. Cette masse a augmenté progressivement de volume depuis quelques mois. Elle devient douloureuse lors des règles.

15 OBSERVATION 2 ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI ABDOMINALE Formation nodulaire hypoéchogène développée sur la cicatrice au niveau du muscle droit abdominal à droite

16 OBSERVATION 2 ÉCHO-DOPPLER DE LA PAROI ABDOMINALE Pédicule vasculaire alimentant cette formation avec flux de type artériel

17 RÉSULTATS Observation 3 : Madame B, âgée de 30 ans, consulte pour une tumeur développée sur la paroi abdominale au niveau de la partie latérale d une cicatrice de césarienne réalisée il y a 6 ans.

18 OBSERVATION 3 SCANNER DE LA PAROI ABDOMINALE Lésion nodulaire de 12 x 24 mm, développée aux dépens de la partie inférieure du muscle droit abdominal gauche Après injection de contraste iodé discrète prise de contraste

19 OBSERVATION 3 VUES PER- OPÉRATOIRES La patiente a bénéficié d une pariétectomie avec réparation de la paroi abdominale par mise en place d une prothèse

20 RÉSULTATS Observation 4 : Madame A, âgée de 24 ans, consulte 3 ans après sa césarienne pour une tuméfaction pariétale de la fosse iliaque droite à proximité de l incision de Pfannenstiel. L examen clinique montre un nodule, irrégulier, indolore, mobile par rapport au plan superficiel.

21 OBSERVATION 4 SCANNER DE LA PAROI ABDOMINALE Petit nodule au contact de la partie antérieure et inférieure du muscle droit de l abdomen à droite. Après injection de produit de contraste on note un discret rehaussement de densité

22 RÉSULTATS Observation 5 : Madame L, âgée de 28 ans, présente un nodule douloureux au niveau de sa cicatrice de Pfannenstiel réalisée 1 an auparavant. La symptomatologie douloureuse de ce nodule présent depuis l accouchement est exacerbée lors des menstruations avec aggravation récente de ses douleurs.

23 OBSERVATION 5 ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI ABDOMINALE Formation nodulaire hypoéchogéne au sein de la partie superficielle du muscle grand droit de l abdomen à gauche

24 RÉSULTATS Observation 6 : Madame V, âgée de 44 ans, sans antécédent particulier, présente depuis 1 an une tumeur bleutée de l ombilic. Cette lésion a grossi progressivement et est devenue douloureuse depuis quelques semaines.

25 OBSERVATION 6 ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI ABDOMINALE Formation nodulaire tissulaire hypoéchogène homogène, sans renforcement postérieur

26 DISCUSSION

27 INCIDENCE Faible comparée à celles des principaux sites d implantation (tableau 1) L incidence de l endométriose de la paroi abdominale serait de 0,03 à 2% des endométrioses extra-génitales Elle est rarement associée, seulement 26% des cas, à une endométriose pelvienne contrairement aux autres sites d implantations atypiques comme le tractus gastro-intestinal ou l arbre urinaire

28 Tableau 1 : Incidence des Principaux sites d implants endométriosiques Ovaires Cul de sac de Douglas Ligament large Ligament utérosacré Utérus Colon Sigmoïde Uretère Localisation Trompes de Fallope Intestin Grèle Endométriomes sur incision (%) à 0.4

29 LOCALISATIONS PARIÉTALES Muscles grands droits de l abdomen Ombilic Cicatrices de césarienne, d hystérectomie, de chirurgie abdomino-pelvienne Site de passage d une aiguille d amniocentèse Orifices de trocart de cœlioscopie Vulve sur cicatrice d épisiotomie

30 PATHOGÉNIE Maladie complexe vraisemblablement multifactorielle 3 théories physiopathologiques : - métastatique métaplasique - d induction

31 PATHOGÉNIE ❶ Théorie métastatique : implantation menstruelle rétrograde - dissémination vasculaire et lymphatique - implants peropératoires ❷ Théorie métaplasique : différenciation de cellules péritonéales en cellules endométriales

32 PATHOGÉNIE ❸ Théorie d induction : est une combinaison des 2 précédentes - secrétion de substances par les cellules endométriales - induction d une différenciation des cellules mésenchymateuses indifférenciées en cellules endométriosiques

33 ASPECTS CLINIQUES Les symptômes ne sont pas spécifiques : - masse sur cicatrice - masse pariétale douloureuse - masse avec douleurs cycliques - masse sans douleurs cycliques - symptômes associés : dyspareunie, dysménorrhée

34 ASPECTS CLINIQUES Les lésions mesurent moins de 4 cm en moyenne (0,5 à 20 cm) La plupart des patientes ont des antécédents d intervention gynécologique ou obstétricale avec une cicatrice de type Pfannenstiel ou de laparotomie sous-ombilicale

35 ASPECTS CLINIQUES Les symptômes peuvent apparaître des semaines ou des années après la chirurgie Le délai moyen est de 4,8 ans (1 à 20 ans) Le caractère cyclique des symptômes peut s atténuer quand les signes sont présents depuis plus d un an

36 ASPECTS CLINIQUES ÉVOCATEURS Chez une femme en période d activité génitale Nodule localisé sur une cicatrice de césarienne Douleurs s accentuant au moment des règles

37 ASPECTS EN IMAGERIE L échographie, le scanner et l IRM ont été utilisés pour aider au diagnostic Les aspects en imagerie ne sont pas spécifiques Ils dépendent de plusieurs éléments : - phase du cycle menstruel - répartitions entre éléments du stroma et glandulaires - importance de la réaction inflammatoire

38 ASPECTS EN ÉCHOGRAPHIE L échographie est utile pour préciser : - l origine pariétale typiquement intramusculaire de la masse - sa taille, ses contours, son extension, ses relations avec les structures adjacentes L échographie est également utile pour le diagnostic différentiel : abcès, hématome, granulome sur suture, hernie, kyste sébacé, lipome, tumeur maligne

39 ASPECTS EN ÉCHOGRAPHIE L aspect le plus évocateur est celui d une masse hypoéchogène bien limitée Les autres aspects observés sont : - masse kystique ou polykystique - masse mixte kystique et solide - contours irréguliers spiculés - contours hyperéchogènes

40 ASPECTS EN ÉCHOGRAPHIE L aspect le plus évocateur est celui d une masse pariétale hypoéchogène bien limitée

41 ASPECTS EN ÉCHO-DOPPLER Les lésions sont le plus souvent hypervasculaires : - pédicule vasculaire pénétrant la lésion en périphérie - vascularisation intra lésionnelle abondante Les lésions de moins de 15 mm ne montrent pas d aspect hypervasculaire

42 ASPECTS EN ÉCHO-DOPPLER Les lésions sont le plus souvent hypervasculaires

43 ASPECTS EN SCANNER Pas d aspect pathognomonique Masse tissulaire bien limitée Masse kystique bien limitée Prise de contraste de la portion tissulaire de la masse

44 ASPECTS EN SCANNER Masse pariétale tissulaire avec prise de contraste

45 ASPECTS EN IRM Aspect proche de celui de l endométriose pelvienne : - hypersignal T1 et T2 en rapport avec une hémorragie subaiguë - hyposignal T1 et T2 correspondant au dépôt d hémosidérine d un saignement chronique L IRM montre mieux que le scanner les rapports entre les muscles et la graisse sous-cutanée

46 ASPECTS EN IRM Hypersignal T1 et T2 en rapport avec une hémorragie subaiguë, hyposignal T1 et T2 correspondant à un dépôt d hémosidérine

47 PONCTION BIOPSIE PERCUTANÉE Peut aider au diagnostic quand le diagnostic est douteux Aspect caractéristique de l association de glandes endométriosiques et de stroma Risque d ensemencement du trajet de ponction L exérèse chirurgicale doit enlever le trajet de ponction

48 ASPECTS EN ANATOMO-PATHOLOGIE Le diagnostic histopathologique est basé sur l identification de : - glandes endométriales en position ectopique - tubes glandulaires, chorion cytogène - fibres musculaires lisses L aspect des lésions peut se modifier au cours du cycle menstruel : œdème, congestion, hémorragie

49 TRAITEMENT Le traitement médical ne permet qu une disparition transitoire des symptômes. La récidive est la règle à l arrêt du traitement De rares cas de carcinomes ont été rapportés Le traitement de choix est donc chirurgical

50 TRAITEMENT CHIRURGICAL Exérèse large de la masse avec des marges de sécurité d au moins 1 cm afin de réduire le risque de récidive Résection fréquente d une partie du fascia pouvant imposer une réfection pariétale prothétique

51 POINTS CLÉS DU DIAGNOSTIC Femme en période d activité génitale Nodule douloureux localisé sur une cicatrice de césarienne Douleurs s accentuant au moment des règles Nodule hypoéchogène avec hypervascularisation intra lésionnelle Contenu hémorragique en IRM

52 CONCLUSION (1) Le diagnostic doit être évoqué devant une masse sur cicatrice de césarienne avec douleurs cycliques chez une femme en période d activité génitale Quand le diagnostic est douteux l Échographie-Doppler couleur confirme le siège pariétal de la lésion et recherche un aspect hypoéchogène hypervasculaire évocateur

53 CONCLUSION (2) Dans les cas difficiles, l IRM peut orienter le diagnostic en montrant une hémorragie intra lésionnelle Même si le diagnostic définitif repose sur l examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire, le caractère cyclique des symptômes, les antécédents de chirurgie utérine, l aspect en imagerie doivent conduire au diagnostic d endométriome de la paroi abdominale

54 RÉFÉRENCES 1. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg 2003;185: Musanda M, Bounaas S, Duval J et Cousin A. Endométriose : cause inhabituelle d occlusion intestinale. J Radiol 2000 ;81 : Toullalan O, Baque P, Benchimol D et al. Endométriose des muscles grands droits de l abdomen. Ann Chir 2000 ;125 : Turpin F, Daclin PY, Karam R et al. Un cas de localisation d endométriose musculaire et du canal de Nuck. J Radiol 2001;82:933-5