ASSOCIATION. Dossier de demande de subvention. Informations pratiques

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1 ASSOCIATION Loi du 1 er juillet 1901 relative aux associations Nom de l Association : Dossier de demande de subvention Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande Renouvellement d une demande Fiche n 1 : Présentation de votre association : Informations pratiques Le n SIRET est indispensable pour recevoir la subvention ; le récépissé en préfecture est indispensable pour formuler une demande de subvention. Fiche n 2 et 3 : compte rendu financier de l association et budget prévisionnel Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre association ou son objet social. Si vous disposez déjà d un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l exception de la case précisant le montant de la subvention demandée. Fiche n 4 : Attestation sur l honneur Cette fiche permet au représentant légal de l association ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande de subvention ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Pièces à joindre à votre dossier : Le dossier de demande de l association rempli sauf si vous les avez déjà fournis) Le récépissé de création de l association délivré par la sous-préfecture (sauf si vous l avez déjà fourni) -verbal de la dernière assemblée générale er janvier au 31 décembre 2014 ou à l exercice n-1 si différent (compte d exploitation et bilan certifiés conformes par le Président et le trésorier). Remplir document N 1 La liste des adhérents avec leur date de naissance et leur adresse Conformément aux dispositions du décret, loi du 6 février 1992, relatif aux contrôles des associations subventionnées par les collectivités locales, les documents budgétaires réclamés ci-dessous sont obligatoires et doivent impérativement être signés et certifiés conformes par le Président et le Trésorier de l association.

2 Fiche n 1 : Présentation de votre association Identification de l association Nom de votre association :... Sigle :... Objet :... Adresse de son siège social :... Code postal :... commune :... Courriel :... Adresse d un site internet :... Numéro SIRET :... Numéro de récépissé en Préfecture :... Pour recevoir une subvention, vous devez disposer d un numéro SIRET et d un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs. Si vous n en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la Direction Régionale de l INSEE. Cette démarche est gratuite. Adresse de correspondance, si différente :... Code postal :... commune :... Union, Fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigles) Identification du responsable de l association (le représentant légal : le Président, la personne responsable du secteur ou autre personne désignée par les statuts.) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Indentification de la personne chargée du dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :...

3 a/ Renseignements administratifs et juridiques Date de publication au journal officiel :... Votre association dispose-t-elle d agréments administratifs? Oui Non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? Oui Non Date de publication au Journal Officiel :... Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? Oui Non b/ Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d adhérents de l association :... (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l année écoulée) dont hommes et femmes Moyens humains de l association Bénévoles : Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé) : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : uros.

4 Fiche n 2 : Compte de résultat 2014 de l association A établir avant toute demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises si le budget prévisionnel a été présenté sous cette forme Montants en euros exercice 2012 Date de début : Date de fin : 60 - Achat Charges Prévision Réalisation Produits Prévision Réalisation Achat d'études/de prestations de services Achats non stockés de matières et de fournitures Fournitures non stockables (eau, énergie) Fournitures d'entretien et de petit équipement Autres fournitures 70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises Prestation de services Vente de marchandises Produit des activités annexes 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation Sous traitance générale Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation - Divers Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s) : Publicité, publication - Déplacements, missions - Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler): Fonds européens CNASEA (emplois aidés) 64 - Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels - Charges sociales 75 - Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel Dont cotisations 65 - autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67 - Charges exceptionnelles 78 - Reprises sur amortissements et provisions 68 - Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 79 - Transfert de charges PREVISIONNELLES 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole PREVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans la présente demande et je m engage à justifier dans un second temps de l emploi des fonds attribués. Montant de la trésorerie disponible à la date de la clôture de l exercice comptable Fait à, le Signature du président

5 Fiche n 3 : Budget prévisionnel de l association Dans le cas où l exercice de l association est différent de l année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d exercice. Montants en euros exercice 2013 Date de début : Date de fin : Charges Montant(2) Produits(1) Montant(2) 70 - Vente de produits finis, 60 - Achat prestations de services, marchandises Achat d'études et de prestations de services Prestation de services Achats non stockés de matières et de fournitures Vente de marchandises Fournitures non stockables (eau, énergie) Produit des activités annexes Fournitures d'entretien et de petit équipement Autres fournitures 61 - Services extérieurs 74 - Subventions d'exploitation Sous traitance générale Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation - Divers Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Commune(s) : Publicité, publication - Déplacements, missions - Frais postaux et de télécommunications Organismes sociaux (à détailler): Services bancaires, autres Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Fonds européens Autres impôts et taxes CNASEA (emplois aidés) 64 - Charges de personnel Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels - Charges sociales 75 - Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel Dont cotisations 65 - autres charges de gestion courante 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 78 - Reprises sur amortissements et 67 - Charges exceptionnelles provisions 68 - Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 79 - Transfert de charges PREVISIONNELLES 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole PREVISIONNELS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés dans la présente demande et je m engage à justifier dans un second temps de l emploi des fonds attribués. Fait à, le Signature du président s

6 Fiche n 4 : Attestation sur l honneur Cette fiche doit être obligatoirement remplie pour toutes les demandes initiales ou de renouvellement et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e)... (nom et prénom), représentant(e) légal(e) de l association : - certifie que l association est régulièrement déclarée ; - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :... ; - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : au compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque ou centre :... Code banque/ Etablissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB/RIP Joindre un RIB/RIP Fait, le... à... Signature ATTENTION Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.