Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée

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1 Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée bonifiée Page 1 de CAN FR (06/13)

2 Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée, et Vie simplifiée bonifiée Personne à assurer Nom: Prénom Second prénom Nom Date de naissance: / / jour mois année Âge: (Ann. la plus proche) Homme Femme Citoyenneté: Canadien(ne) Résident(e) permanent(e) Adresse: Case postale Numéro et rue App. n o Ville/Municipalité Province/Territoire Code postal Téléphone: Rés. ( Bur. ( ) ) Meilleur moment pour appeler (vérification): le cas échéant AM PM Adresse électronique (facultatif): / / - - Numéro de permis de conduire (ou n o et type de carte d identité officielle) Province d émission Date d émission Numéro d assurance sociale (jj/mm/aa) (uniquement s il s agit du propriétaire de la police) Propriétaire de la police Nom: Identique à ci-dessus, ou: Prénom Second prénom Nom Lien avec la personne à assurer / / - - Numéro de permis de conduire (ou n o et type de carte d identité officielle) Province d émission Date d émission Numéro d assurance sociale (mm/jj/aa) (uniquement s il s agit du propriétaire de la police) Adresse: Case postale Numéro et rue App. n o Ville/Municipalité Province/Territoire Code postal Téléphone:( ) Propriétaire subrogé: Prénom Nom Lien avec la personne à assurer Détails sur le/les bénéficiaire(s) Important : Sous réserve de l exception mentionnée ci-dessous, si la désignation du bénéficiaire n est pas soit révocable soit irrévocable, la désignation sera interprétée comme étant révocable. Exception : Au Québec, si le/la conjoint(e) est désigné(e) comme bénéficiaire mais n est pas indiquée comme étant révocable ou irrévocable, cette désignation sera interprétée comme étant irrévocable. NOM DU/DE LA BÉNÉFICIAIRE Téléphone Lien avec la personne à assurer % du partage (le total doit être équivalent à 100%) Révocable ou irrévocable? (R ou I) Primaire ou subsidiaire? (P ou S) R I P S 0 R I. P S R 0 I 3 P S. R I 5 P S Si le bénéficiaire désigné est un mineur, veuillez spécifier le nom du fiduciaire et le lien avec la personne à assurer. 3 5 Notes importantes Cette proposition doit être datée du jour où elle a été remplie et ladite proposition doit être reçue au siège social du Plan de protection du Canada (PPC) dans les 14 jours qui suivent la date à laquelle elle a été remplie. Si la protection est approuvée, la date de la police sera la date figurant sur la proposition. Si la proposition a été signée le 29, le 30 ou le 31 du mois, la date d entrée en vigueur de la police sera le 28 de ce même mois. À moins que le payeur n autorise Foresters, compagnie d assurance vie (l assureur) à retirer la prime initiale par prélèvement automatique (PPA) (en choisissant cette option à la page 6) cette proposition doit être accompagnée d un chèque portant la date courante, payable à l ordre de Foresters, compagnie d assurance vie, pour le paiement de la prime initiale exigible. Les chèques postdatés ou l argent comptant ne sont pas acceptés. Une tierce partie peut téléphoner à la personne à assurer pour vérifier les renseignements fournis dans la proposition. La vérification est une partie importante du processus d approbation et doit être effectuée dans un délai de 14 jours à compter de la date de réception de la proposition dûment remplie par le Plan de Protection du Canada. Si la vérification n est pas effectuée dans le délai prescrit, le dossier sera fermé et aucune protection n entrera en vigueur. Toute prime reçue avec la proposition sera remboursée sans intérêt. En signant cette proposition, la personne à assurer accepte que cet appel téléphonique puisse être enregistré et conservé dans les dossiers du PPC et / ou de Foresters, compagnie d assurance vie, ou de leur société mère, de leurs réassureurs, de leur société affiliée ou de leurs prestataires de services respectifs aux fins d assurance de la qualité, d exactitude du service, de formation en matière de sinistres et de tenue des dossiers. Page 2 de CAN FR (06/13)

3 Questions d ordre medical En établissant l admissibilité à l assurance, Foresters, compagnie d assurance vie se réserve le droit de prendre en considération tout risque autre que ceux mentionnés dans les questions de la proposition. Section A: Si la réponse est affirmative à l une des questions de cette section, aucune protection ne peut être offerte. NE continuez PAS à remplir cette proposition. Si toutes les réponses sont «NON», remplissez la section B. 1. La personne à assurer a-t-elle souffert d une des maladies suivantes: Oui Non a) le VIH, le syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou un complexe lié au sida b) une sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou-Gehrig) c) une insuffisance cardiaque congestive d) la fibrose kystique e) la maladie de Huntington 2. La personne à assurer souffre t-elle d une maladie en phase terminale ou est-elle alitée? Par «maladie en phase terminale», on entend une maladie dont le diagnostic prévoit que le décès pourrait se produire dans le 24 mois suivants. Oui Non Section B: Si la réponse est affirmative à l une des questions de cette section, veuillez faire une demande pour la VIE ACCEPTATION. Si toutes les réponses sont «Non», veuillez remplir la section C. 1. Au cours des TROIS DERNIÈRES ANNÉES, la personne à assurer a-t-elle souffert de ou a-t-elle été soignée pour: a) une maladie vasculaire périphérique Oui Non b) un cancer ou une tumeur maligne Oui Non c) une infection chronique ou récurrente Oui Non d) une anomalie du système immunitaire, autre que le VIH/DSIDA ou un complexe lié au sida Oui Non e) une greffe d organe Oui Non 2. La personne à assurer est-elle actuellement hospitalisée ou obligée de rester dans un établissement de soins infirmiers? Oui Non Section C: Si la réponse est affirmative à l une des questions de cette section, veuillez faire une demande pour la VIE DIFFÉRÉE. Si toutes les réponses sont «NON», veuillez faire une demande pour la VIE SIMPLIFIÉE, ou remplissez la section D. 1. Au cours des DEUX DERNIÈRES ANNÉES, la personne à assurer a-t-elle souffert de ou a-t-elle été soignée pour : a) une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, un pontage coronarien ou une maladie coronarienne nécessitant une hospitalisation Oui Non b) une angine de poitrine ou des douleurs thoraciques graves nécessitant une hospitalisation Oui Non c) une hypertension non contrôlée par des médicaments et/ou un médecin Oui Non d) des troubles sanguins graves comme l hémophilie, la thrombopénie ou l anémie Oui Non e) une maladie respiratoire chronique exigeant l administration d oxygène Oui Non f) une maladie des reins chronique Oui Non g) une maladie du foie chronique comme l hépatite B ou C ou une cirrhose Oui Non h) la maladie d Alzheimer, la démence, la sclérose en plaques ou une tentative de suicide Oui Non i) l alcoolisme ou la toxicomanie Oui Non j) le diabète exigeant des injections quotidiennes d insuline Oui Non 2. Au cours des DEUX DERNIÈRES ANNÉES, la personne à assurer a-t-elle soumise une proposition d assurance vie qui a été refusée ou reportée? Oui Non 3. Au cours des SIX DERNIERS MOIS, la personne à assurer a-t-elle subi des examens médicaux pour lesquels un diagnostic n a pas encore été obtenu? Oui Non Page 3 de CAN FR (06/13)

4 Section D: Si la réponse est affirmative à l une des questions de cette section, veuillez faire une demande pour la VIE SIMPLIFIÉE. Si toutes les réponses sont «NON», veuillez faire une demande pour la VIE SIMPLIFIÉE BONIFIÉE 1. Les réponses fournies aux questions des sections B ou C seraient-elles différentes si la marge de temps était «au cours des CINQ DERNIÈRES ANNÉES»? Oui Non 2. Votre ratio taille/poids dépasse-t-il les limites établies dans les tableaux ci-dessous? Oui Non Taille Poids (lb) Taille Poids (lb) 4 pi 8 po pi 8 po pi 9 po pi 9 po pi 10 po pi 10 po pi 11 po pi 11 po pi pi pi 1 po pi 1 po pi 2 po pi 2 po pi 3 po pi 3 po pi 4 po pi 4 po pi 5 po pi 5 po pi 6 po pi 6 po pi 7 po pi 7 po Détails de la protection Au cours des 12 derniers mois, la personne à assurer a-t-elle fait usage de quelque substance ou produit contenant du tabac, de la nicotine ou de la marijuana? Oui Non L assurance demandée dans la présente proposition entraînera-t-elle la résiliation d une autre assurance en vigueur, la réduction de son capital assuré ou l arrêt des paiements de prime? Oui Non Si «Oui», indiquez la société, le montant et le type d assurance, et remplissez la Déclaration de divulgation et de comparaison qui convient (selon la province dans laquelle l assurance est souscrite), et annexez-la à cette proposition: Capital assuré demandé: $ Prime annuelle: $ Prime mensuelle (PPA): $ Mode de paiement: Annuel Semestriel Mensuel (PPA) Chèque (payable à Foresters, compagnie d assurance vie) reçu avec cette proposition: $ Vie Acceptation Vie différée Vie simplifiée Vie simplifiée bonifiée Minimum / Maximum : Âge 40 à 69 : $ à $ Âge 70 à 74 : $ à $ Âge 75 à 80 : $ à $ Minimum / Maximum: Âge 25 à 80 : $ à $ Période de paiement de prime Paiement à Vie 20 paiements (pas applicable pour Vie Acceptation) Minimum / Maximum: Âge 25 à 80 : $ à $ Minimum / Maximum: Âge 25 à 80 : $ à $ Décès accidentel : 1 unité 3 unités 5 unités (Maximum $) Avenants facultatifs Temporaire pour enfants: (pas disponible pour le régime Vie Acceptation) (Veuillez remplir le formulaire de prestations pour enfants) Prestation en cas d hospitalisation: 25 $/jour 50 $/jour 100 $/jour (pas disponible pour Vie Acceptation ou Vie différée) Page 4 de CAN FR (06/13)

5 Renseignements sur le payeur Pour toutes les garanties demandées, le payeur est: La personne à assurer Le propriétaire de la police Autre (À remplir si le payeur sélectionné est «Autre») Nom: Prénom Second prénom Nom Lien de parenté avec la personne à assurer Adresse: Case postale Numéro et rue App. n o Ville/Municipalité Province/Territoire Code postal Téléphone: ( ) Adresse électronique (facultatif): / / Numéro de permis de conduire (ou n o et type de carte d identité officielle) Province d émission Date d émission (jj/mm/aa) Autorisation Chaque soussigné(e) convient que: a) les déclarations et réponses contenues dans toutes les sections de la proposition et toute autre preuve d assurabilité sont véridiques et complètes, et forment la base du contrat d assurance demandé ou établi; b) le contrat entre en vigueur lorsque la police a été délivrée à la personne à assurer ou au propriétaire (ou, dans la province de Québec, à la date de l établissement de la police) à condition que nous ayons reçu le paiement minimum de la première prime avant d avoir remis ce contrat au propriétaire, ou au même moment, et qu aucun changement ne soit survenu relativement à l assurabilité de la personne à assurer entre le moment où la proposition a été signée par la personne à assurer et le propriétaire et la date de l établissement du contrat; c) nul autre que le président ou le vice-président ainsi que le secrétaire ou l actuaire de l assureur, a le pouvoir de modifier la police ou le contrat au nom de l assureur, ou d annuler les droits ou exigences de l assureur, et toute modification ou renonciation doit être faite par écrit et signée par ces dirigeants. La personne ou l entreprise m ayant conseillé concernant la souscription de ce produit m a fourni les documents écrits m informant: a) sur la (les) société(s) qu elle représente; b) qu elle reçoit une rémunération (comme des commissions ou un salaire) pour la vente de produits d assurance vie ou maladie; c) qu elle peut recevoir une rémunération supplémentaire sous la forme de primes de rendement, de programmes de conférences ou de toute autre mesure incitative; d) de tout conflit d intérêt qu elle peut avoir relativement à cette opération. Les renseignements personnels de chaque soussigné(e), sous réserve de l'observation des lois en vigueur, seront rassemblés, utilisés et sauvegardés par l'assureur Foresters, compagnie d assurance vie, rendus disponibles et divulgués auprès de ce dernier, de sa société mère L'Ordre Indépendant des Forestiers («Foresters») et de chacun/chacune de leurs filiales, réassureurs, agents, agences et prestataires de services respectifs ainsi que leurs employés, contractuels, consultants et représentants, et auprès de toute personne autorisée par écrit par vos soins à évaluer la demande ou à exécuter le contrat émis ou applicable dans des objectifs liés à la qualité d'adhérent à Foresters ou dans des buts de vérification, d'enquête ou pour des impératifs réglementaires ou juridiques, et dans les limites ou les exigences de la loi en vigueur. Tous vos renseignements seront protégés conformément à la législation applicable. Dans certains cas, ces personnes pourraient être situées à l extérieur du Canada; vos renseignements personnels seraient alors sujets aux lois de juridictions étrangères. Sous réserve des lois en vigueur, vous pouvez demander d avoir accès à vos renseignements personnels dans le but de vérifier leur exactitude et exhaustivité et de les faire amender au besoin, en envoyant une demande au Chef de la protection des renseignements personnels, Foresters, compagnie d assurance vie, 1660 avenue Tech, bureau 3, Mississauga, ON L4W 5S8. La langue dans laquelle sont rédigées la police et toute correspondance sera la même que celle de cette proposition, à moins qu une demande contraire à cet effet ne soit faite. Chaque personne soussignée déclare que la personne à assurer a résidé au Canada sans interruption pendant les douze mois précédant immédiatement la date de cette proposition. Foresters, compagnie d assurance vie peut utiliser vos renseignements personnels pour concevoir des produits et des services qui peuvent répondre à vos besoins et vous les proposer. Si vous ne désirez pas que vos renseignements soient utilisés pour toute offre future, veuillez cocher ici ou écrivez-nous à : Foresters, compagnie d assurance vie, 1660 avenue Tech, bureau 3, Mississauga, ON L4W 5S8, à l attention du Chef de la protection des renseignements personnels. Section des signatures (pour les besoins de la proposition dans son intégralité) Fait à ce jour de, 20 Signature de la personne à assurer Signature du propriétaire de la police Signature du témoin de toutes les signatures Nom du courtier Page 5 de CAN FR (06/13)

6 Renseignements bancaires et autorisation pour le régime de paiement par prélèvements automatiques (PPA) (Joindre un chèque annulé) Remarque: Chaque prime pour la protection demandée dans cette proposition (si elle n est pas payée avec la proposition) sera tirée du compte bancaire indiqué sur le chèque annulé ou d après les informations sur le compte fournies ci-dessous, sauf indication contraire. Le premier paiement de prime doit être effectué par: Retrait mensuel au moyen du PPA Chèque (payable à l ordre de Foresters, compagnie d assurance vie) Les retraits mensuels dans le cadre de ce régime de PPA sont: d ordre personnel d ordre professionnel Date du retrait demandée (1 er 28 e jour du mois): Renseignements sur le compte bancaire à partir duquel les retraits doivent être effectués: chèque annulé annexé ou utiliser les renseignements bancaires ci-dessous (à remplir uniquement si un chèque n est PAS soumis): N o de domiciliation (5 chiffres) N o de banque (3 chiffres) N o de compte Type de compte: compte de chèques compte d épargne Nom de l institution financière Adresse Ville Province Code Postal Autorisation pour le régime de PPA En signant ci-dessous, le payeur confirme qu il est un titulaire du compte indiqué sur le chèque ANNULÉ ci-joint ou dans la section relative aux renseignements bancaires et accepte ce qui suit : 1) Foresters, compagnie d assurance vie est autorisée à effectuer des retraits mensuels en vertu de ce régime de PPA à partir du compte ou d un autre compte tel qu indiqué ou changé plus tard par le payeur pour les primes et les frais d assurance pour le(s) contrat(s) d assurance établi(s) en réponse à cette proposition d assurance vie; 2) l institution financière auprès de laquelle les retraits seront effectués est autorisée à se charger de tout retrait par Foresters, compagnie d assurance vie comme si le payeur l avait personnellement effectué; 3) Foresters, compagnie d assurance vie se réserve le droit de déterminer quand le premier retrait, le cas échéant, sera effectué et quel sera le montant de ce retrait pour le(s) produit(s) souscrit(s); 4) le régime de PPA est en vigueur immédiatement et continuera de l être jusqu à ce qu il soit annulé, soit par le payeur soit par Foresters, compagnie d assurance vie au moyen d un préavis d au moins 30 jours à l autre partie. Le payeur peut obtenir un modèle de formulaire d annulation ou davantage d informations sur le droit d annuler une autorisation au régime de PPA auprès de votre institution financière ou en visitant 5) je conviens que je peux me prévaloir de certains droits de recours si tout retrait n est pas conforme à cette autorisation. Par exemple, j ai le droit d être remboursé de tout retrait qui n a pas été autorisé ou ne correspond pas à l autorisation du PPA. Pour obtenir davantage d informations sur vos droits de recours, veuillez communiquer avec votre institution financière ou visitez 6) le payeur peut communiquer avec Foresters, compagnie d assurance vie à l adresse et au numéro de téléphone indiqués sur ce formulaire. Le payeur renonce au droit de recevoir un préavis du montant et de la date du premier retrait, et d un changement du montant du retrait requis comme prime du (des) contrat(s) d assurance en vigueur ou d un changement demandé par le payeur, de quelque manière que ce soit. Le titulaire du compte bancaire doit signer cette autorisation de régime de PPA étant donné que son nom figure sur les données bancaires du compte soumis. Signature du titulaire du compte Date (jj/mm/aa) Signature du cotitulaire du compte (le cas échéant) Date (jj/mm/aa) Initiales de la personne à assurer Renseignements sur le paiement par carte de crédit Remplissez cette section UNIQUEMENT si le paiement est effectué ANNUELLEMENT avec une carte de crédit: Type de carte: VISA MASTERCARD Numéro de carte Date d expiration Nom du titulaire de carte tel qu il apparaît sur la carte Signature du titulaire de carte Page 6 de CAN FR (06/13)

7 Rapport de l agent 1. Êtes-vous apparenté(e) à la personne à assurer? Oui Non (Si vous avez répondu «Oui», veuillez indiquer le lien de parenté) 2. Objectif principal de l assurance 3. Avez-vous effectué une analyse des besoins financiers? Oui Non (Si vous avez répondu «Non»,, expliquez pourquoi vous ne l avez pas fait) 4. Remarques / Recommandations Je / Nous, agent(s) souscripteurs(s), pour autant que je sache / nous sachions, affirme / affirmons que : a) Les réponses indiquées dans cette proposition sont des déclarations exactes des faits exposés et que je n ai / nous n avons aucune connaissance d autres renseignements importants concernant la personne à assurer, à l exception de ce qui est indiqué ci-dessus dans la section «Remarques / Recommandations». b) Je suis/nous sommes dûment autorisé(s) à faire des affaires dans la province d / de N o de permis c) Si un remplacement est requis, je déclare que tous les règlements se rapportant au remplacement ont été observés. Signature du courtier Nom du courtier (en lettres moulées s.v.p.) Code du courtier Nom de l AGD / l AG Code de l AGD / l AG Déclaration pour la province de la Colombie-Britannique Détacher et remettre à la personne à assurer Aux termes de l article 90 de la Financial Institutions Act de la Colombie-Britannique, ce produit financier vous est offert par Foresters, compagnie d assurance vie, société titulaire d un permis pour mener des affaires en Colombie-Britannique. Relativement à toute proposition que vous faites pour l acquisition de produits d assurance vie, de rentes ou d autres produits financiers, a) j agis en tant que courtier d assurance autorisé au nom de la société; b) j aurai droit à recevoir une commission de la société si cette transaction est menée à bien. Cette commission peut prendre la forme d une commission d acquisition et/ou de service continu; et c) il n existe aucune condition associée à cette transaction qui exige que vous meniez d autres transactions avec la société ou avec moi-même. Nom et adresse du courtier Signature du courtier Note importante sur les dossiers et les assurances personnelles Détacher et remettre à la personne à assurer Pour assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels vous concernant, Foresters, compagnie d assurance vie ouvre un dossier d assurance vie dans lequel sont placés les renseignements concernant votre proposition d assurance, ainsi que tout renseignement concernant vos demandes d indemnité éventuelles. Seuls Foresters, compagnie d assurance vie et ses employés, ses réassureurs et ses consultants professionnels responsables de la tarification, de l administration et du traitement des sinistres, ainsi que toute autre personne que vous autorisez par écrit ou qui est autorisée par la loi auront accès à ce dossier. Votre dossier sera conservé par Foresters, compagnie d assurance vie. Vous avez le droit de consulter les renseignements personnels qui s y trouvent et de les faire rectifier, le cas échéant, en soumettant une demande écrite à l adresse suivante: Foresters, compagnie d assurance vie 250 rue Ferrand, bureau 1100 Toronto, ON M3C 3G Accusé de réception Foresters, compagnie d assurance vie accuse réception de la somme de la tête de. Détacher et remettre à la personne à assurer $ qui doit servir à payer la première prime pour l assurance sur La protection d assurance prend effet à compter de la date à laquelle cette proposition a été signée par le propriétaire de la police/la personne à assurer, pourvu que toutes les conditions préalables décrites dans la proposition soient remplies et que le paiement de la prime initiale soit honoré lorsqu il est présenté à l institution financière auprès de laquelle le paiement doit être effectué. Si vous n avez pas reçu la police dans les six semaines qui suivent la date de cet accusé de réception, veuillez communiquer avec le Plan de protection du Canada à l adresse ci-dessous. Fait à ce jour d /de, 20. Le propriétaire de la police peut résilier la présente police et recevoir un remboursement intégral des primes en avisant le siège social par écrit dans les 10 jours qui suivent la date d établissement de la police d assurance. Page 7 de CAN FR (06/13)

8 Souscrit par: Distribué par: Plan de protection du Canada 250 rue Ferrand, bureau 1100 Toronto, ON M3C 3G Téléc: Foresters TM est le nom commercial et la marque de commerce de L Ordre Indépendant des Forestiers, et sa société filiale, Foresters, compagnie d assurance vie, est autorisée à utiliser cette marque. Page 8 de CAN FR (06/13)