Que change la réforme de la médecine du travail? Services inter-entreprises de santé au travail SIST

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1 Que change la réforme de la médecine du travail? Services inter-entreprises de santé au travail SIST Décembre 2012 Jean-Louis CAPRON Médecin du travail

2 Plan Genèse de la réforme Missions de la santé au travail Acteurs de la santé au travail Contractualisation Maintien dans l emploi Suivi de l état de santé Conclusions

3 Genèse de la réforme

4 Pourquoi une réforme de la médecine du travail? Une pression politique Un besoin d actions sur le terrain Un effectif de médecin du travail qui décroît Un échec du système actuel Des risques nouveaux qui demandent des compétences variées Une volonté de certains partenaires sociaux

5 Références juridiques Loi du 20 juillet 2011 Décrets de 2012 Arrêtés de 2012 Loi sur la réforme des retraites de 2010 dossier médical pénibilité (décrets de 2011 et arrêté de 2012, circulaire de 2011)

6 Mission de la santé au travail

7 Quelle est la mission de la santé au travail? Mission exclusive visant à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail En conduisant des actions de santé en entreprise en surveillant l état de santé des salariés Donc mission exclusive de prévention excluant toute autre considération Rappelé également pour le médecin, l infirmière, l IPRP

8 Si l objectif général est la préservation de la santé au travail à qui est fixé cet objectif? Au médecin du travail? Au service de santé au travail

9 L organisation et la gouvernance des SIST Organismes à buts non lucratifs (associations) Responsabilité civile et autonomie financière Financement par les cotisations des adhérents (employeurs) Administration paritaire - Au conseil d administration (CA) 50% de représentants des employeurs et 50% de représentants des salariés - Le président est employeur et détient une voix prépondérante en cas d égalité - Le trésorier est salarié Organisation et fonctionnement contrôlés par une commission de contrôle (CC) 1/3 de représentants d employeurs et 2/3 de représentants de salariés Le président est un représentant des salariés

10 Objectifs des SIST = Domaines de compétences L Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel) Risques professionnels Conditions de travail Consommation alcool et drogue (sur les lieux de W) Harcèlement sexuel ou moral, Pénibilité au travail Maintien dans l emploi Désinsertion professionnelle Surveillance de l état de santé (risque, pénibilité, âge) Traçabilité des expositions Veille sanitaire

11 Objectifs des SIST = Domaines de compétence L MENU Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel) Risques professionnels Conditions de travail Consommation alcool et drogue (sur les lieux de W) Harcèlement sexuel ou moral, Pénibilité au travail Maintien dans l emploi Désinsertion professionnelle Surveillance de l état de santé (risque, pénibilité, âge) Traçabilité des expositions Veille sanitaire

12 Objectifs des SIST = pluridirectionnels Prévention des risques professionnels pour la santé Santé (physique et mentale) Risques professionnels et pénibilité Conditions de travail Harcèlement Prévention des risques sociaux Maintien dans l emploi et désinsertion professionnelle Réparation Pénibilité Traçabilité des expositions Santé publique liée au travail Alcool et drogue Veille sanitaire Traçabilité des expositions

13 Objectifs des SIST Niveaux d action différents Niveaux d implication différent Responsabilités différentes Conduire des actions Participer ou contribuer Conseiller

14 Objectifs des SIST = une maîtrise des résultats différente Conduire des actions Préserver la santé (physique et mentale) Surveiller l état de santé Participer ou contribuer à Traçabilité des expositions Veille sanitaire Conseiller Risques professionnels et pénibilité Conditions de travail Harcèlement Consommation d alcool et de drogue Maintien dans l emploi et la désinsertion professionnelle

15 Les acteurs de la santé au travail

16 Si le service se voit attribué l objectif général de préservation de la santé au travail, quel est l acteur qui concrètement assure la mission? Le médecin du travail L équipe pluridisciplinaire de santé au travail EPST (L4622-8) Médecin du travail MT Intervenant en prévention des risques professionnels IPRP Infirmière de santé au travail IDEST Assistante de service de santé au travail ASST Autres Professionnels

17 L équipe pluridisciplinaire de santé au travail Le médecin du travail anime et coordonne cette équipe

18 Quelles actions en milieu de travail pour l équipe? Participer à des enquêtes épidémiologiques Former à la sécurité et les secouristes Former aux risques Réaliser des informations et sensibilisations Réaliser des mesures Etudier les nouvelles techniques Participer au CHSCT Organiser les secours Visiter les lieux de travail Etudier les postes Analyser les risques Rédiger la fiche d entreprise

19 Quelles actions en milieu de travail pour l équipe? Partciper à des enquêtes épidémiologiques Former à la sécurité et les secouristes Former aux risques Réaliser des informations et sensibilisations Réaliser des mesures Etudier les nouvelles techniques Besoin en nombre de personnes Besoin en compétences diverses EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE Participer au CHSCT Organiser les secours Visiter les lieux de travail Etudier les postes Analyser les risques Rédiger la fiche d entreprise

20 Qui en complément de l EPST? Un service social Des secrétaires médicales (non mentionnées dans le code du travail)

21 Une toile d araignée pour piéger les risques professionnels IDEST Infirmière diplômée d état en santé au travail IPRP intervenant en prévention des risques professionnels Secrétaires médicales Autres professionnels (laborantines, etc) Médecins du travail ASST assistante de service de santé au travail Assistante sociale Psychologue Formateurs SST gestes et postures etc

22 Qui est le médecin du travail? Un médecin avec un diplôme spécial Un collaborateur médecin (encadrement par un médecin qualifié) Un interne en médecine du travail en stage embauché comme remplaçant (licence de remplacement et autorisation CDOM)

23 Le médecin du travail Son indépendance de préventeur Indépendance professionnelle réaffirmée Contrat de travail : code de déontologie et code de santé publique Protection contre le licenciement (commission de contrôle CC, conseil d administration CA, inspection du travail IT, ministre) Changement de secteur ou d entreprise (CC, CA, IT) Désormais missions dévolues au SIST et non au médecin Inscription de l activité dans le cadre d un CPOM CA paritaire mais voix prépondérante du président (employeur) Risque d évolution vers la gestion des risques Une cessation d adhésion d une entreprise est possible

24 Charge de travail du médecin Suppression de la notion d effectif maximum par médecin du travail (3300) Suppression de la notion d actes cliniques maximum par médecin du travail (3200) Attribution d un effectif par équipe pluridisciplinaire (validé par l agrément) Attribution au médecin d une liste d entreprises avec les effectifs correspondants (et les risques correspondants)

25 Le médecin du travail peut déléguer Le médecin du travail assure personnellement l'ensemble de ses fonctions Il peut confier certaines activités, sous sa responsabilité, dans le cadre de protocoles écrits, aux IDEST, aux ASST ou, lorsqu'elle est mise en place, aux membres de l'équipe pluridisciplinaire. Pour les professions dont les conditions d'exercice relèvent du code de la santé publique, ces activités sont exercées dans la limite des compétences respectives des professionnels de santé déterminées par les dispositions de ce code.

26 Le médecin du travail : un membre de l EPST mais avec des prérogatives propres Indépendance, protection, déontologie, santé publique Anime et coordonne l équipe Conduit les actions en milieu de travail 1/3 temps en AMT (150 demi-journées) Libre accès aux lieux de travail Destinataire des FDS Rapport annuel (CA puis DIRECCTE) Droit d alerte Droit d individualisation des mesures demandées Délégation par protocolisation Attribution d une liste d entreprises

27 Moyens de l EPST Information sur la nature, la composition et les modalités d'emploi des produits utilisés sur les résultats de toutes les mesures et analyses Accès à tous les documents non nominatifs rendus obligatoires

28 L infirmier IDEST infirmier diplômé d état en santé au travail Missions par délégation médicale - protocolisation - respect du code de santé publique Missions propres (indépendance professionnelle) Commission de contrôle si licenciement DE Formation obligatoire

29 L infirmier IDEST Missions : exclusivement préventives (sauf urgence) Activité clinique : entretien infirmier délivrance d'une attestation de suivi infirmier qui ne comporte aucune mention relative à l'aptitude examens complémentaires Actions en milieu de travail : informations collectives

30 L IPRP Préventeur avec des compétences techniques ou organisationnelles Membre de l EPST Enregistré auprès du DIRECCTE Indépendance professionnelle (moyens, temps, «liberté de conclusion») Missions : prévention dans l AMT (santé, sécurité, conditions de travail) diagnostic conseil accompagnement et appui Communication des résultats de ses études au médecin du travail.

31 L IPRP peut être sollicité directement par un employeur Cadre de la gestion des risques Justification : s occuper des activités de protection et de prévention des risques professionnels Réflexion en cours dans de nombreux services pour la faisabilité et les modalités pratiques

32 l ASST apporter une assistance administrative au médecin du travail et aux autres membres de l'équipe pluridisciplinaire. participer à l'organisation, à l'administration des projets de prévention participer à la promotion de la santé au travail et des actions du service dans ces mêmes entreprises. contribuer à repérer les dangers contribuer à identifier les besoins en santé (= besoins de prévention) au travail, notamment dans les entreprises de moins de vingt salariés.

33 Un engagement dans une démarche de contractualisation

34 Commission médico technique CMT Sa composition Président, MT, IPRP, IDEST, ASST, autres pro Le projet de service Quelles priorités d action Quelle organisation Son rôle Pas de rôle décisionnel Présente ses conclusions au CA Organiser de manière collégiale les actions pluridisciplinaires Définir les priorités Elaborer le projet de service AMT, clinique, veille

35 Obligation de contractualiser avec la DIRECCTE et la CARSAT Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens CPOM Des objectifs à atteindre en matière de prévention des priorités d action des objectifs régionaux du PRST une approche collective (privilégiant l AMT) cibler les petites entreprises des publics particuliers des branches professionnelles mutualiser maintien dans l emploi et prévention de la désinsertion professionnelle Des moyens pour cela Une évaluation des résultats (indicateurs) REVOLUTIONNAIRE

36 Le maintien dans l emploi La prévention de la désinsertion professionnelle

37 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste et des conditions de travail

38 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer : des mesures individuelles : mutations, transformations de poste (exemptions, aménagements, reclassements) Employeur tenu de prendre en considération En cas de refus, il doit faire connaître les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. En cas de difficulté ou de désaccord, l'employeur ou le salarié peut exercer un recours devant l'inspecteur du travail. Ce dernier prend sa décision après avis du médecin inspecteur du travail.

39 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer Mesures individuelles Pouvoir de proposer : Avis pour l application des dispositions relatives à l emploi des travailleurs handicapés Employeur doit prendre en considération Si désaccord, il fait connaître les motifs Si difficultés persistent, décision inspection du travail (avis du MIT)

40 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer des mesures individuelles : emploi des travailleurs handicapés Pouvoir d alerter En cas de risque pour la santé des travailleurs = collectif Proposition par un écrit motivé et circonstancié les mesures visant à la préserver. L'employeur prend en considération ces propositions En cas de refus, il fait connaître par écrit les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. Ces écrits sont tenus à la disposition du CHSCT ou, à défaut, des délégués du personnel, de l'inspecteur ou du contrôleur du travail, du médecin inspecteur du travail ou des agents des services de prévention

41 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer des mesures individuelles : emploi des travailleurs handicapés Pouvoir de conseiller Au salarié Reconnaissance RQTH Intervention de l assistante sociale Pouvoir d alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures

42 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer des mesures individuelles : emploi des travailleurs handicapés Pouvoir d alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH Pouvoir de conseiller (employeur, RP, services sociaux, travailleurs) adaptation des postes, techniques et rythmes conditions de vie et travail aménagements nouveaux ou modifications des équipements organisation du travail de nuit protection contre les nuisances éducation sanitaire

43 Le médecin du travail et le maintien dans l emploi : quels moyens d action réglementaires? Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste Pouvoir de proposer des mesures individuelles : emploi des travailleurs handicapés Pouvoir d alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH l employeur : adaptation poste, organisation, conditions de travail Pouvoir d anticiper Visite de pré-reprise Obligatoire au bout de 3 mois d arrêt (mais qui assume cette obligation?) Possible avant Recommandations : aménagement, reclassement, formation Recours à assistante sociale Lors de la visite de reprise : examiner les propositions de l employeur suite aux préconisations émises lors de la pré-reprise

44 Au total le médecin du travail maîtrise le choix des moyens mais pas la décision de faire ou ne pas faire Humanité Dès lors, quels sont les leviers? Devoir moral de reconnaissance Intervention possible du CHSCT ou des DP Obligation de prendre en compte les avis du médecin du travail ou sinon de faire savoir pourquoi ; décision de l inspecteur du travail pour trancher Obligation de reclassement après inaptitude, renforcée si origine professionnelle Obligation de sécurité de résultat - risque de faute inexcusable Aide ergonomique, matérielle, financière (SAMETH) Exonération d une cotisation AGEFIPH

45 Tous les licenciements consécutifs à l inaptitude ne sont pas des échecs ou ne sont que des échecs relatifs Inaptitude sans consentement : rarissime Rupture du lien avec entreprise parfois salvatrice pour la santé Coupure d un lien néfaste (pb dépassé, enkysté) Interaction impossible Possibilité de se projeter dans autre chose, de prendre un nouveau départ tout en bénéficiant d une protection sociale Prise de recul - Prise en charge plus globale que «je ne supporte plus» Pourquoi je ne supporte plus? Comment à l avenir ne pas subir une situation identique? (meilleur positionnement professionnel? moins d affect? éviter les situations qui réveillent des problématiques anciennes non réglées? reconversion professionnelle? acquisition de nouvelles compétences?) : prévenir la désinsertion future, les échecs successifs

46 Tous les licenciements consécutifs à l inaptitude ne sont pas des échecs ou ne sont que des échecs relatifs «Un passé douloureux qui se termine Un présent qui sécurise Un avenir qui se construit» Dr S. L.

47 Tous les licenciements consécutifs à une inaptitude ne sont pas uniquement dus à une absence de volonté de l employeur Certains salariés ne jouent pas le jeu Certains employeurs n ont pas les moyens de reclasser ou d aménager

48 Des modifications dans le suivi de l état de santé

49 Surveillance médicale renforcée SMR Elle est plus ciblée Quelles personnes? Quelles expositions? Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans Les femmes enceintes Les travailleurs handicapés Risque chimique A l'amiante Au plomb Aux agents CMR de catégories 1 et 2 Risque physique Risque biologique Aux rayonnements ionisants Au risque hyperbare Au bruit Aux vibrations Aux agents biologiques des groupes 3 et 4

50 Disparition en SMR de

51 Visites d embauche et périodiques Aptitude médicale +/- demande d adaptation ou de changement de poste Rechercher une affection dangereuse pour les autres (contagion) Informer le salarié sur les risques des expositions au poste de travail et le suivi médical nécessaire ; Sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre. Dispense de la visite d embauche dans certains cas

52 Quelle périodicité pour la «périodique»? «La visite passe à deux ans» «SMS» = non SMR : 24 mois maximum examen / médecin ou entretien / infirmier conditions (AMT annuelle) SMR : Le MT est juge des modalités 24 mois maximum pour un «examen de nature médicale» Rayonnements ionisants catégorie A : 12 mois médecin Nuit : 6 mois médecin

53 SMS SMS SMS SMS AVANT SMS SMS SMS soit APRES Correspond à une des possibilités d interprétation de la réglementation soit SMS = surveillance médicale simple = absence de SMR Les délais sont les délais maximums tolérés

54 SMR SMR SMR SMR AVANT SMR Eventuellement examen prescrit par le MT SMR APRES 0 24 ou SMR = surveillance médicale renforcée Les délais sont les délais maximums tolérés Correspond à une des possibilités d interprétation de la réglementation

55 Visite «à la demande» En plus Demande du salarié Demande de l employeur Par le médecin

56 Visite de pré-reprise Auprès du médecin Obligation après 3 mois d arrêt de travail Rien n interdit d en faire une avant Initiative : salarié, médecin conseil, médecin traitant Favoriser le maintien dans l emploi Recommandations possibles du médecin Aménagement ou adaptation du poste Reclassement Formation professionnelle (reclassement ou réorientation) appui du service social Destinataires : employeur et médecin conseil Sauf opposition du salarié

57 Visite de reprise Par le médecin Délai de 8 jours à compter de la reprise ; Si absence Congé maternité Maladie professionnelle D au moins 30 jours Pour AT, Pour accident ou maladie non professionnels

58 Inaptitude médicale au poste R Médecin Deux visites Deux examens médicaux espacés de deux semaines Etude du poste Etude des conditions de travail dans l entreprise Une seule visite Danger immédiat pour la santé ou la sécurité du salarié ou celles des tiers Pré-reprise il y a au plus 30 jours Etude de poste et des conditions de travail toujours nécessaire

59 Contestations Délais et voies mentionnées sur fiche d aptitude Salarié ou employeur Délai de deux mois

60 Conclusions Salariés moins souvent vus par le médecin (compréhensible étant donné l état actuel et les perspectives) ; or visite capitale pour avoir des infos sur l entreprise, pour apprécier notamment les risques psychosociaux pour instruire le lien santé / travail Besoin d une collaboration étroite médecin - IDEST : partage d informations

61 Conclusions Réforme = application de techniques de santé publique à la santé au travail Santé publique : épidémie : objectifs - moyens (hygiène - vaccin - obligation) - mesure de l efficacité le plan est maîtrisé Santé au travail : Pilotage régional de la santé au travail en assurant la cohérence des actions menées Collectivisation de la prévention par la montée en puissance de l AMT aux dépends de la visite médicale individuelle qui reste un moment privilégié de prévention primaire, secondaire et tertiaire Mise en œuvre de priorités Mise en place d une logique économique (contractualisation - gestion des risques) Mais plan non maîtrisé jusqu au bout puisque SIST = uniquement force de proposition Rôle de conseiller, pas de prescripteur avec force de coercition

62 Conclusions Contractualisation sur des objectifs régionaux : OK mais il faudra aussi répondre aux demandes et aux besoins des entreprises du tissu local Pluridisciplinarité = atout indiscutable : besoin de compétence pour les interventions en milieu de travail Mais besoin de formation de médecins ; attention à ne pas atteindre un seuil critique

63 Conclusions Activité exclusive de prévention : oui mais L aptitude vient polluer ce vœu pieux par l ambiguité aptitude / prévention par le temps passé à gérer les pbs individuels d inaptitude

64 Conclusions Attention aux dérives Prévention : intérêt exclusif de la santé des travailleurs Gestion : dimension économique - arbitrages -

65 Conclusions Réforme = Véritable révolution Atteinte identitaire (construction d un métier sur plus de 30 ans) et pourtant, quelle durabilité?