LA CHIRURGIE ACTUELLE DE L OBESITE MORBIDE J.M. Chevallier. Service de Chirurgie générale et digestive Hôpital Européen G.

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1 LA CHIRURGIE ACTUELLE DE L OBESITE MORBIDE J.M. Chevallier

2 Epidémiologie Obésité Obésité sévère (IMC > 40) % % % 0.3 % % % 0.6 % ( ) Insee / OBEPI

3 Surpoids et obésité en France en 2000!Facteurs de risque cardiovasculaire : HTA DNID Dyslip Cumul < 24, < IMC< 29, IMC >

4 ETUDE SOS N Engl J Med 2004 ; 351 : ! Etude prospective, non randomisée! Patients obèses suivis :!au moins 2 ans : 4047 patients!ou 10 ans : 1703 patients! Inclusion :!IMC > 34 kg/m 2 pour les hommes > 38 Kg / m 2 pour les femmes!age entre 37 et 60 ans

5 Swedish Obesity Study (SOS): N Engl J Med dec 2004

6 «Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects «Sjöström J et al. N Engl J Med Aout 2007 * Groupe 1 : Opérés:! 376 anneaux gastriques! 1369 Mason! 265 Bypass Groupe 1 Opérés * Nombre Mortalité ** Décès par infarctus Décès par cancer ** Mortalité à 10,9 ans: le 1 /11/05 Groupe 2 Non opérés

7 «Long-term Mortality after Gastric Bypass Surgery «Adams TD et al. N Engl J Med Aout 2007! 7925 patients opérés / 7925 obèses morbides non opérés! Suivi moyen : 7,1 ans! Mortalité à long terme diminue! Globalement de 40 % chez les obèses opérés! Et spécifiquement selon les causes :!- 56 % de décès pour maladie coronarienne!- 92 % de décès par diabète!- 60 % de décès par CANCER

8 Indications! Recommandations Françaises (! Recommandations Européennes (EAES ):!! Obésité sévère (IMC >40 ou >35 avec comorbidité)!! Echec du traitement médical!! Préparation multidisciplinaire!! Information du patient!! Plannification du suivi médico-chirurgical

9 CONTRE-INDICATIONS! Anesthésiques :! Troubles de coagulation! Hypertension intra-crânienne! HTAP! Hypercapnie > 45 mm Hg! Grossesse! Médicales! Obésités endocriniennes! Maladies inflammatoires du tube digestif! Cancers évolutifs! Maladies de système évolutives! Psychologiques! Dépression! Psychose! Dépendance ( alcool, drogue) = PRISE EN CHARGE INTER-DISCIPLINAIRE

10 Traitements chirurgicaux! Montages restrictifs : «Maigrir en mangeant moins»!cerclage périgastrique!agrafage linéaire calibré! Montages de malabsorption : «Maigrir et manger autant»!court-circuit gastro-jéjunal!dérivations bilio-pancréatique et jéjuno-iléale

11 Gastroplastie verticale calibrée!! Mason 1971!! Eckhout 1980!! Mc Lean 1990

12 Le Cerclage Périgastrique

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14 ANNEAU en PLACE: SERRAGE à 3 semaines C1 anneau Anneau oblique Premier compartiment de 15 ml Passage rétreci

15 Complications Complications après Anneau A UN AN Problème de Boitier 9,4 % Glissement 5.1 % Dilatation Aigue 1.8 % Migration 1.3% Dilatation oesophagienne 0.9 % Spécifique de l anneau:! à un an! 17 % ( 162/946)! Intolérance alimentaire 0.8 % Infection de l anneau 0.6 % Hemorragie 0.5 % Perforation gastrique 0.3 % Perforation digestive 0.3 % Réintervention 6,8 % (73/1076) Ablation 2.3 % à deux ans :! 23,2 % ( 199/858)! Non spécifiques :! 7 %!

16 T.O.G.D.:GLISSEMENT ANTERIEUR Anneau horizontal Dilatation du compartiment d amont Pas de passage

17 GLISSEMENT POSTERIEUR Anneau vertical

18 Les deux formes de glissement de l estomac à travers l anneau! Glissement Postérieur! Glissement Antérieur!

19 Taux de Glissement selon la technique Voie périgastrique avant Oct 2000! 113 Glissements avant 13,4 mois! N = %

20 Que faire en cas de douleurs après anneau gastrique?! Si douleurs + Vomissements : TOGD + desserrage! Si douleurs épigastriques ( brûlures )!IPP!Si échec : TOGD + desserrage 3 mois!si échec : Fibroscopie SUR ANNEAU DESSERRE NE JAMAIS FAIRE de FIBRO sur un ANNEAU SERRE

21 MIGRATION! Tardive ( 3 ans)! 1 % selon la littérature! arrêt brutal de la PEP, serrages inefficaces! 9 cas 2 infections chroniques du boitier, 1 péritonite localisée! 2 causes possibles:! Infection ou perforation! Serrages trop fréquents ou trop forts

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23 MIGRATION INTRA- GASTRIQUE: conduite à tenir! Réintervention car risque infectieux et hémorragique:! Suivre la tubulure! Si la boucle est extra-gastrique:section! Si la boucle est intra-gastrique ou dans la musculeuse: gastrotomie et suture + drain et sonde NG 8 jours.! En l absence de douleurs: endoscopie et «bandcutter»! Weiss 22/29 succès ( Obes Surg 2000; )! Steffen 12/13 succès ( Gastrontest Endosc 2001;53:98-101)

24 DILATATION OESOPHAGIENNE! 18/25 (71%) selon De Maria!5 cas :!Après deux anneaux ( trop serrés)! achalasie irréversible avec ou sans dilatation de la poche! arrêt de PEP, pas de satiété!convertis en Bypass!PREVENTION: Calibration autour de l estomac PAS DE L OESOPHAGE

25 Court circuit gastrique Un petit réservoir gastrique (1) sous cardial de 15 à 35 ml Une anse alimentaire (4) de 70 à 150 cm Une anse biliaire (3) de 10 à 70 cm

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27 Dérivation bilio-pancréatique!! Scopinaro 1979!! Hess / Marceau 1990

28 RESULTATS des INTERVENTIONS GVC Anneau Bypass DBP Mortalité 0,24 % 0,07 % 0,5 % 2 % Complications Post-opératoires Complications tardives 5 % 5 % 5 % 3 à 16 % 5 à 10 % 5 à 10 % 10 % 10 à 30 % PEP à 2 ans % % % % PEP > 50 % à 10 ans 26 % 40 à 50 % 60 % 90 %

29 BRECHES MESENTERIQUES HERNIES INTERNES A :Fenêtre transmésocolique ( 5 / 25 /607= 17 % *) B : Espace de Petersen : entre mésentère de l anse montée et le Mésocolon Transverse ( 8 / 25 = 27 %) C : Brèche jéjuno-jéjunale, au pied de l anse (16 / 25 = 56 %) *Paroz, Suter Obes Surg 2006 ; 16 :1482

30 QUE FAIRE en cas de DOULEURS après BYPASS?! Deux causes possibles :!Ulcère anastomotique!hernie interne! ASP + TOGD! TDM! Fibroscopie! Au moindre doute : coelioscopie

31 Le By Pass gastro-jéjunal! Conséquences nutritionnelles:! Traitement de supplémentation :! 60g/j de protides, 500mg/j de Fer, 1000mg/6 mois de B12, 1g/j de calcium, vitamine D

32 Choix de l intervention (niveaux de preuve EAES)! 4 opérations sont efficaces (B) et doivent être expliquées au patient( C)! Perte de poids : DBP > CCG(B) > gastroplastie (A)> anneau (A)! Risque de complications péri-opératoires accru si agrafage et/ou anastomose (A)! Taux de ré interventions plus élevé pour anneau et gastroplastie! Sélection en fonction des caractéristiques du patient ( IMC, comorbidités), de son choix, et de l expérience du chirurgien (C )! Les autres stratégies ( ballon, pacemaker gastrique, ) doivent être évaluées (C )

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35 FACTEURS PREDICTIFS de SUCCES après ANNEAU GASTRIQUE *! Agé(e) de moins de 40 ans! IMC initial < 50 kg / m 2! Ayant accepté de modifier ses habitudes alimentaires! Et de reprendre une activité physique! Et opéré(e) dans une équipe qui fait plus de 2 procédures bariatriques par semaine * Enquête CNAMTS 2003 : 1236 pts suivis à 1 et 2 ans

36 INDICATIONS DU BYPASS (1)! De Première Intention:!Patients âgés de plus de 40 ans!imc > 50 kg/m2!ne pouvant pas modifier leur comportement alimentaire!sweet-eaters!binge-eaters et troubles du comportement alimentaire!pathologies créant une absence de sensation de satiété ( crâniopharyngiome, Prader-Willi)

37 INDICATIONS DE BYPASS (2)! Réinterventions:! Après échec d anneau gastrique! Après échec de Mason! Chez les superobèses ( > 60 kg/m 2 )! Risque léthal du bypass en un seul temps : IMC > 60 kg / m 2 est un facteur de risque pour un bypass ( mortalité : 7,8 %, pour l homme : 16,7 %)! Chirurgie en deux temps :! Sleeve gastrectomy première! Bypass ( ou DBP )un an après si nécessaire

38 en attendant les études prospectives!