Chirurgie de l obésité

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1 Chirurgie de l obésité Place du médecin généraliste dans l équipe pluridisciplinaire Jean-Pierre Lamandé Médecin généraliste Médecin coordonnateur du réseau ROMDES Jean-Pierre Lamandé 1

2 Les protagonistes (Source: Enquête Obepi) 14 1, , ,6 0, ,2 0 IMC : 30/39,9 0 IMC: 40 et plus % % Les médecins généralistes Environ (en 2009) Soit adultes (en 2009) Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 2

3 Les protagonistes Les médecins généralistes, environ (en 2009) Loi HPST du 24 juin 2009: Le MG est le professionnel de «Premier recours» 1. Assurer pour ses patients la prévention, le dépistage, le, le et le des maladies ainsi que l pour la santé. 2. ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médicosocial. suivi Orienter 3. S assurer de la des soins nécessaire à ses patients. pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient. coordination éducation diagnostic traitement 4. Veiller à l application individualisée des protocoles et recommandations Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 3

4 Les protagonistes Les médecins généralistes, médecins traitants Loi du 13 août 2004 réformant l Assurance maladie : rôle du médecin traitant Il assure le aux soins et le patient dans le ( ) premier niveau de recours parcours de soins coordonnés Les patients restent libres d'accéder au médecin ou à la spécialité de leur choix. Toutefois, ceux qui suivent le parcours de soins bénéficient d'un taux de oriente remboursement de 70% de 70% Ceux qui ne font pas ce choix voient leur taux de remboursement minoré de 40 %. 80% des patients consultent leur médecin traitant avant un spécialiste * * Spécialistes et patients face au parcours de soins coordonnés. Dossiers solidarités et santé ; N Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 4

5 Les missions du généraliste Diagnostic Traitement de premier recours Orientation Application des recommandations Coordination Suivi des recommandations Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 5

6 Les missions du généraliste Dans la prise en charge de l obésité Plan National Obésité Recommandations de prise en charge de l obésité de l adulte Recommandations concernant la chirurgie bariatrique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 6

7 Les missions du généraliste Plan National Obésité Dans la prise en charge de l obésité Mesure 1-1 Faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant 1er recours Action 1 Recommandations de bonne pratique clinique de la HAS pour la prise en charge médicale de 1er recours du surpoids et de l obésité, l une pour les enfants et les adolescents et l autre pour les Fiches adultes pratiques Action 2 Conception et diffusion de fiches pratiques à destination des médecins généralistes et des pédiatres Action 3 Etude des mesures contractuelles susceptibles d améliorer la PEC de 1er recours Action 3 Étude des mesures contractuelles susceptibles d améliorer la prise en charge adaptée de 1er recours Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 7

8 Les missions du généraliste Dans la prise en charge de l obésité Recommandations de prise en charge dans l obésité de l adulte «Prise en charge médicale de premier recours» Fiche de support à l entretien initial Fiche de conseil pour l alimentation Fiche d exemples d activités physiques Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 8

9 Recommandations HAS Janvier 2009 Les missions du généraliste Dans la prise en charge de l obésité Recommandations concernant la chirurgie bariatrique Place du MT dans le parcours du patient candidat à la chirurgie bariatrique : Explication des décisions de la conclusion de la RCP Suivi post-opératoire Fixent les indications Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 9

10 Les missions du généraliste Dans la prise en charge de l obésité Diagnostic Premier recours Education du patient Suivi Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 10

11 En pratique Durée moyenne d une consultation de médecine générale 16 minutes 27,8% durent 20 minutes ou plus Motif de consultation Obésité n est jamais un motif de consultation Diagnostic Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 11

12 Evaluation En pratique Âge Niveau d IMC Pathologies associées Motivation(s) du patient Tabagisme,.. 1 Diagnostic Quels bénéfices médicaux le patient a-t-il à perdre du poids? Ce patient répond-il aux critères d inclusion dans un parcours préopératoire? Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 12

13 En pratique 1 Diagnostic 2 Evaluation Information Principes des interventions Nécessité d un long parcours préopératoire Bilan de la complexité de sa maladie Recherche de contre-indications Education du patient Suivi post-opératoire obligatoire RESTRICTION + MALABSORPTION Bypass gastrique Conditions de prise en charge Traitement d autres pathologies RESTRICTION Sleeve gastrectomy Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 13

14 En pratique Facteurs pronostiques d efficacité: Age inférieur à 40 ans IMC inférieur à 50 kg/m² Changement du comportement alimentaire accepté et appliqué Reprise activité physique acceptée et comprise Anneau gastrique Activité de l équipe chirurgicale (une activité importante est un facteur pronostique d efficacité mais aussi un facteur de diminution des complications) (Enquête CPAM/HEGP) Contre-indication: Trouble du comportement alimentaire non pris en charge +++ Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 14

15 En pratique 1 Diagnostic 2 Evaluation 3 Information Pour assurer le bilan préopératoire Orientation Pour réaliser l intervention et assurer la surveillance immédiate Pour préparer le suivi post-opératoire IMC, âge, pathologies associées, PEC antérieure de l obésité Antécédent de chirurgie abdominale Courrier Niveau d observance d un traitement Qualité du contexte familial Niveau d activité physique Motivations Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 15

16 En pratique 1 Diagnostic 2 Evaluation 3 Information 4 Orientation Orientation alternative Nutritionniste Réseau de santé Evaluation globale et multidisciplinaire Définition d un programme personnalisé de soins Education thérapeutique pendant le parcours préopératoire Participation à la RCP RCP par vidéoconférence Assure la coordination, la formation (ETP) Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 16

17 En pratique 1 Diagnostic 2 Evaluation 3 Information 4 Orientation Recommandations chirurgie bariatrique : «Au moins 6 mois de prise en charge globale» 1 er recours : médecin généraliste 2 ème recours : PEC globale Centre hospitalier de référence Réseau de santé 3 ème recours : chirurgie bariatrique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 17

18 Réseau de santé ( Source: Réseau ROMDES, rapport d activité 2011) 1 Diagnostic 2 Evaluation 3 Information 4 Orientation Fréquence de détérioration de l image corporelle 52,1% de la file active 65% de femmes Fréquence du syndrome dépressif : 30% Comorbidité la plus souvent retrouvée, avec l HTA Fréquence de la précarité : 29% Complexité de la situation «Je me suis sentie vide» «Je ne me reconnaissais pas» «J ai compris comment je pouvais me gaver» «Je l ai vécu comme de l automutilation» Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 18

19 Après l intervention 1 Diagnostic 2 Evaluation 3 Information 4 Orientation Complications de la chirurgie, carences Surveillance Suivi de la courbe de poids Aménagement des traitements Recalés de la chirurgie Accompagnement Adaptation à un nouveau mode de vie Pratique d une activité physique Importance pour le MG du compte-rendu de la RCP Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 19

20 Conclusion MG doit être le premier recours 1. Diagnostic 2. Evaluation MG doit être à l origine Réseaux de santé 3. Information 4. Orientation 5. Suivi Centres de conférence Compte-rendu de la RCP Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 20

21 Conclusion Fractionner l information Faire de la PEC de l obésité un motif de consultation Aides visuelles (fiche technique bypass HAS) Disposer de relais Courrier détaillé à l équipe chirurgicale Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 21

22 Mesure 1-1 Faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant Action 3 Étude des mesures contractuelles susceptibles d améliorer la prise en charge adaptée de 1er recours Formation à l éducation thérapeutique dès l université Pérennisation des expériences actuelles de nouveaux modes de rémunération Pérennisation des réseaux de santé Conclusion «J voudrais bien Mais j peux point!» Annie Cordy Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 22

23 Fréquences des carences Fer: 30% des patients après gastroplastie et plus de 50% après BPG Vit B12: 10% des patients après chirurgie restrictive, 30 a 80% après GBP Folates: 40% des sujets après BPG Ca, vit D: 29% des patients avec élévation de la PTH après BPG. Vit B1 : cas rapportes de neuropathies, syndrome de Gayet Wernicke après BPG Vit A, K: rares cas rapportés, après derivation bilio-intestinale Zinc : 1/3 des patients ont une chute des cheveux Sélénium : 25% des patients après GBP Magnésium : quelques cas rapportés après dérivation biliointestinale Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 23

24 Surveillance para-clinique Albumine, Pré-albumine Hémoglobine, Ferritine, CSS Calcémie, Vitamine D, PTH Vitamine A, B1, B9, B12, Zinc, Sélénium Ostéodensitométrie osseuse Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 24

25 Supplémentations vitaminiques après chirurgie malabsorptive: Systématique, A VIE Vitamine B12 = 1000μg IM/3 mois Calcium (citrate Ca, mg/jour), Vitamine D (cholecalciferol : UI/jour) = OrocalD3 2/jour per os Fer (200mg Fer élément) = Tardyferon 1/jour per os (pour les femmes réglées) ou Venofer IV si anémie Folates = speciafoldine 5mg 1/jour (pour les femmes en âge de procréer) Vitamine B1 = Benerva 1/jour (juste après l intervention ou si vomissements, risque de surdosage quasi nul pourquoi pas à vie) Effizinc, Mag2 (ou MagneB6), CystineB6... Multivitamines (Azinc optimal, Elevit B9 : a la charge du patient, 9 a 25 euros/mois) Supplémentations vitaminiques après chirurgie restrictive = préventive Vit B12 : 1 ampoule per os mensuelle (anneau) 1 IM trimestrielle (sleeve) Vit B1 : Benerva 1/jour (au debut ou si vomissements) en fonction de l état clinique et biologique Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 25

26 Adapter les traitements et leur posologie Correction de certaines comorbidites (HTA, SAS, dyslipidémies) Malabsorption de divers médicaments : Anti-vitamines K (utiliser la coumadine plutot que le previscan) hormones thyroidiennes antiepileptiques, contraceptifs, etc (thymorégulateurs) Eviter les médicaments gastrotoxiques (aspirine, AINS, corticoides) Suite Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 26

27 Pour le diabète Amélioration du profil glycémique : par la perte de poids = amélioration de l insulinorésistance par la restauration de la régulation hormonale de la prise alimentaire : GLP1 (favorise la satiété), ghreline (baisse de l appétit) = amélioration de l insulino-sécrétion En pratique, en post-opératoire (après gastric bypass, sleeve) Arrêt des analogues du GLP1 Pour éviter troubles de la vidange gastrique Arrêt des sulfamides, sevrage en insuline Pour éviter les hypoglycemies Maintien des biguanides et/ou glitazones Entretiens de Bichat 2012 Jean-Pierre Lamandé 27