La démarche d évaluation interne au Centre d Accueil et de Réadaptation pour personnes cérébro-lésées de St Martin en Haut

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1 La démarche d évaluation interne au Centre d Accueil et de Réadaptation pour personnes cérébro-lésées de St Martin en Haut Centre d'accueil et de Réadaptation de St Martin en Haut Annie Chalivet, référente qualité Octobre 2012

2 Présentation de la structure o Etablissement de l Association des Paralysés de France o Ouverture avril 2001 o FAM accueillant des adultes cérébro-lésés, principalement traumatisés crâniens, pour une période de réadaptation cognitive, physique et sociale de 5 ans maximum o Agrément de 36 places, dont 4 en accueil temporaire, et 2 en appartement de transition externalisé o Equipe pluridisciplinaire : Hébergement et vie sociale : 22,5 ETP + 2,5 ETP restauration sous-traitée Soins :14,2 ETP 2

3 Mise en place de l évaluation interne o Inscription dans le cadre de la mise en place des outils de la loi de o Engagement fort de la Direction, avec le financement d une formation-action 3 o Prise en compte des recommandations associatives (une évaluation interne tous les 5 ans) Nomination référente et formation référente/ directeur Mise en place d un Comité Qualité - Formation-action APF sur 11 jours répartis sur une année Résultats de la 1 ère évaluation interne (Réf. APF 2004) Audit inter-associatif Fin de la tranche 1 de la 2 e évaluation interne (Réf. APF 2004) Nouveau référentiel inter-associatif Résultats de la 2 e évaluation interne (Réf. APF 2004) Tranche 1 de la 3 e évaluation interne (Réf. Inter-associatif)

4 Les appuis à la mise en place de l évaluation interne o A la première évaluation : Formation-action de 11 jours, répartie sur un an environ, comprenant également la mise en place des 1 ères actions d amélioration, avec un consultant interne APF Référentiel APF 2004 o A la seconde évaluation : Accès au réseau APF pour la référente qualité (gestion documentaire : formulaires, guides de bonne pratique, procédures ; forum référents qualité) Formations complémentaires APF (gestion documentaire, indicateurs ) Journées d échange entre référents qualité Recommandations de l ANESM 4

5 La structure du système qualité 5 Responsable de structure orienter décider contrôler Référent Comité qualité animer planifier coordonner coordonnateur Groupe de travail coordonnateur coordonnateur coordonnateur Groupe de travail Groupe de travail Groupe de travail analyser rédiger proposer

6 Planification de l évaluation interne (1) 6 Délai envisagé et réalisé avec le référentiel APF 2004 : o Environ 6 mois pour la première évaluation (2005) o Environ 2 x 3 mois pour la deuxième évaluation (2008 et 2010) Délai envisagé avec le référentiel inter-associatif : o Planification sur 4 années : 2012, 2013, 2014, 2015

7 Planification de l évaluation interne (2) Quels groupes de travail? 7 o Des groupes de 4 personnes mêlant experts et non-experts, nouveaux et anciens arrivants, mixité des métiers, intégration des personnels en temps partiel sur temps supplémentaire o 4 groupes au total pour l évaluation interne de 2005 comme de 2010, soit 16 professionnels à chaque fois, plus Comité Qualité de 5 personnes o A partir de 2008, présence systématique d un usager par groupe (membre CVS, choisi également en cohérence avec son projet personnalisé) o Des réunions d 1h30 espacées de 15 jours au maximum o Un temps de réunion de groupe évalué à environ 24 h x 4 personnes, non compté temps Référente qualité, Directeur, entretiens et enquêtes o Un temps approximativement identique alloué pour les 2 évaluations, mais avec au final un approfondissement bien supérieur pour la 2 e

8 Le référentiel APF 2004 Les documents proposés par l Association : o Un référentiel articulé en : 2 chapitres (la Personne, la Structure) 11 sous-chapitres 34 références 223 critères, demandant une réponse de type fermé (oui, non) et un développement o Un support de résultats o Un formulaire de synthèse à destination des tutelles, amélioré en 2009 Quelques insuffisances repérées : o Certaines problématiques insuffisamment abordées (ex : partenariats, gestion du risque, accès aux soins, accessibilité de l établissement ) o Pas de prise en compte des résultats recherchés et atteints o Critères pré-rédigés communs à toutes les structures 8

9 Les leviers pour l évaluation o Culture de la bientraitance 9 o Culture de l écrit o Culture de l innovation, du fait de la nouveauté de ce type d accompagnement (traumatisés crâniens) o Culture de la participation o Forte implication de la direction o Outils de la loi de déjà tous mis en place o Nombreuses instances d expression et d information des usagers déjà mises en place

10 Les difficultés rencontrées o Temps nécessaire à l évaluation Prévoir l évaluation dans le planning du professionnel, et trouver des solutions pour associer les professionnels à temps partiel Respecter un équilibre acceptable pour les professionnels entre temps d intervention auprès de l usager et temps d élaboration de la pratique Utiliser les instances déjà existantes pour la recherche des informations (enquêtes, groupes de parole, réunions diverses) Utiliser des personnes relais pour les tâches purement rédactionnelles Associer les professionnels très peu présents (médecins) en tant que personnes ressources (entretiens, questionnaires) o Participation des usagers 10 Difficulté de donner du sens à la participation des usagers, compte tenu du handicap cognitif : intérêt de traiter cette question du point de vue de l usager (quel intérêt pour l usager projet personnalisé) et du professionnel (quel intérêt pour le professionnel)

11 Les effets bénéfiques de l évaluation interne 11 o Pour l Institution Décharge du directeur par délégation à la référente de certaines tâches, notamment de veille documentaire (partage des connaissances) Aide au management pour le Directeur Rigueur dans la gestion des différents outils (double-emploi, cohérence) o Pour le Professionnel Partage des connaissances et mutualisation de la responsabilité Renforcement de la culture participative Perception du sens de l accompagnement (bientraitance notamment) o Pour l Usager Accès à la citoyenneté Renforcement et mise en lien des dispositifs de participation Connaissance des droits et devoirs Accès au sens de son accompagnement

12 Plans d amélioration (1 er temps) 12 Dans un premier temps, partir des résultats de l évaluation interne : Choisir des actions : o Consensuelles o Susceptibles de produire immédiatement des effets concrets dans la pratique des professionnels et/ou dans le vécu des usagers o Relativement simples à mettre en œuvre o Comportant une bonne chance de pérennisation

13 Plans d amélioration : les sources principales Résultats évaluation interne Résultats audit inter-associatif 2006 Priorités associatives Evolution réglementaire Recommandations ANESM Résultats enquêtes satisfaction Perspective évaluation externe Remontée CVS 13 Enquête de satisfaction usagers Classeur de fonctionnement de l établissement Procédure outils de transmission Procédure de gestion du DUU Réécriture projet d établissement Complément enquête de satisfaction «droits usager» Enquête satisfaction familles

14 Perspectives et orientations (1) 14 Depuis 2010, nouveau Référentiel Inter-Associatif (l ADAPT, APF, ASEI, OVE) o En conformité avec la recommandation de l ANESM sur la mise en œuvre de l évaluation interne (avril 2008) o Anticipe sur l évaluation externe, en prenant en compte les résultats recherchés et les résultats atteints, du point de vue de l usager, du professionnel, de l institution o Interroge sur le sens de la pratique professionnelle et sur l efficience de qui est mis en œuvre o Demande pour les équipes des capacités d élaboration de la pratique professionnelle bien supérieures à celles requises pour l ancien référentiel o Demande un temps d analyse bien supérieur à celui requis pour le précédent référentiel (approximativement 100 h par groupe de travail soit au moins 4 fois plus de temps de groupe + temps d enquête et de rédaction important) Depuis 2012, nouveau référentiel APF «Accès aux soins», calqué sur le RIA

15 Perspectives et orientations (2) Conséquences pour l évaluation interne à venir : 15 Evaluation pluriannuelle Nécessité de limiter le nombre de participants Nécessité de penser autrement le rôle des groupes de travail Nécessité de penser autrement la participation des usagers Nécessité de bâtir un plan global d action pluriannuel Référentiel balayé en 3 ou 4 ans 3 professionnels par groupe de travail Recours plus important aux cadres de la structure pour la rédaction des réponses aux questions évaluatives et synthèses Association au moyen d enquêtes plutôt que de participation directe dans les groupes Alternance de phases d évaluation et de phases d amélioration de la qualité

16 Perspectives et orientations (3) Tranche 1 de la 3 e évaluation interne avec réf. Interassociatif 2010 Tranche 2 de la 3 e évaluation interne Tranche 3 de la 3 e évaluation interne Organisation de l évaluation externe Résultats de la 3 e évaluation interne avec Réf. Inter- Associatif 2010 Poursuite plan amélioration de la qualité Poursuite plan amélioration de la qualité Poursuite plan amélioration de la qualité Poursuite plan amélioration de la qualité

17 Les appuis à la pérennisation 17 Evaluation externe? Tutelles : CGR ARS Comité qualité Référente qualité ANESM Recommandations Direction (Revue de Direction) Equipe Du FAM Réseau APF - Correspondante Régionale Qualité