Lombalgies, sciatiques, & Myothérapie. 1. Lombalgies & Lumbagos

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1 Lombalgies, sciatiques, & Myothérapie Dr J. Polak Président de la Société Internationale de Myothérapie Nous exposerons ici l hypothèse d une cause purement musculaire aux lombalgies et aux sciatiques, et nous indiquerons les résultats que l on peut obtenir en n'agissant que sur les contractures par Myothérapie. 1. Lombalgies & Lumbagos Les lombalgies touchent 3 à 4 millions d individus en France chaque année... La Lombosciatique est une douleur lombaire irradiant dans le membre inférieur. La Lombalgie aiguë est une douleur siégeant au niveau de la charnière lombosacrée, n irradiant pas au-delà du pli fessier. Elle empêche, voire bloque l activité usuelle du rachis (lumbago). Cette douleur est aiguë, intense, de durée brève de moins de trois mois. La Lombalgie chronique est une douleur de la région lombosacrée évoluant depuis plus de 3 mois. La lombalgie commune s oppose à la lombalgie secondaire, rare mais symptomatique d affections traumatiques, dégénératives, métaboliques, inflammatoires, infectieuses ou tumorales du rachis. Dans 95% des cas de lombalgie commune l'origine est pour le moins mal connue. Selon une enquête réalisée en 1995, 70 % des français déclaraient souffrir ou avoir souffert de lombalgies au cours de leur vie, et plus d un sur 3 en avaient souffert dans le mois précédent. La lombalgie est la première cause d arrêt de travail (d une durée moyenne de 33 jours). La gravité est liée au passage à la chronicité (au-delà de 90 jours) qui concerne plus de 10 % des patients, ce qui fait beaucoup. La lombalgie est alors source d incapacités et de handicaps, d altération de la qualité de vie et d isolement social et professionnel [11]. 85 à 90 % des lombalgies seraient spontanément résolutives en 1 à 3 mois. Mais plusieurs semaines ou mois de douleurs, c est long! Et que faire pour les 10 à 15 % autres pour laquelle la douleur va s'éterniser? 1

2 1. Epidémiologie : coût humain et économique En France, les consultations par an pour lombalgie seraient de 4 à 6 millions (!). Elles représentent 2,7 % des consultations de médecine générale, 8 % des actes de radiologie, et 30 % des actes de kinésithérapie [11, 19]. Les lombalgies représenteraient la moitié des consultations en rhumatologie. 2,5 % des médicaments prescrits en secteur libéral le seraient pour cette pathologie. [19]. Bien qu'elle puisse se produire à tout âge, on constate une prépondérance masculine et une fréquence maximum entre 45 et 54 ans [19]. C'est une part importante des TMS (Troubles Musculo-Squelettiques liés au travail) : 25 % de l'ensemble des accidents de travail avec arrêt, 10 % des TMS, 20 jours d'arrêt de travail en moyenne, coût moyen par patient : 5.000,- à 6.000,-. (Voir le site Le coût financier médical direct est évalué à 1,4 milliards d Euros et représente 1,6% des dépenses de santé. Les coûts indirects (indemnités journalières, pensions d'invalidité, perte de production) représenteraient 5 à 10 fois plus. Par ailleurs, la lombalgie est le motif de 13,4 % des cas d obtention d indemnités journalières chez les artisans ou commerçants indépendants, et de 12,6 % des jours indemnisés [11]. 10 % des lombalgiques en arrêt de travail le sont encore au bout de 6 mois d'évolution, d'après une étude prospective effectuée dans 6 pays européens. Officiellement seules les lombalgies chroniques relèvent de la kinésithérapie. Cependant aucune approche thérapeutique relevant de cette profession n a été ni validée ni réfutée par la Conférence de Consensus de l'afrek en 1998 [19]. Notons cependant qu'à vouloir trop de preuves soi-disant scientifiques on oublie que le bon traitement est simplement celui qui guérit. Si officiellement il n existerait pas de traitement prouvé des lombalgies, faut-il pour autant ne rien faire? Il est vrai qu'une proportion non négligeable de lombalgies sont spontanément de courte durée. La durée de l épisode lombalgique est en fait très variable, de moins d un mois dans 60 % des cas à plus de 6 mois pour 9 % des cas [20]. 90% des patients en arrêt de travail après une lombalgie aiguë ont repris leur travail avant la 4ème semaine. Toutefois la tendance à la récidive dans l'année concerne 20 à 44% des patients [11]. Cependant tout thérapeute sait par expérience personnelle que la théorie officielle selon laquelle les lombalgies guérissent presque toutes rapidement et spontanément est fort discutable. Cette affirmation est d'évidence également en contradiction avec les données épidémiologiques et socio-économiques : les lombalgies coûtent très cher aux individus concernés comme à la société [20]. Car cette pathologie a, de par sa prévalence, une influence considérable en termes de santé publique : les lombalgies touchent 3 à 4 millions d individus chaque année, mais bon nombre consulteront plusieurs fois et auront de multiples examens radiologiques, scanner ou IRM ; cependant l essentiel du coût de cette pathologie 2

3 est dû aux 10 % de lombalgies chroniques - c'est-à-dire 1 sur 10, quantité d'ailleurs loin d'être négligeable vue la fréquence de cette pathologie). Citons encore quelques chiffres pour mieux comprendre l'importance des lombalgies en termes de coût de santé publique [20] : en France, selon la CNAM, en 1988, 12 millions de journées d arrêt de travail dues aux lombalgies ont été indemnisées, soit un coût de FF (= 8 milliards de Francs soit l'équivalent de 1,2 milliards d Euros pour une seule année ). A cela se rajoutent pour la même année près de FF (= 4 milliards de Francs, soit l'équivalent de plus de 500 millions d Euros!) d incapacité temporaire ou permanente. Ce qui, pour une maladie censée être bénigne et guérir en général spontanément, fait un peu cher, et ne comprend même pas le coût des traitements C'était en 1988, or cette pathologie concerne chaque année un plus grand nombre. La moyenne d arrêt de travail serait de 20 à 33 jours selon les sources. En 1993, 4,5 millions de journées de travail auraient été perdues rien qu à cause de lombalgies aiguës. Les employés de bureau sont aussi touchés que les travailleurs manuels... Enfin il est à noter que les cas de rechutes représentent plus de 60 % des lombalgies.[19] Chaque thérapeute sait que les lombalgies ne sont pas si bénignes que cela, et que même si une crise peut parfois passer relativement vite, elle aura tendance à récidiver sans cesse, et que l état de mal lombalgique (lombalgie chronique sans rémissions) n est pas rare. Bref, pour une maladie censée guérir spontanément, nous en voyons vraiment beaucoup qui sont très handicapantes. 2. Facteurs de risque et prévention - Les techniques de prévention de type Ecole du Dos (ex : soulever les charges en fléchissant puis en étendant les genoux plutôt qu en se penchant en avant) n auraient pas de meilleurs résultats concernant le nombre de rechutes que les placébos (étude faite en Suède) ; selon d'autres elles permettraient une diminution du nombre de journées d arrêt de travail. [20] - Les autres moyens de prévention consistent surtout à limiter, dans la mesure du possible, les facteurs de risque, et en tout cas de ne pas les cumuler (d autant que la tendance actuelle est à chercher une cause 'multifactorielle' aux lombalgies [19] - ce qui veut dire en clair qu'on en ignore totalement le mécanisme). Sans donc expliquer comment ces facteurs créeraient des lombalgies, on retiendra : les efforts de soulèvement importants ou prolongés et l exposition aux vibrations des véhicules industriels, ainsi que le tabagisme et l alcoolisme [19] l excès de poids ne semble pas être un facteur de risque, mais la grossesse si [19]. (Si il est souhaitable d'éviter le premier, comment faire pour la seconde?) les antécédents de maladies psychosomatiques (mais quelle maladie ne l est pas?), la dépression, le stress et l insatisfaction au travail sont des facteurs de 3

4 risque [19] ; et le passage à la chronicité serait favorisé par un salaire bas ou une situation familiale difficile [19]. La prévalence semble maximum chez les aide-soignantes [19]. Certains sports augmentent le risque de lombalgie : judo, golf, football, et aviron [19]. (L expérience professionnelle permet bien sûr d y rajouter le rugby.) Bref, la plupart des facteurs de risque classiques sont difficiles à éviter. En comprenant mieux la cause des lombalgies, pour laquelle nous exposerons notre hypothèse en détail plus loin, peut-être fera-t-on des progrès dans le domaine de la prévention? 3. La cause de la lombalgie est-elle connue? Certaines lombalgies sont révélatrices de pathologies précises, il ne faut pas l oublier : infections rachidiennes, tumeurs rachidiennes, etc. Mais elles sont infiniment plus rares (2 à 5 % [19]) que les lombalgies que l on pourrait qualifier d idiopathiques, c est-à-dire sans aucune cause connue. Tout le problème est là, car si l'on ne connait pas la cause et le mécanisme d'une maladie, on ne peut pas proposer un traitement adapté. Nous verrons plus loin que tout devient simple si l'on comprend que les lombalgies ne sont dues qu'à des contractures. En dépit de la fréquence de l affection et des efforts pour comprendre son mode de survenue, les causes du mal de dos sont mal connues [19]. Bien des questions concernant le substratum anatomique, les facteurs prédisposants, les moyens diagnostiques et thérapeutiques ( ) restent aujourd'hui sans réponse. On sait finalement peu de choses des mécanismes et des facteurs de chronicisation des lombalgies [19]. Nous ne savons pas pourquoi les malades ont mal au dos, le prétendre est mentir [19]. On fait même appel à la théorie du chaos : Il est impossible de prévoir la survenue d une lombalgie. Tout traitement étiologique est illusoire, comme si on allait à la chasse au papillon au Brésil pour éviter la tornade au Texas [19]. Il est sûr qu avec ce genre de théories la recherche est très encouragée Or ce n est pas parce que l on n a pas encore 'officiellement' trouvé la cause des lombalgies qu il n y en a pas, ou que l'on ne peut pas la connaître. Une participation musculaire a été évoquée dans la pathogénésie des lombalgies, surtout chroniques, mais les hypothèses varient entre faiblesse musculaire, amyotrophie paravertébrale, déséquilibre musculaire, etc. Pour d autres il s agirait d hypertonie musculaire [19]. Il n est cependant pas établi si ces troubles seraient cause ou conséquence de la lombalgie [19]. Quoi qu il en soit la contracture musculaire fait en général partie du tableau clinique : l étirement serait plus difficile que normalement [19]. (Il existe des signes beaucoup plus simples donc plus fiables pour diagnostiquer une hypertonie, c est-àdire une contracture : sujet allongé, on trouve des douleurs à la palpation, le muscle est dur, etc) 4

5 Les études EMG faites par Basmajian montrent que les muscles des lombalgiques perdent leur capacité de relaxation, capacité qu ils récupèrent après guérison [19]. Ceci est également un signe de contracture. Selon d autres [19] la lombalgie serait due à l arthrose. Or d une part l arthrose n est pas forcément présente en cas de lombalgie (pas même des pincement discaux, qui ne sont pas des signes d'arthrose mais la précèdent souvent) ; d autre part, la question deviendrait : qu'est ce qui cause l'arthrose? (voir le site Que l arthrose crée la douleur est une idée sans fondement scientifique, mais très répandue non seulement dans le public mais aussi dans le corps médical et paramédical. La concomitance (éventuelle) entre images radiologiques et symptômes n est pas preuve de relation de cause à effet : s il y a douleur et arthrose, l un n est pas forcément cause de l autre. Ce peut être un 3e facteur, négligé (ici la contracture, comme nous le verrons) qui est cause des deux symptômes. Pour nous, l arthrose n est donc jamais cause de douleur. Elle ne fait que donner une idée de l ancienneté du problème si on la trouve sur une radiographie. Car l'arthrose aussi semble bien être la cause des contractures qui causent la douleur. La hernie discale (s il y en a une ) est classiquement accusée [25], surtout en cas de lombo-sciatique. Comment elle causerait une sciatique peut à la rigueur se concevoir, mais comment elle serait la cause d'une lombalgie semble difficile à comprendre. Or 95 % des lombo-radiculalgies avec hernie évolueraient vers la guérison sans aucun traitement de la hernie discale. Si hernie il y a, la plupart de guérisons surviennent donc alors que la hernie est toujours présente. Ce qui laisse à penser qu il n y a pas de rapport entre lombalgie et hernie. Ceci semble confirmé par une autre étude [12] qui montre que 52 % des personnes asymptomatiques ont au moins un disque saillant. Les auteurs en déduisant que la constatation d anomalies discales chez les lombalgiques témoigne probablement purement et simplement d une coïncidence et pas d une relation causale. En d'autres termes, si on retrouve une hernie discale chez la moitié des gens bien-portants, on en retrouvera une avec la même fréquence chez les gens malades, notamment de lombalgies. Et si elle était cause de maladie, tous ces bien-portants ayant une hernie discale ne seraient pas bien-portants Rappels Cliniques L installation est progressive dans la moitié des cas et brutale dans l autre, mais on ne retrouve en général pas de facteur déclenchant [20], sauf éventuellement un effort qui peut aussi bien être intense que très faible [22]. Il y a bien sûr aussi les chutes. Il convient traditionnellement de distinguer la forme aiguë (d une durée inférieure à 3 mois) et la forme chronique (d une durée supérieure à 3 mois). a) Lombalgies aiguës ou lumbagos [1, 2, 19] 5

6 Ce sont de loin les plus fréquentes des lombalgies communes. Cliniquement : - douleur lombaire basse, en barre bilatérale ou unilatérale, mais plus haute et unilatérale si le m. Carré des Lombes est impliqué (voir plus loin : l aspect musculaire) - début brutal pour le lumbago, intensité maximale d emblée, après effort ou faux mouvement (contraction de retour contrariée en amplitude articulaire extrême) - ce n'est bien souvent pas le premier épisode de lombalgies, puisque les rechutes sont fréquentes. A l examen on trouve des contractures paravertébrales, mais aussi d autres muscles : Pyramidal, Carré des Lombes, etc. Sont-elles la cause ou la conséquence? - la palpation trouve des zones électivement douloureuses à la pression, ou une douleur à la contraction contre résistance, qui sont des signes de contractures. - A l examen on constate limitations articulaires et hypo-extensibilité musculaire, mises en rapport à juste titre avec des contractures. - Une attitude dite antalgique est constatée, qui limite souvent les mouvements dans le sens opposé (là encore il ne faudrait pas se précipiter sur les apparences : ce critère est typique d une contracture, qui pourrait bien être causale plutôt qu'antalgique). Imagerie : Un examen radiographique est réputé inutile [5] sauf, en cas de doute de lombalgie symptomatique d'une autre affection, ce qu'il faut toujours avoir à l'esprit. Il est connu qu'il n'y a pas corrélation systématique entre anomalie radiologique et symptômes. L'examen clinique, souvent négligé, prime toujours sur l'imagerie. L'utilité du scanner n'a pas été démontrée ; quant aux "anomalies IRM et lombalgies, (on ne peut) pas de faire une relation de causalité entre ces 2 faits. La constatation de signes de dégénérescence, de protrusion discale ou de disques anormaux étant très fréquente dans une population générale asymptomatique, la relation de cause à effet entre ces images anormales et les symptômes est impossible à faire" [1]. Il est donc regrettable que malgré ces recommandations de l'anaes on fasse trop souvent faire un scanner ou une IRM sans même avoir demandé une radiographie, qui elle-même n'a d'intérêt que pour un diagnostic différentiel. b) Lombalgies chroniques [1, 2, 19] C est une lombalgie qui dure plus de 3 à 6 mois. Elle ne concernerait que 5 à 15 % des lombalgies, mais ce sont elles qui coûtent cher à la société. Le mécanisme du passage à la chronicité est inconnu [19]. Ce n est donc qu une question de durée, fixée arbitrairement. L impotence et la douleur sont censées être modérées. Un examen radiologique est cette fois justifié, à la recherche d une 'cause' ou pour le diagnostic différentiel. Il n y aurait cependant toujours pas forcément de corrélation entre symptômes et signes radiologiques. Ici aussi scanner, ou mieux IRM, ne devraient être prescrits que pour préciser une image radiologique douteuse. 6

7 Les causes évoquées (bien que peu convaincantes) sont : un syndrome des apophyses articulaires postérieures, qui est surtout un diagnostic d élimination, et n'avance pas à grand-chose ; l arthrose inter-épineuse - mais nous avons vu que l arthrose ne cause probablement jamais de douleur. Par contre elle signe certainement la présence d une contracture ancienne, qui, elle, peut être cause de douleurs persistantes ou révélées par un facteur déclenchant ( voir : ; les spondylolisthésis (on peut encore une fois se demander comment il pourrait être cause de douleurs, sauf musculaires, et s'il ne serait pas lui-même dû à des contractures musculaires ; une scoliose lombaire importante (nous avons vu que sa cause est a priori musculaire - voir : La hernie discale, dont nous avons déjà expliqué qu elle a peu de chances d être la cause d une lombalgie ; L instabilité lombaire (terme vague, car on ne connaît pas la limite entre mobilité normale et anormale, qui n'indique de toutes façons en rien une cause). c) Tests classiques et leur valeur Les tests suivants sont couramment utilisés, mais en les étudiant de plus près on peut se demander s'ils sont vraiment fiables pour le diagnostic. Il nous semble qu'ils peuvent au mieux permettre de suivre l évolution (ce que la clinique et la palpation permettent en fait beaucoup mieux). La distance main-sol : Patient debout, pieds joints, genoux en extension, on lui demande de se pencher pour toucher le sol avec les doigts : on mesure alors la distance entre le bout du majeur et le sol, et son évolution au cours du traitement (ou spontanée ). Critique : ce test implique aussi une bascule du bassin. Il peut donc être limité par des contractures des mm. Ischio-jambiers et/ou par des muscles lombaires postérieurs ; et à l inverse (si la lombalgie est due à une contracture d un muscle antérieur comme le m. Psoas - Iliaque), le patient peut souvent toucher le sol sans difficulté alors qu il souffre par ailleurs de douleurs intenses. Si d emblée les mains touchent le sol, le test n a plus d intérêt. Or c est très souvent le cas. Par contre nous verrons que c est un moyen utile pour différencier des contractures antérieures ou postérieures. Test de Schober : Malade debout, on repère l espace interépineux L5-S1, on le marque par un trait horizontal, et l on en marque un autre 10 cm au dessus. On demande au patient de se pencher en avant et l on mesure la nouvelle distance séparant les deux traits, qui devrait normalement atteindre 15 cm. Critique : à part l absence de la bascule du bassin et donc d influence des mm. ischio-jambiers, les incertitudes sont les mêmes que pour le test de distance mainsol. Test de mobilité des articulations sacro-iliaques : patient debout, l examinateur met ses pouces sur les deux EIPS (Epine Iliaque Postéro-Supérieure). On fait pencher le patient en avant, à la recherche d une asymétrie. 7

8 Critique : technique inappropriée (19] et peu fiable. Le signe de Lassègue (soulever une jambe chez un patient en décubitus dorsal jusqu à apparition de douleur) a quant à lui plus de chances de révéler une contracture des muscles Ischio-Jambiers qu une atteinte du nerf sciatique par hernie discale. Il n'est donc pas fiable. 5. Traitements proposés [1, 2, 19] La prévention est quasiment impossible tant qu on ne reconnaît pas la cause de la lombalgie. Pour la même raison le traitement 'officiel' ne peut être que symptomatique, et n évitera pas les rechutes ni le passage éventuel à la chronicité. Rappelons par ailleurs qu'il faudra avoir éliminé les lombalgies révélatrice d une autre pathologie, tumorale, infectieuse ou autre, et distinguer les lombalgies iatrogènes (par exemple suite au port d une tige de Harrington pour scoliose) ou secondaires à une autre pathologie, qui sera l objet prioritaire du traitement. A) Traitements : Le repos complet n a jamais fait ses preuves selon certains, selon d autres c est au contraire la seule méthode qui ait fait ses preuves et certains recommandent au contraire l'exercice physique! Deux jours de repos sont aussi efficaces que 7, et limitent le risque de décalcification osseuse qui se produirait très rapidement : deux semaines de décubitus suffiraient pour abaisser la densité osseuse de 6 %! En cas de lumbago le repos est néanmoins indispensable, et l'exercice physique impossible. La contention lombaire ne semble pas apporter grand-chose. Il faut cependant se méfier de ce genre d'évaluations : l'acupuncture est censée ne pas avoir d'intérêt à cause de résultats contradictoires. Or chaque acupuncteur s'y prenant différemment, ce genre de constatation est inévitable, mais ne disqualifie pas cette approche pour autant. AINS, antalgiques, myorelaxants (qui sont en fait des tranquillisants ) : les essais contrôlés sont rares, mais leur effet semble supérieur au placébo, sans que l on sache lequel d entre ces remèdes est le plus efficace (et l on connaît les effets secondaires au niveau de l estomac entre autres). Antidépresseurs : ce ne sont pas du tout des médicaments anodins, et on ne voit pas en quoi ils traiteraient la cause de la lombalgie : tous les lombalgiques ne sont pas déprimés, loin de là, et tous les dépressifs ne présentent pas des lombalgies. Corticothérapie en infiltration : les effets secondaires sont nombreux et bien connus. Les infiltrations sont limitées à 3, à cause du risque de destruction osseuse. Les manipulations vertébrales de type cracking ou chiropraxie sont parfois spectaculaires, mais ne sont pas dénuées de risque non plus, et, comme les tractions vertébrales, aggravent bon nombre de patients. Peu d études sérieuses 8

9 existent, toutes américaines. Ces méthodes sont parfois difficiles à pratiquer ou même contre-indiquées en période hyperalgique. B) Traitements kinésithérapiques & thérapies manuelles La kinésithérapie classique : tout dépend de la méthode employée. Les possibilités sont extrêmement nombreuses. Cependant aucune approche quelle qu'elle soit n'est considérée comme prouvée dans le compte-rendu de la "Conférence de Consensus sur l approche kinésithérapique des Lombalgies" de 2008 [19]. Cet excès de prudence, à la recherche de preuves apportées par des études irréfutables, qui n'existent pas, ne permet donc pas de distinguer les approches efficaces de celles qui ne le sont pas, car ce n'est pas parce qu'aucune étude irréprochable n'a été faite que telle ou telle méthode est sans intérêt. L on demande une explication des lombalgies pour qu un traitement repose sur des bases scientifiques. Or cette explication n existe justement pas (encore)! [19]. A mettre la barre trop haut, plus aucune technique manuelle ne peut être scientifiquement validée [19]. Cela ne fait que retarder l application d un traitement efficace. Certains font d'ailleurs remarquer que les scientifiques ont dramatiquement besoin de retourner à l observation clinique [19]. Ce sera donc la pratique personnelle du kinésithérapeute qui lui dictera ses choix. Si les diverses techniques ne sont pas prouvées quant à leur efficacité, elles ne sont pas réfutées non plus. Les hôpitaux, seul lieu où l on pourrait faire des études comparatives randomisées, ne coopèrent guère [19]. De plus les techniques manuelles se prêtent mal à ce genre d études [19], ce qui n est pas une raison pour les rejeter : des études précises en cabinets de ville peuvent être conduites, et même si elles ne répondent pas à tous les critères des études hospitalières, le simple fait qu'elles ne soient pas faites dans le milieu artificiel qu'est l'hôpital les rend probablement beaucoup plus significatives. Cependant rares sont les méthodes qui aient été évaluées même de cette façon. En effet il faut bien constater que la plupart des tenants d une approche thérapeutique particulière n ont pas fait beaucoup d efforts pour en valider l efficacité, même avec des études simples mais sur un nombre significatif. Ceci permet à ceux que cela arrange de tout rejeter en bloc, à la fois ce qui est efficace et ce qui ne l est pas. A qui cela profite-t-il? Pas aux malades en tout cas. Nous citerons donc 'en vrac' les nombreuses approches citées dans la "Conférence de Consensus sur l approche kinésithérapique des Lombalgies" de 2008 [19] qui, bien que soi-disant non validées scientifiquement [rappelons pourtant qu est scientifique une méthode reproductible avec des résultats semblables dans des conditions semblables par des thérapeutes compétents différents], ont probablement toutes une certaine efficacité, sinon elles ne seraient pas pratiquées ni même citées dans une Conférence de Consensus. Voici les méthodes : - les techniques d ajustement proprioceptif - les massages chinois - les techniques myotensives 9

10 - la microkinésithérapie - les fasciathérapies - la biokinergie - le massage - l électrophysiothérapie et l électrostimulation - manipulations et mobilisations du rachis - Concept Kaltenborn - Technique Maitland - Méthode Mézières ("pas d unicité dans l approche, la méthode n est absolument pas codifiée et diffère radicalement selon les écoles : il est donc impossible d apporter une validation scientifique ni à l ensemble ni à une approche particulière" [19]. Ceux qui pratiquent la méthode avec succès apprécieront...) - Concept Sohier - Balnéothérapie - Thermothérapie - Cryothérapie - Les thérapies manuelles utilisant des mouvements passifs (comme la Myothérapie) sont les seules approches évaluées : elles seraient supérieures aux techniques physiothérapiques, et auraient un résultat durable [19]. Nous parlerons en détail de la Myothérapie (citée dans la Conférence de Consensus) dans la suite de cet article. C) Traitements Chirurgicaux Selon l'anaes (Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé) [1, 2] "il n'y a pas d'étude attestant de l'intérêt éventuel de l'arthrodèse dans la lombalgie chronique isolée (sans signes radiculaires)" ; "les prothèses discales n'ont pas été évaluées dans la lombalgie chronique, et dans l état actuel des connaissances, elles ne doivent pas être proposées" ; "la découverte, à l imagerie, d une hernie discale isolée sans signes radiculaires ne doit pas conduire à proposer un traitement chirurgical ou une nucléolyse". 6. Hypothèse d une cause musculaire Selon certains les lombalgies ne persistent plus de 2 mois que chez 10 % des patients. Ce pourcentage paraît surprenant au vu de notre pratique, mais de toutes façons 2 mois de douleurs c est long : si l on pouvait les guérir en 1 ou 2 semaines, ce serait tout de même mieux D autant que 6 % des malades le sont toujours 6 mois après, malgré tout traitement. Vue la fréquence des lombalgies, 6% font beaucoup de monde. Sans compter les rechutes très fréquentes des lombalgies aiguës censées être guéries. Alors comment faire? Il faudrait : 1) d abord mieux comprendre la cause de la lombalgie, 2) envisager un traitement en fonction de ces constatations, et 3) vérifier si ce traitement est efficace de façon régulière. 10

11 En fait les choses semblent assez simples. L on a vu que l on constate classiquement des contractures musculaires dans les lombalgies. C est même le seul élément constant. Mais sont-elles cause ou conséquence (à but antalgique)? L hypothèse 'contracture-antalgique' soit en général adoptée... sans préciser à quoi serait due la douleur que ces contractures soulageraient, ni par quel mécanisme! Si cette hypothèse était juste, un traitement agissant uniquement sur la ou les contractures et les faisant disparaître (comme la Brachy-Myothérapie) devrait aggraver la lombalgie, puisqu on enlèverait leur soi-disant effet bénéfique. Or c est tout le contraire que l on constate. Après traitement manuel des contractures le patient va mieux, ou même bien. Qui plus est quand le patient est guéri il n y a plus de contractures décelables à la palpation. On peut en déduire que les contractures sont étiologiques et non antalgiques. Sans compter que la localisation de la douleur coïncide toujours avec celle de la contracture. [Rappelons que le diagnostic de contracture est très simple, bien codifié et universellement reconnu : à la palpation un muscle contracturé est dur et douloureux, son étirement est limité si ce n'est douloureux, et sa contraction également est douloureuse. On constate souvent que l'articulation que le muscle concerné traverse est déformée dans le sens du muscle raccourci par cette contracture - qui, rappelons-le, est une contraction involontaire permanente auto-entretenue de façon réflexe, qui n'a pas tendance à cesser spontanément (même si son intensité peut varier en fonction de différents facteurs, jusqu'à parfois rester latente par périodes), mais qui est parfaitement réversible quelle que soit son ancienneté et son intensité par un traitement spécifique comme la Brachy-Myothérapie. (voir aussi : La cause est en général traumatique, récente ou ancienne, remontant même souvent à des dizaines d'années. Cause qu'on ne confondra pas avec des facteurs déclenchants, qui font simplement se manifester cliniquement une contracture latente, déjà existante au préalable. Et les contractures lombaires compensent toujours une contracture primaire située ailleurs.] Évidemment, on ne trouvera des contractures éventuelles avant traitement que si on les cherche, ce qui est en général omis... Et comme on ne les décele ni à l'imagerie ni à la biologie, qui remplacent de plus en plus la palpation, elles sont généralement ignorées. Il semble que l'on puisse considérer la contracture comme un élément fondamental de la lombalgie, puisque: 1) elle est toujours présente en cas de lombalgie 2) elle est absente s il n y a pas de lombalgie ni antécédents de lombalgie 3) si en cas de lombalgie on applique un traitement manuel spécifique, ne pouvant traiter que les contractures, comme la Myothérapie, les contractures disparaissent en même temps que tous les symptômes de la lombalgie, dans 80 % des cas (et on constate une amélioration nette - mais aussi la persistance de quelques contractures - dans presque tous les autres cas). 11

12 Nous en tirerons la conclusion que les lombalgies, aiguës ou chroniques, sont la manifestation de contractures, parfois déclenchées par un choc récent, mais plus souvent anciennes, dues à un traumatisme survenu des années auparavant et jusque là latentes, mais qui à la suite d un facteur déclenchant évident ou discret, qui augmente encore le tonus musculaire au repos, dépasseraient le seuil de manifestation. Apparaissent alors douleurs spontanées ou à certains mouvements, ceux qui sollicitent les muscles concernés, d'où une limitation de certains mouvements. Et si la contracture est importante la douleur est intense et les mouvements impossibles : c'est le lumbago. Notons bien que l expérience prouve que ces contractures lombaires ne sont jamais primaires, quel que soit l aspect spectaculaire du facteur déclenchant : on constate qu elles sont toujours secondaires à des contractures de muscles du cou ou des chevilles, tout simplement parce qu un traitement uniquement local aboutit à des récidives ou est souvent même inefficace, alors que le traitement des contractures du cou ou des chevilles (selon le cas) aboutit rapidement à la guérison des lombalgies, le plus souvent sans même faire de traitement local : dans 2/3 à 3/4 des cas (selon l habileté et l expérience du Myothérapeute), un traitement au niveau lombaire est en effet inutile : en traitant les contractures du cou ou des chevilles, contractures primaires en général dues à un ancien choc physique, tout va habituellement rentrer dans l ordre au niveau lombaire, puisque le problème primaire n a plus besoin d y être compensé. Cette hypothèse a été vérifiée par une étude sur près de 300 lombalgiques par Myothérapie, qui, nous l avons dit, ne traite que les contractures. Il n y a eu strictement aucune différence de résultat entre lombalgie aiguë ou chronique (ni entre cas avec ou sans hernie discale, ni entre cas avec ou sans hernie discale sciatique) ce qui tend à montrer que les distinctions sont artificielles : dans tous les cas près de 80 % des patients étaient totalement guéris en 3 à 4 séances de moyenne, et presque tous les autres nettement améliorés. L on a même une idée de la proportion de la cause primaire cou et/ou chevilles : les lombalgies compensent des contractures primaires situées au cou dans 43 cas dans l étude citée (15 %), des chevilles dans 198 cas (66 %), et aux deux dans 56 cas (19 %). L'étude a porté sur 178 femme et 119 hommes, âgés de 12 à 81 ans. Le nombre moyen de séances a été de 3,5 (extrêmes : 1 à 9). Vu le nombre de médecins ayant participé à l étude (24), on constate que le procédé est parfaitement reproductible, donc scientifique. 12

13 Traitement des lombo-sciatiques aiguës ou chroniques par Myothérapie seule Total cas Guéris Améliorés Echecs L on voit que la solution d un problème réputé compliqué est en fait assez simple. 7. Comment agit la Brachy-Myothérapie? L'on a tout avantage à agir en fonction de l'hypothèse que les douleurs articulaires, qu'elles soient rachidiennes ou périphériques, sont d'origine musculaire, car c'est ce que l'on observe en pratique, même en cas d'arthrose. Les muscles squelettiques représentent près de la moitié de la masse du corps. Ils ont plusieurs rôles : créer les mouvements, maintenir les positions et les postures, réaliser la coaptation articulaire (ce que ne peuvent faire les ligaments, par définition suffisamment lâches pour autoriser les mouvements de l'articulation) ; enfin ils protègent l'articulation en cas de choc. Différents systèmes volontaires ou réflexes régissent l'activité des muscles. Le Réflexe Myotatique, un des plus importants, fait que tout muscle étiré se contracte. L'intensité de la contraction réflexe est fonction de la rapidité et de l'amplitude de l'étirement. La contraction réflexe cesse normalement d'elle-même dès que l'étirement cesse. Effets des traumatismes sur les muscles : lors d'un choc l'articulation est brusquement mobilisée et certains muscles sont étirés de façon rapide. Ceci met en jeu le Réflexe Myotatique, et donc de façon importante : les muscles étirés se contractent fortement pour protéger l'articulation du risque de dislocation. Or il est facile de constater que cette contraction, normalement réversible, va en pratique bien souvent perdurer : on constate alors une contracture, contraction involontaire permanente des muscles concernés. Une fois installée, elle persiste indéfiniment : on la retrouve à l'examen des mois et des années après le choc causal, avec ses symptômes classiques : douleurs spontanées ou à la palpation, laquelle trouve sur un patient allongé un muscle anormalement dur ; limitation plus ou moins 13

14 douloureuse des mouvements qui étirent le muscle ; déformation de l'articulation dans le sens de la contracture, le muscle étant raccourci en permanence. ; douleur à la contraction active du muscle contracturé. Ces symptômes se retrouvent des années après si rien n'a été fait, montrant ainsi que la contracture persiste d'autant, et ne cesse même pas au repos. Ce qui bien sûr ne sera pas sans conséquences à court, moyen et à long terme. D'une part le muscle contracturé est douloureux, en permanence ou quand il est sollicité. Cette douleur se manifeste soit sur le chef musculaire et comme le muscle traverse par définition une articulation, le patient ressentira très souvent cette douleur comme articulaire -, soit sur le tendon (tendinite), soit à l'insertion de celui-ci sur le périoste (enthésopathie). Si en ne traitant que les muscles contracturés par Myothérapie la douleur articulaire, qu'il y ait arthrose ou pas, s'atténue ou mieux disparaît, on peut penser que ces muscles étaient bien la seule cause des douleurs. C'est effectivement ce que l'on constate. La Brachy-Myothérapie agit par raccourcissement musculaire passif. Pourquoi? Pour comprendre le mécanisme thérapeutique il nous faut reprendre quelques notions fondamentales de neuro-physiologie musculaire. (voir aussi : Ce que nous venons de décrire du point de vue de l'observation clinique peut en effet très bien s'expliquer à partir des connaissances actuelles en neuro-physiologie. Le raisonnement est le suivant : Le réflexe myotatique est mis en route par l'étirement du muscle, lequel étire des fibres particulières disséminées en son sein, les Fuseaux neuro-musculaires (FNM), faits d'une partie centrale sensible à l'étirement, le Récepteur annulo-spiralé (RAS), alors que les deux parties périphériques sont contractiles, et sont innervées par les motoneurones β. Si le muscle est étiré (par exemple lors d'un choc) le RAS envoie des impulsions aux motoneurones (MN) de la corne antérieure de la moelle, MN α qui stimule les fibres musculaires autres que les FNM, et MN β qui stimule toutes les fibres, d'où contraction du muscle (y compris des FNM). La contraction 14

15 cesse d'elle-même quand le raccourcissement est obtenu, c-à-d quand l'étirement cesse. Mais si le choc est important l'allongement musculaire est brusque, d'où étirement rapide des RAS, d'où stimulation intense des MN β, d'où stimulation importante des parties périphériques des FNM, d'où à nouveau étirement important des RAS, etc Une boucle auto-entretenue est ainsi créée, que nous appellerons boucle β. Comme elle stimule également en permanence les MN α, qui provoquent la contraction musculaire globale, elle se manifeste sous forme de contracture. Ce qui explique pourquoi le traitement idéal consiste à raccourcir le muscle, selon un protocole précis, ce qui raccourcit les RAS, ce qui rompt le cercle vicieux neurologique réflexe, d'où cessation de la contracture, qu'elle soit récente ou ancienne. 8. Particularités selon les muscles concernés A) Nous avons vu que l expérience montre que les lombalgies sont dues à des contractures locales, qui elles-mêmes ne sont que des compensations de contractures primaires post-traumatiques, en général anciennes, de muscles situés au cou ou aux chevilles. Cette contracture primaire, due à un choc physique (souvent à la tête pour le cou, ou une entorse vraie pour la cheville), n ayant aucune tendance à cesser, des compensations vont se créer au niveau de tous les muscles du corps, qui vont se manifester cliniquement au point faible, lors d un facteur déclenchant qui y augmente encore le tonus musculaire. C'est le mécanisme de la lombalgie. Traiter la contracture primaire supprime la nécessité de compensation, qui cesse en général d'elle-même. C'est le cas pour la lombalgie. 15

16 Il suffit donc de déterminer si la contracture primaire est située au cou ou aux chevilles, puis de traiter les contractures trouvées, et cela suffit dans la majorité des cas pour faire disparaître la lombalgie, qui n était donc qu une conséquence 2aire de ce trouble primaire. B) Dans certains cas cependant un traitement local peut s'avérer utile, pour accélérer le processus de guérison dans les cas difficiles ou hyperalgiques. Si un traitement local des contractures lombaires est nécessaire, il faudra d'abord déterminer si la douleur est due à des contractures de muscles antérieurs ou postérieurs par rapport au rachis. En effet, si pour le patient la douleur est la même, le traitement local, lui, n est pas identique dans les deux cas. Car puisque la Myothérapie traite en raccourcissant passivement le(s) muscle(s) contracturé(s), une position thérapeutique où l on raccourcit un muscle antérieur étirera les muscles postérieurs, et réciproquement. Or étirer un muscle contracturé peut s avérer douloureux, car cela provoque une contraction par réflexe myotatique, ce qui augmente encore le tonus du muscle contracturé, ce qui n'est pas toujours anodin, surtout en période de crise, puisque cela risque fort d'augmenter la douleur au lieu de la soulager. Le patient ne peut cependant donner aucune indication, la sensation douloureuse de la lombalgie étant pour lui la même, que les muscles s insèrent à la face antérieure ou postérieure du rachis (Fig. 3). 3. Muscles antérieurs ou postérieurs? 16

17 Heureusement les contractures sont presque toujours soit antérieures soit postérieures par rapport au rachis, et rarement les deux à la fois. Avant tout traitement local il faudra donc déterminer si la pathologie est antérieure ou postérieure. Si l on se trompe, on aggravera la douleur en étirant ce qui aurait dû être raccourci. Faire la distinction est très simple. On se rappelle du test main-sol, qui n a pas grande valeur pronostique parce que beaucoup de lombalgiques, même en période très douloureuse, touchent facilement le sol. Mais ce test nous permet par contre de déterminer facilement si le problème est antérieur ou postérieur. On demande au patient de se pencher en avant, pieds joints, pour tenter de toucher le sol avec les mains. En station debout normale les muscles lombaires ne travaillent pas en permanence, mais procèdent par des petits réajustements destinés à maintenir l équilibre. Les muscles postérieurs travaillent donc normalement assez peu, mais au fur et à mesure que l on se penche en avant, ils ont à porter le poids du corps, force qui augmente alors de façon logarithmique, demandant une contraction proportionnelle, qui augmentera très vite fortement la douleur. Si la contracture ayant provoqué la lombalgie est postérieure par rapport au rachis, le patient ne pourra donc pas se pencher en avant, cela sera trop douloureux, car cela oblige à contracter de plus en plus fort un muscle contracturé, qui était déjà spontanément cause de douleur. Si au contraire le patient peut se pencher en avant sans augmentation significative de la douleur, le problème n est pas postérieur ; on en déduit donc qu'il est antérieur! Le fait de se pencher en avant se fait essentiellement par la pesanteur (après que l'avancée de la tête ait créé un léger déséquilibre antérieur), sans effort des muscles lombaires antérieurs, qui sont même raccourcis passivement, ce qui est toujours favorable pour une contracture. Donc si le patient peut se pencher en avant (même si les mains ne touchent pas le sol sous l effet de contractures des ischio-jambiers qui empêchent le bassin de basculer), les muscles contracturés sont antérieurs. Deux-tiers environ des lombalgiques ont des douleurs dues à des muscles antérieurs, et quelle que soit leur douleur par ailleurs, ils peuvent facilement se pencher en avant (ce qui surprend toujours). Une fois déterminé si la lombalgie est due à des contractures de muscles antérieurs ou postérieurs, on cherchera quels muscles sont concernés devant ou derrière et on les traitera. Nous allons donc voir quels muscles peuvent être impliqués. Symptômes spécifiques des muscles ayant créé une lombalgie : On peut s aider des autres symptômes que présentent les muscles qui peuvent provoquer des lombalgies. Les contractures de ces muscles vont se manifester par des lombalgies classiques isolées, avec signes classiques de contracture à l'examen : palpation trouvant un muscle dur, et/ou aggravant la douleur, déformation articulaire éventuelle dans le sens du muscle contracturé, lequel limite le mouvement dans le sens opposé qui l'étire, mouvement qui va souvent augmenter la douleur, de mêle que la contraction active de ce muscle. 17

18 Si les symptômes suivants sont présent ils peuvent aider au diagnostic : Une douleur de hanche associée fait penser au muscle Grand Psoas, qui, étant bi-articulaire (hanche et lombes), peut provoquer des douleurs à l'un des deux endroits traversés, ou aux deux. Une lombalgie due au m. Releveur de l'anus (Élévateur de l Anus) contracturé peut s accompagner de nombreux autres symptômes (mais aussi bien ne donner que des lombalgies classiques). Parmi ces symptômes d'appel éventuels assez spécifiques on trouve : - des hémorroïdes (voir notre article consacré à ce sujet) - des douleurs du coccyx,et/ou à l examen coccyx en hameçon - des troubles uro-gynécologiques (incontinence urinaire, infections urinaires à répétition) - des douleurs sacro-iliaques par blocage des mouvements du sacrum entre les ailes iliaques (fig. 4) bloquant les mouvements de nutation et de contre-nutation, et donnant des douleurs probablement dues aux muscles qui forcent pour tenter de rétablir ce mouvement. Ce blocage semble aussi être le point de départ des Pelvispondylites Ankylosantes, d'ailleurs assez facile à traiter si l on les aborde de ce point de vue. - à la palpation le coccyx est souvent déformé en hameçon. 4. Coccyx & contracture du muscle Releveur de l'anus 18

19 On peut aussi s aider de la localisation de la douleur : contrairement aux autres muscles des douleurs hautes et uni latérales sont typiques du m. Carré des Lombes. Le patient est penché du côté du muscle raccourci par la contracture. Le m. Pyramidal (Piriforme) est probablement la principale cause de sciatiques : en effet le nerf sciatique passe contre ou à travers ce muscle : si celui-ci est contracturé, il est raccourci, élargi en son centre, et dur comme du bois : tout nerf passant contre, et a fortiori à travers une contracture sera irrité et donnera en général des symptômes ressentis le long de son trajet (c est le même principe pour les névralgies d Arnold à la nuque). En cas de sciatalgie associée on pensera donc immédiatement à vérifier si ce muscle est contracturé. Mais une sciatalgie limitée à la fesse évoquera plutôt une contracture du m. Grand Fessier. En cas de contracture du m. Petit Psoas, l on peut retrouver des Coliques Néphrétiques, par compression de l uretère par ce muscle. (A noter cependant que cette pathologie peut aussi être due au Grand Psoas, ou au Carré des Lombes si la douleur est postérieure.) Si l on se souvient que les fibres supéro-internes du m. Iliaque traversent l articulation Sacro-Iliaque par sa face antérieure, l on comprend qu en cas de contracture des douleurs et des raideurs peuvent être ressenties à ce niveau. Etant le seul muscle qui traverse l'articulation sacro-iliaque, qu'il stabilise, sa contracture est aussi apparemment la seule cause de douleurs localisées à cette région. Enfin les 5 groupes de muscles dits Transversaires Epineux - Multifides, Rotateurs, Semi-Epineux, Epi-Epineux, Intertransversaires - verrouillent les vertèbres au niveau postérieur (fig. 5). Etant postérieurs, ils sont surtout sollicités pour éviter un listhésis de L4 sur L5 ou de L5 sur S1, listhésis favorisés par une hyperlordose (elle-même forcément d'origine musculaire. L1, L2 et L3 n ont pas tendance à glisser, leur axe étant à peu près vertical : ce sont donc surtout les TRE au niveau de L4, L5 et S1 qui peuvent provoquer des lombalgies classiques, en barre : une localisation basse et +/- médiane de la douleur doit faire rechercher leurs contractures. 19

20 5. Muscles Transversaires Epineux Pièges Ils sont de deux sortes : cliniques ou radiologiques A) Clinique : On peut s aider de l attitude dite antalgique. Mais attention, il ne faut pas l interpréter à l envers. Prenons l exemple d une douleur au niveau du muscle Carré des Lombes droit. L on constatera que quand le patient se tient debout, il se tient penché à droite. Rappelons que si l on considère qu il s agit bien d une contracture, étirer celle-ci serait douloureux. Si l on prend la théorie officielle : cause des lombalgies inconnue : on constatera que se pencher à gauche sera douloureux, sans savoir pourquoi, et que se pencher à droite soulagera, toujours sans savoir pourquoi : on dira que c est la position antalgique. Si l on considère que la cause de la lombalgie est simplement la contracture, ici celle du Carré des Lombes droit, le sujet sera penché à droite : a) parce qu un muscle contracturé est raccourci, donc en prenant appui sur l'aile iliaque tire le thorax dans son sens ; et b) parce que ce poids du thorax porté à droite raccourcit le muscle contracturé et donc le soulage, alors que se pencher à gauche étire la contracture, et donc est douloureux. La position est donc secondairement antalgique. Quelle est la différence : a) le problème est à droite, et non à gauche! b) si la contracture était antalgique, donc avait pour but de soulager la douleur en tirant du côté opposé au supposé problème, la traiter augmenterait la douleur, puisqu il n y aurait plus cette traction à visée de soulagement. Or c est le contraire que l on constate : la douleur disparaît. C est donc que la contracture était la cause de la douleur, et non la réaction à une douleur d origine inconnue. 20