MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT

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1 MANUEL DE MÉDECINE DU SPORT PRINCIPES ET MÉTHODES DE RÉÉDUCATION A. Introduction B. Méthodes communément employées en C. Prévention des blessures D. Références

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3 PRINCIPES ET MÉTHODES DE RÉÉDUCATION A. Introduction Principes et méthodes de Il existe plusieurs méthodes qui permettent de rééduquer les athlètes ayant subi des blessures musculosquelettiques. Bien que ces approches diffèrent, elles reposent cependant toutes sur des concepts qui tendent à promouvoir des programmes d entraînement spécifiques, à effectuer une bonne guérison de la région blessée et à minimiser les conséquences de la blessure. Au cours de l évaluation d une blessure, le médecin devra commencer à prévoir un programme de qui tiendra compte des aspects mécaniques ayant entraîné ce problème, des facteurs qui pourraient le rendre chronique et de l anatomie fonctionnelle du patient. En bref, c est le médecin qui démarre le processus de guérison. Si le médecin a reçu une formation spécifique dans l emploi des techniques de thérapie manuelle, il pourra mettre à profit massages, manipulations articulaires et étirements mécaniques. Selon les cas, d autres méthodes (électrothérapie, par exemple) peuvent donner des résultats cliniques, empiriques ou scientifiques. Au cours de l entraînement des athlètes, il faudra particulièrement insister sur la prévention des blessures (renforcement musculaire, flexibilité et massages) de manière à minimiser les besoins ultérieurs de. Pendant la phase de, on introduira des séries d exercices spécifiques mettant l accent sur l amplitude des mouvements, le fonctionnement musculaire et les éléments essentiels à une bonne performance, et on en augmentera graduellement l intensité selon la tolérance à l exercice de la région blessée. Durant cette phase, on s attachera à entretenir la capacité cardio-pulmonaire et celle des autres parties de l organisme. Des exercices destinés à maintenir un bon niveau de performance sans aggraver la blessure font désormais partie de tous les programmes de. En plus d une évaluation avertie de l athlète et d une application habile des méthodes de, certains facteurs interpersonnels peuvent avoir une influence sur le succès de ce programme. Une blessure et la qui la suit provoquent souvent des problèmes physiques et émotionnels chez les athlètes, et leur attitude face à cette situation peut se compliquer selon les réactions de leurs coéquipiers(ières), de leurs entraîneurs, du personnel médical et des médias. Problèmes psychosociaux Pour les athlètes, l appartenance à une équipe remplit un besoin social important, et ce sont eux qui doivent décider s ils veulent demeurer proche de celle-ci ou non au cours de leur. Certains peuvent en effet retirer des bénéfices d un travail de soutien à leurs coéquipiers(ières), ainsi que de leurs encouragements (Voir section 14 - Psychologie, partie D). Chez un grand nombre d individus, l exercice physique remplit également un besoin psychologique, et une diminution soudaine de cette activité affecte immédiatement leur bien-être émotionnel. Pour remplir ce vide, il faut alors compléter la technique et physique par des exercices de substitution. Au cours du processus de, il faut donner une nouvelle direction aux pulsions internes et externes qui poussent les athlètes à l excellence. L équilibre émotionnel de ceux-ci dépend souvent de la perception des progrès qu ils réalisent, et ils peuvent ressentir une frustration extrême à ne pouvoir atteindre les résultats sportifs qu ils s étaient fixés. En établissant des objectifs de à court terme, il est possible de leur donner un sentiment de contrôle qui renforcera à la fois leur confiance en eux et leurs chances de guérison

4 Éducation Tous ceux qui travaillent avec des athlètes doivent devenir des éducateurs. Leur objectif premier doit être de s assurer la bonne volonté du patient et la prise en charge par celui-ci du protocole d exercice proposé. Les athlètes à qui on donne de bons renseignements communiquent généralement plus facilement et obtiennent parfois de meilleurs résultats dans leur programme de. Dans son rôle d éducateur, le praticien doit mettre ses talents d écoute en œuvre. Il faut qu un bon dialogue s instaure pour optimiser ce processus de manière à ce que l athlète fasse totale confiance au professionnel qui s occupe de sa santé. Un programme de est souvent complexe, car il comprend de nombreux exercices et traitements. Un descriptif écrit permettra à l athlète de mieux s en souvenir. Le premier impératif d éducation, c est que l athlète donne son consentement au traitement en toute connaissance de cause. Celui/celle-ci doit en effet être parfaitement au courant des bénéfices et des risques du processus de et de reprise des compétitions. Travail d équipe Lorsqu un(e) athlète se blesse, un ou plusieurs professionnels sont amenés à prendre part à ses soins et à son entraînement. Il est essentiel qu une collaboration s établisse entre tous, quelle que soit leur profession, pour assurer la guérison du patient (dans l idéal, une bonne communication entre athlète, professionnels de la santé et entraîneurs). Il faudra toutefois faire particulièrement attention à ne dévoiler de renseignement confidentiel sur le patient que selon le code de déontologie propre à chaque profession. S il existe un risque de conflit et de dédoublement ou d insuffisance des services, il faudra assigner les rôles par consensus. Les deux aspects dont les athlètes se plaignent le plus souvent sont les renseignements contradictoires qui leur sont fournis et le manque de coordination dans leur. De temps en temps, il faudra également rappeler à l athlète les responsabilités qu il/elle possède au sein de l équipe de (participation active, bonne volonté et communication). B. Méthodes communément employées en a. Massage Le massage est un procédé bien connu qui stimule les tissus par l application alternée de pression et d étirement. La pression comprime les tissus mous, alors que l étirement leur fait subir une tension. Cette technique est employée depuis des siècles pour permettre aux muscles fatigués, douloureux ou raides de retrouver leur tonicité. Le massage comporte cinq techniques de traitement qui sont les suivantes: i. Effleurage - Avec la paume de la main et les doigts, on administre un massage léger ou superficiel. On peut utiliser cette technique en appliquant plus de pression. ii. iii. iv. Pétrissage - Cette manœuvre consiste à pétrir, pincer, puis à comprimer, rouler et malaxer le tissu musculaire. Percussion - Cette technique fait appel à des mouvements de percussion (tapotement léger ou plus marqué et mouvements de hachoir). Ces derniers consistent à appliquer de petits coups en alternance avec le bord cubital des mains. Vibration - Cette technique consiste à laisser la main en contact avec l athlète et à produire un mouvement vibratoire d avant en arrière. v. Friction profonde - Avec les doigts, on applique une pression ferme sur le muscle et les tendons, ou à

5 leur périphérie. Cette technique produit un mouvement thérapeutique localisé. On l utilise fréquemment pour les cas d épicondylite externe et de tendinite de la coiffe des rotateurs. Ce massage est également très efficace sur les zones de déclic pour réduire les spasmes, ainsi que sur les points d acupression. Les massages sont contre-indiqués ou à effectuer de manière très prudente dans les cas ci-dessous: blessure musculaire récente (foulure ou contusion datant de moins de 48 heures), infections, fractures, présence d œdème important dans une articulation, douleurs inexpliquées, douleurs accompagnées de symptômes et de signes neurologiques, douleur extrêmement vive au toucher ou lors de mouvements, plaie ouverte, éruption cutanée ou brûlures, troubles hémorragiques Principes et méthodes de b. Renforcement musculaire C est la puissance musculaire de l athlète qui lui permet de se propulser, de lancer des objets et d opposer une résistance à des forces externes. Les athlètes ont tendance à concentrer leur entraînement de puissance sur les muscles primaires (les muscles agonistes) fondamentaux à leur sport, mais une approche plus appropriée se doit de dépasser cet entraînement. En ce qui concerne les performances, les blessures et la, il arrive souvent en effet que les liens les plus faibles, soient les muscles qui sont co-activés avec les muscles primaires pour stabiliser et bien positionner les segments et pour fournir une rétroaction proprioceptive. Ces muscles co-activés jouent également un rôle dans les performances sportives. Lorsqu ils subissent une blessure, c est toute la région des muscles primaires qui se trouve affectée. Il faudra prévoir des séries d exercices indépendants et employer des poids différents pour les membres blessés et les autres. Des exercices spécifiques peuvent effectivement diminuer la possibilité de compensation par le côté non atteint. Le renforcement musculaire est le résultat d exercices de résistance progressive de type statique ou dynamique. Les exercices isométriques (statiques) n impliquent aucun mouvement de l articulation, et c est probablement la méthode la moins efficace pour obtenir un renforcement musculaire. Il existe néanmoins des cas où ceux-ci sont particulièrement recommandés. En effet, l application de forces dans l amplitude complète de certaines articulations (fémoro-patellaire, par exemple) peut aggraver des problèmes antérieurs. Comme la plus grande charge de cette articulation se produit entre 90 et 60 o d extension, la force de compression exercée peut en intensifier les douleurs. Dans ce cas, il sera contre-indiqué d effectuer des exercices provoquant de la douleur, car la réaction du système nerveux central à celle-ci est d arrêter le travail des muscles, et cela est l effet exactement opposé à celui recherché. En cas de douleurs fémoro-patellaires, les premières phases de la mettront donc l accent sur des exercices isométriques de renforcement du muscle vaste interne, et c est seulement lorsque le patient pourra tolérer de la résistance dans toute l amplitude de l articulation qu on pourra commencer des exercices dynamiques ou isotoniques. On prescrit également des exercices isométriques pour les muscles stabilisateurs proximaux. Par exemple, ce sont les muscles du tronc qui maintiennent la stabilité de la colonne vertébrale et la posture du tronc nécessaires pour résister aux forces opposées exercées par les membres. Puisque, dans la plupart des sports, les performances des athlètes reposent sur une bonne stabilité du tronc, on a désormais tendance à accorder de l importance aux exercices isométriques de l abdomen et des muscles spinaux avec rétroaction externe sur le positionnement de l athlète. Les exercices isométriques peuvent également être intégrés dans un programme de reprise d entraînement proprioceptif comme celui décrit plus avant

6 Le renforcement musculaire dynamique est produit par le mouvement d une articulation à laquelle on oppose une résistance, comme c est le cas pour les exercices isotoniques, isocinétiques et de renforcement fonctionnel. Les exercices isotoniques comprennent un travail à la fois concentrique et excentrique. L exercice concentrique se produit lorsque le muscle se raccourcit pendant son activité, et l exercice excentrique lorsqu il s allonge. Comme le type d entraînement détermine les améliorations des performances, on classe le travail demandé à l athlète en deux catégories selon ces modes de contraction. Qui plus est, le processus de d un athlète dépend de la reprise progressive des exigences physiques spécifiques à son sport. Comme nous l avons vu dans une étude de cas (Section 4, C 1 - Fracture distale du radius), exercice excentrique et blessure vont généralement de pair. Un programme de renforcement de la capacité d exercice excentrique d une région donnée peut donc prévenir des problèmes. Les exercices isocinétiques se fondent sur une résistance variable par rapport à la force exercée au cours d une contraction à une vitesse constante. On emploie souvent ce type d exercices pour obtenir un renforcement musculaire dans toute l amplitude de l articulation. Pour la, on utilise des machines d entraînement isocinétiques (Biodex ou Cybex) qui imitent les mouvements des athlètes. Par exemple, un joueur de water-polo effectuant une de l épaule peut commencer par des exercices des bras en position basse, puis, au fur et à mesure que la douleur disparaît, travailler en position haute pour imiter le tir au but. Les exercices fonctionnels servent à la à cause de leur relation directe, sous conditions très contrôlées, aux exigences d un sport donné. C est au médecin et à l entraîneur d imaginer les exercices nécessaires à la reprise de l entraînement spécifique de chaque athlète. Par exemple, on peut augmenter progressivement les contractions excentriques nécessaires aux sports de lancer à l aide de cordons élastiques provoquant une résistance. c. Flexibilité L augmentation de l amplitude de mouvement d une articulation grâce à des étirements peut avoir des effets bénéfiques pour les athlètes. S il est évident que des programmes de flexibilité à long terme sont essentiels pour la gymnastique rythmique par exemple, un programme d exercices de ce genre est également valable pour tous les sports et toutes les disciplines. Par exemple, les coureurs de vitesse pourront bénéficier d une plus grande amplitude de mouvement de la hanche et de la cheville et allonger leur foulée. Il ne faut pas oublier que la puissance musculaire est grandement réduite aux deux extrêmes de l amplitude. Si le travail musculaire d un(e) athlète se passe donc plus au milieu de son amplitude de mouvement, il/elle sera capable d y exercer une force supérieure à celui/celle dont le travail musculaire s effectue dans toute l amplitude. On pense que le manque de flexibilité provoque toutes sortes de blessures par utilisation répétée (claquages du quadriceps ou des ischio-jambiers, rupture du tendon d Achille et ressaut de la bandelette de Maissiat). On croit qu une amplitude de mouvement inadéquate augmente les forces de compression dans l articulation, provoquant une inflammation de celle-ci. Le manque de flexibilité peut aussi provoquer des problèmes de posture et des douleurs lombaires. Un programme général d étirements est donc bénéfique pour la santé musculo-squelettique, particulièrement chez les athlètes âgés. Le vieillissement diminue la flexibilité et provoque un durcissement des muscles et des tendons. Chez les athlètes âgés, la composition des tendons et des tissus conjonctifs se modifie au niveau biochimique et crée des structures croisées plus épaisses. Pendant la période d échauffement précédant un entraînement, si les étirements travaillent l amplitude, ils préparent également les tissus musculo-squelettiques aux mouvements nécessaires à un sport donné. Cette période d étirements/échauffement est donc un bon moyen d éviter les blessures et d améliorer les performances. Un programme d échauffement consiste en un travail aérobie léger destiné à accélérer la circulation et la température des extrémités, puis en une série d étirements (répétés 5 fois chacun) mettant l accent sur les exigences spécifiques du sport pratiqué. On maintient en général ces étirements entre 20 et 30 secondes

7 Après une blessure, le processus de requiert généralement un programme d étirements pour améliorer l amplitude du mouvement. En période de guérison, les tissus ont tendance à raccourcir et l organisation de leurs composants n est pas la même que celle des tissus normaux. Durant cette phase, ils se régénèrent en réaction à des pressions légères, y compris celle des étirements. Un programme de flexibilité dans le cadre d une exige une périodicité plus fréquente (jusqu à 5 sessions par jour) Principes et méthodes de d. Proprioception Le terme «proprioception» fait référence à la sensation de positionnement des articulations. On l emploie généralement pour décrire la capacité d un individu à positionner correctement les segments des membres au cours d une activité donnée. La proprioception comprend le contrôle de la posture, l équilibre et la coordination. On utilise les exercices de proprioception pour améliorer la coordination et l activation des muscles d une région donnée. Ce terme regroupe également les méthodes employées pour améliorer la rétroaction sensorielle des mouvements. Après une blessure, des changements de proprioception peuvent inclure des impressions subjectives de faiblesse musculaire (activation diminuée), de mauvaise coordination (pertes d équilibre) et de modifications de posture. Les exemples de déficits proprioceptifs les plus étudiés sont ceux des extrémités inférieures. Les mécanorécepteurs des articulations jouent un rôle essentiel dans la coordination réflexive normale de la tonicité musculaire qui permet le maintien de la posture et le mouvement. Une blessure provoque souvent un déficit dans la sensation de positionnement correct, et cela est particulièrement vrai en ce qui concerne les foulures chroniques de la cheville: un cas typique est celui d un(e) athlète qui, après avoir attrapé une balle, fait preuve de mauvaise coordination lors de sa réception au sol. Un des objectifs de la de cet/te athlète sera alors de repositionner correctement la cheville et le pied au cours de sa réception. On travaillera également la co-activation musculaire afin de stabiliser sa cheville. Afin d améliorer l activation musculaire et le ré-apprentissage des bonnes séquences de mouvements, on peut effectuer des variations sur des exercices d équilibre qui ne provoquent aucune douleur. Un bon point de départ sera de demander à l athlète de se tenir debout sur une jambe, les yeux fermés. On emploiera des surfaces de mollesse différente tout d abord pour augmenter la difficulté de l exercice, puis pour travailler des séries de réception au sol. On utilise souvent une planche oscillante dans la des blessures ligamentaires du genou et de la cheville (Figure 11.1). On rend ces exercices d équilibre progressivement plus difficiles en demandant à l athlète d effectuer une autre tâche en même temps: cette technique amène une meilleure confiance de l athlète dans ses mécanismes internes de rétroaction et de contrôle. Figure 11.1 Exercice sur planche oscillante. Il existe également des exercices proprioceptifs pour les extrémités supérieures. Leur but est de faciliter la coordination des muscles scapulaires et de ceux qui contrôlent l articulation scapulo-humérale. Dans cette catégorie, on trouve des exercices qui produisent une charge dans les extrémités supérieures au cours du mouvement de l épaule. On peut, par exemple, demander à un(e) athlète d appuyer d abord très fort avec le membre blessé sur une balle placée contre un mur, puis de lui faire exécuter des figures en déplaçant cette balle sur le mur

8 e. Manipulations Des cliniciens ont créé une série de techniques destinées à améliorer le mouvement des articulations. En règle générale, celles-ci fonctionnent sur la translation et la rotation d os opposés. On décrit cette relation de translations et de rotations par le terme de «mouvement couplé». Or, il arrive souvent qu un patient ne puisse effectuer seul un exercice qui lui permettrait de recouvrer les mouvements couplés de l articulation affectée. C est alors que les cliniciens peuvent lui appliquer des forces et des torsions dans des directions spécifiques afin d en restituer les mouvements. Ces manipulations sont basées sur des techniques oscillatoires progressives qui permettent d augmenter l amplitude du mouvement et de restaurer le fonctionnement de l articulation. Elles exigent une technique habile reposant sur une haute vélocité passive et un mouvement de poussée de faible amplitude de l articulation (périphérique ou spinale) au-delà de sa limite physiologique, tout en restant en deçà de sa limite d intégrité anatomique. Un certain nombre de professionnels de la santé emploient des manipulations de ce genre dans le traitement des problèmes articulatoires périphériques et spinaux. Si l effet secondaire le plus courant de ceux-ci n est qu une augmentation à court terme de la douleur, des problèmes plus graves leur ont toutefois été associés, tels que des dommages à l artère vertébrale, provoqués par des manipulations du rachis cervical. Les tissus nerveux doivent se mouvoir librement par rapport avec leurs interfaces mécaniques. Les tissus qui ont été sensibilisés par une irritation mécanique ou chimique produiront des symptômes après une stimulation légère (mouvement ou compression). Voici les régions du système nerveux les plus vulnérables: les tissus mous et les tunnels osseux (ex: foramen intervertébral, tunnel carpien, et muscle stylo-radial du nerf radial); les ramifications nerveuses (ex: péronier proximal et nerf radial superficiel et profond); les régions où le système nerveux est relativement fixe (ex: péronier proximal à la tête du péroné, nerf ulnaire au coude, C6, T6, L4). Voici les termes que les athlètes emploient généralement pour décrire leurs symptômes douloureux: brûlures, grattage, sensation de constriction/d étranglement, frottements, sensation de tension, sensation diffuse, sensation profonde. La manipulation neuroméningée est une technique de manipulation spécialisée qui permet de traiter les dysfonctionnements du mouvement des tissus nerveux. On peut tester et traiter la mobilité du système nerveux et de ses tissus neuroméningés environnants en faisant effectuer une séquence précise de mouvements à la colonne vertébrale et aux membres du patient, permettant de libérer les diverses ramifications du système nerveux central et périphérique. L élévation de la jambe tendue (test de Lasegue) permet, par exemple, de jouer sur le nerf sciatique. On continuera à effectuer des tests différentiels tout en maintenant le test primaire, ou jusqu à ce que le patient ne ressente plus aucune douleur ou symptôme dans toute l amplitude du mouvement (ex: flexion passive du cou, rotation interne passive la jambe, et flexion dorsale passive du pied). Il faut prendre toutes les précautions nécessaires pour le diagnostic et le traitement de ces cas, car il est facile d aggraver les lésions du système nerveux lorsque celui-ci présente une inflammation

9 f. Bandages adhésifs Dans la gestion des blessures dues au sport, l objectif premier de l application de bandages adhésifs est de soutenir et de protéger les tissus mous, tout en limitant les mouvements le moins possible. Ces techniques peuvent aussi être employées dans la prévention des blessures: on peut les utiliser pour soutenir des régions sujettes à des stress répétés ou excessifs, ou des articulations ayant déjà été blessées. Dans la première phase de la, on peut employer ces techniques pour maintenir en place un pansement ou une attelle et protéger et/ou comprimer la région affectée Principes et méthodes de Au cours de la première phase de, la méthode de soutien ouvert (Figure 11.2) ou l emploi d une bande élastique sont les plus appropriés. Par la suite, on pourra utiliser ces techniques pour minimiser le stress sur les tissus blessés, pour optimiser les chances de guérison, et/ou permettre à l athlète de reprendre une activité sportive partielle ou totale. Les propriétés des bandages adhésifs permettent non seulement de contrôler l amplitude des mouvements, mais aussi de fournir des forces de compression qui permettent de minimiser l œdème sans compromettre la circulation sanguine. Figure 11.2 Technique de soutien ouvert de la cheville

10 Figure 11.3 Technique de soutien fermé de la cheville. La technique de soutien fermé (Figure 11.3) est souvent utile lors de la reprise de l activité sportive, mais non dans tous les cas. Voici quelques exemples qui exigent de la prudence: lorsqu une évaluation plus poussée est nécessaire, immédiatement après une blessure grave, en cas d incapacité fonctionnelle (problèmes de mobilité, de puissance, de stabilité, d équilibre et/ou de coordination), œdème important, après une application de froid, la pratique régulière du bandage chez les athlètes pré-adolescents (entre 10 et 14 ans) peut contrevenir à leur développement épiphysaire, le port de bandages adhésifs pendant le sommeil peut diminuer la circulation périphérique, connaissez bien le règlement de votre sport: certaines fédérations interdisent les bandages ou le port de protection lors des compétitions, dans tous les cas où vous avez des doutes sur la condition médicale de l athlète ou sur la technique de bandage. Une fois la décision prise d employer une technique de bandage adhésif, il faudra préparer la peau en conséquence: raser, si nécessaire, les poils de cette région, laver et sécher la peau, placer un pansement sur les coupures ou les ampoules, et pulvériser une fine couche d agent adhésif sur la peau. On n utilisera une gaze que dans le cas de rupture cutanée ou d allergie au bandage. On recouvrira les zones de friction potentielle d une sous-couche protectrice. Afin d optimiser la technique adoptée, on tiendra compte de la position de l athlète, et on appliquera le bandage adhésif de manière à ce que ce dernier ne provoque qu une tension minimale. L athlète devra être soutenu dans une position confortable et à une hauteur appropriée pour la personne effectuant le bandage. Le retrait de celui-ci devra se faire en prenant soin de ne pas endommager la peau: on pourra employer des ciseaux ou une lame tranchante et arracher lentement le pansement adhésif en exerçant une pression opposée sur la peau. Une fois cette procédure terminée, n oubliez jamais de vérifier que la peau ne présente aucun signe d irritation ou de réaction allergique (vésication ou exfoliation, par exemple)

11 g. Électrostimulation musculaire (ESM) On emploie la technique de l ESM lorsque le patient est incapable d effectuer une contraction active, ou que celle-ci ne se produit pas de manière correcte (par exemple, lorsqu un œdème du genou, résultant d une blessure, d une maladie systémique ou d une intervention chirurgicale, limite la contraction du muscle vaste interne du quadriceps). L ESM sert généralement à accélérer la musculaire Principes et méthodes de On emploie le courant électrique pour dépolariser le nerf, ce qui entraîne un potentiel d action suivi d une contraction musculaire. On peut stimuler les nerfs moteurs à l aide de plusieurs types de courants, mais ceux que les cliniques de physiothérapie utilisent le plus souvent sont les courants pulsatoires. Une contraction volontaire a tendance à mobiliser les fibres musculaires de manière asynchrone pour produire un mouvement coordonné et fluide: d abord les fibres oxydatives à action lente, puis les fibres résistant à la fatigue à action rapide, et enfin les fibres glycolytiques à action rapide. L ESM, quant à lui, a tendance à mobiliser toutes les unités motrices correspondant au nerf dépolarisé. Comme celles-ci se déclenchent toutes en même temps, les fibres musculaires stimulées se contractent aussi pratiquement de manière simultanée. Les patients décrivent souvent la sensation de cette contraction synchrone et relativement rapide en termes de crampes ou de nœuds. Dans le choix des fréquences, il faudra tenir compte de ces éléments: une fréquence de 30 à 50 pulsations par seconde entraîne une tétanie, on devra maintenir la fréquence au niveau le plus faible pour obtenir une tétanie, une fréquence plus haute est plus agréable pour le patient (cela varie selon les sujets), mais elle entraîne une fatigue supplémentaire, le sujet devra effectuer une contraction volontaire durant l ESM, car cela augmente l activité à action lente (permettant une contraction musculaire complète). Au cours du cycle de stimulation et de repos, il faudra tenir compte de ces éléments: on dit qu un cycle de 1:1 entraîne une fatigue musculaire beaucoup plus importante qu un cycle de 1:5 (c est-à-dire, 10 secondes de stimulation suivies de 10 secondes de repos, au lieu de 10 secondes de stimulation suivies de 50 secondes de repos), le patient devra se décontracter entre les stimulations. Pour le placement des électrodes, il faudra tenir compte de ces éléments: placer une électrode sur un point moteur (la plus grande densité de plaques motrices terminales sur le muscle), la résistance cutanée est la plus faible sur les points moteurs, placer l autre électrode sur le nerf du muscle, comme électrode, on emploie généralement un morceau de vinyle imprégné de carbone, pour diminuer la résistance cutanée, on applique un gel conducteur ou une éponge humide entre la peau et l électrode. Comme la plupart des appareils d ESM utilisent un courant alternatif (les électrons circulant dans les deux sens), les électrodes positive et négative sont interchangeables. Si vous employez une onde monophasée (les électrons circulant toujours dans le même sens), faites attention à la polarité: la cathode (négative) doit être placée sur le point moteur et l anode (positive) sur le nerf. Un courant monophasé peut provoquer une irritation de la peau sous les électrodes (acide sous l électrode positive et basique sous la négative). Il n existe aucune contre-indication au traitement par ESM, mais il ne faut pas l employer sur des zones irritées, infectées ou blessées. On ne placera pas non plus les électrodes près de tumeurs malignes ni sur le thorax de patients possédant un stimulateur cardiaque ou sur l abdomen de femmes enceintes. Il faut s assurer que le patient comprenne les directives et les suive, et qu il garde une sensation cutanée normale

12 On estime que l ESM est utile dans les cas suivants: entre 50 et 100 Hz: pour stimuler les contractions lorsqu il y a inhibition des réflexes; si l on veut augmenter l activité du muscle vaste interne du quadriceps, demandez au patient de travailler en rythme avec l appareil pendant 15 minutes selon un cycle de 10 secondes de contraction, 10 secondes de repos. Le patient peut effectuer cet exercice assis avec extension active du genou ou dans le cadre d un programme d accroupissements progressifs; entre 50 et 100 Hz: lorsque le membre est immobilisé après une blessure ou une intervention chirurgicale, afin d augmenter le volume des contractions; entre 1 et 50 Hz: pour diminuer la douleur résultant de spasmes musculaires; pour traiter les claquages ou les déchirures musculaires: placez les électrodes sur la région blessée pour améliorer les contractions des fibres musculaires endommagées et éviter que celles-ci n adhèrent entre elles (déchirure des ischio-jambiers, par exemple, dans le cas d un coureur de 100 m). h. Thérapie ultrasonique L ultrason est une onde d énergie mécanique produite lorsque une énergie électrique traverse un cristal, celui-ci se mettant alors à vibrer à une fréquence donnée. Cette dernière varie généralement entre 0,75 et 3 MHz. Plus la fréquence est basse, plus la pénétration du faisceau ultrasonore est grande. La taille du cristal et de la tête ultrasonore influencent aussi la profondeur de pénétration. Plus la tête ultrasonore est grosse, plus la pénétration est grande. L énergie mécanique des ultrasons peut avoir des conséquences mécaniques sur les tissus (diminution de leur dureté), ou cette énergie peut se dissiper en produisant un effet thermique. Cette technique s emploie en mode continu ou pulsé. Ce sont les tissus riches en eau, en protéine et en collagène qui absorbent les ultrasons. Les os n en sont pas un bon conducteur. Voici les principales utilisations des ultrasons: augmentation de l angiogénèse, résorption de l hématome (minimum: une semaine après la blessure), résorption de l inflammation locale et de l œdème (chronique ou grave), diminution des tissus cicatriciels, des contractures et des formations adhésives, phonophorèse (injection cutanée d un médicament), guérison de la blessure (à sa périphérie). Avant de procéder à des ultrasons, il faudra tenir compte des variables ci-dessous: taille de la tête ultrasonore, fréquence, intensité (en watts), application en mode pulsé ou continu, durée, intervalle entre applications (intervalle d enregistrement). Lors d un traitement en mode continu, il est essentiel de maintenir constamment la tête ultrasonore en mouvement

13 Il ne faudra pas employer les ultrasons dans les cas de contusions avec hémorragie active, et il faudra prendre des précautions lorsqu on traite des zones proches du cœur, du système nerveux central, de tout organe endocrinien, des organes des sens et des organes génitaux; en présence d infection; en cas d épiphyse ouverte; si le patient a une prothèse et/ou des plaques et vis chirurgicales; lorsque l on traite une zone où les sensations sont altérées Principes et méthodes de On utilise les ultrasons selon les applications ci-dessous: Ténosynovites, tendinoses et synovites aiguës ou subaiguës: après application de glace pendant les 24 ou 48 premières heures, ultrasons en continu selon une intensité de 0,5 à 1 watt par centimètre carré (W/cm 2 ); Contusions ligamentaires des muscles: entre 24 et 36 heures après la blessure, ultrasons pulsés entre 0,5 et 1,5 W/cm 2 ; et après 36 heures, en continu pour les problèmes subaigus et chroniques; Cicatrisation après des contusions associées à un claquage musculaire: en continu de 1,5 à 3 W/cm 2. i. Thérapie au laser Le laser utilise l amplification de la lumière par émission stimulée de radiation. Les lasers thérapeutiques sont des appareils de faible puissance non effractifs, non thermiques, à lumière visible et à infrarouges. Les lasers de faible puissance (froids), qui fonctionnent au krypton, à l hélium, au néon ou à l arséniure de gallium, ne provoquent aucune modification thermique dans les tissus ciblés. Ils stimulent les tissus, mais ne peuvent les détruire, contrairement, par exemple, aux lasers au dioxyde de carbone de forte puissance (chauds) qu on utilise en chirurgie («bistouri de lumière»). Le laser à infrarouges permet le traitement jusqu à 1,5 cm de profondeur, et on en mesure l intensité en joules par centimètre carré. Figure 11.4 Thérapie au laser. Le laser possède trois propriétés qui lui donnent un avantage thérapeutique sur la lumière normale: i. Monochromaticité: Émission d une seule longueur d onde et couleur de lumière caractéristique, ii. Cohérence: Arrivée des photons de manière synchrone sur les tissus ciblés, iii. Transmission parallèle: Aucune divergence n existant entre les photons qui composent le faisceau du laser, concentration parfaite de l énergie lumineuse

14 Comme une exposition indirecte prolongée aux rayons laser ou une stimulation directe de l œil peuvent provoquer des lésions de la rétine, le patient et le thérapeute devront porter des lunettes protectrices spécialement conçues. Les photons produits par le laser sont absorbés par les tissus ciblés, et on leur attribue un certain nombre d effets thérapeutiques, à savoir: accélération de la synthèse du collagène, réduction de la douleur (similaire aux résultats enregistrés avec une aiguille d acuponcture) ou par diminution dans la formation de prostaglandine, accélération de la guérison des plaies (cutanées, en particulier). On pense que l énergie du laser joue un rôle dans les trois phases de leur guérison: inflammation, prolifération et contraction/maturation du tissu cicatriciel, contrôle et réduction des œdèmes, assouplissement des tissus cicatriciels, régénération des nerfs, immunodépression/ immunostimulation. Le recours au laser est indiqué dans les cas suivants: douleur aiguë et chronique (post-traumatique), ostéoarthrite et arthrite rhumatoïde, formation de tissu de bourgeonnement lors de la guérison des plaies, réduction des œdèmes, activation du dépôt de collagène, tendinite aiguë et chronique et entorses ligamentaires, régénération nerveuse périphérique. L utilisation du laser est contre-indiquée dans les cas suivants: grossesse (éviter l application sur l abdomen et le pelvis), tumeurs malignes, lésions de la rétine, utilisation parallèle de médicaments photosensibles. Les précautions à prendre lors de l utilisation du laser sont les suivantes: éviter une stimulation exagérée des tissus, ne pas exposer les tissus à des densités supérieures à neuf joules par cm carré, ne pas effectuer cette procédure à proximité d un stimulateur cardiaque ou sur des patients qui assimilent mal le calcium (en raison de l effet du laser sur la pompe sodium-calcium), ne pas utiliser pour des douleurs d étiologie inconnue, ne pas utiliser sur des patients présentant des troubles vasculaires aigus, en état de pré-infarctus ou ayant une inflammation aiguë avec preuve de septicémie ou d infection. Le traitement, qui peut être effectué quotidiennement, devrait comprendre de 10 à 20 séances, selon les résultats obtenus. j. Courants interférentiels (CIF) L électrothérapie à courants interférentiels est une méthode très efficace de réduction de la douleur et des œdèmes. On l emploie également dans le traitement des hématomes, des lésions chroniques des ligaments et des zones de déclic dans les syndromes de fibrosité ou les douleurs myofasciales. Les CIF sont produits par deux courants sinusoïdaux de 3900 à 5100 Hz en interférence qui donnent un courant de basse fréquence oscillant entre 1 et 250 Hz. L avantage de cette technique, c est qu elle crée un courant de fréquence moyenne capable de vaincre la résistance cutanée et de permettre aux courants de basse fréquence d atteindre les tissus profonds. La procédure habituelle est d appliquer simultanément deux courants différents, alternatifs, non modulants, de fréquence moyenne grâce à des paires d électrodes dans le but de produire, à l endroit où ces courants se rencontrent, une vibration correspondant à un courant alternatif modulé ayant une fréquence de pulsion égale à la différence

15 entre les deux courants de fréquence moyenne. On place généralement quatre électrodes de manière à ce que ces courants traversent la lésion de part en part. Une des fréquences est généralement fixe, alors qu on module l autre pour obtenir la fréquence nécessaire au traitement désiré. Pour le traitement de la douleur: 10 à 15 minutes de stimulation constante à 100 Hz peuvent produire une analgésie de plus d une heure grâce à une légère stimulation vibratoire des terminaisons nerveuses. Les CIF sont également efficaces dans le traitement de l ostéoporose algique post-traumatique, car ils ont un effet inhibiteur sur le système sympathique. Ils augmentent en outre la vasodilatation et atténuent la douleur grâce à une baisse du métabolisme et à la production d exsudat. En cas d ostéoporose algique post-traumatique, la stimulation est effectuée des niveaux segmentaires vers le bas. Les CIF appliqués entre 90 et 100 Hz pendant 10 ou 15 minutes sont efficaces pour les migraines, les névralgies, les complications du moignon après une amputation, ou les douleurs post-herpétiques Principes et méthodes de Réduction de l œdème: entre 10 et 15 minutes de 1 à 100 Hz, ou en contractions rythmiques de 1 à 10 Hz à l aide d électrodes-ventouses. La réduction de l œdème se fait par une alternance de l excitation et de la relaxation des tissus qui entraîne l hypérémie, une augmentation de l activité cellulaire et des modifications de la perméabilité cellulaire. Grâce à leur stimulation musculaire, les CIF améliorent également le retour veineux et le flux lymphatique. Lésions chroniques des ligaments: Pour atténuer la douleur, on emploie les CIF parallèlement aux ultrasons et à une activité motrice. Zones de déclic des douleurs myofasciales: La stimulation constante à 100 Hz ou rythmique de 1 à 100 Hz atténue la douleur. Contre-indications: Il faut éviter d utiliser les CIF sur les patients souffrant de thrombose des veines profondes ou de syndromes infectieux, sur les tumeurs malignes, sur le thorax du patient porteur d un stimulateur cardiaque et sur l utérus pendant la grossesse. Il faut également les employer avec prudence dans le traitement des hématomes, car ils peuvent provoquer une vasodilatation et augmenter le risque d une reprise de l hémorragie. On ne devrait pas les utiliser dans les 24 heures qui suivent une blessure grave. Les thérapeutes doivent savoir que les CIF peuvent provoquer des brûlures et vérifier constamment que cela n est pas le cas. k. Traction La mise en traction est employée depuis des siècles pour traiter les douleurs de la colonne vertébrale. Elle a pour objectif de diminuer les signes et les symptômes radiculaires associés aux problèmes suivants: compression d une racine nerveuse, protrusion discale, sténose latérale, discopathie dégénérative, maladie dégénérative des facettes des vertèbres lombaires et subluxations (spondylolisthésis, etc). Les tractions permettent également de diminuer les défenses ou les spasmes musculaires grâce à des élongations prolongées, de réduire les douleurs articulaires par les voies nerveuses (mécanisme d entrée) et d améliorer l amplitude de mouvement d une articulation par la distraction ou la mobilisation des surfaces articulaires. Il faudra exercer de la prudence si les symptômes s accentuent lors d une traction manuelle, ainsi que dans les cas d hypermobilité articulaire et d inflammation aiguë. Les contre-indications sont les suivantes: infections ou tumeurs malignes vertébrales, et compression de la moelle épinière. Traction cervicale On peut employer des tractions manuelles pour évaluer et pour traiter les problèmes du rachis cervical. Ces techniques et la position des mains dépendent du niveau de l examen (depuis la région occipitale jusqu aux distractions segmentaires spécifiques). Il a été démontré qu il valait mieux placer le patient en position couchée sur le dos qu assise. La force à exercer lors d une traction manuelle est subjective, mais il faut être prudent et n employer que le minimum pour obtenir des résultats cliniques

16 On utilise des appareils de traction mécanique pour exercer une force de tirage, et on se sert souvent de brides occipitales pour effectuer une distraction du rachis cervical, l angle de cette force dépendant des tissus ciblés. Pour un écartement perpendiculaire maximal des facettes articulaires, cet angle sera de zéro degré à l articulation occipito-atloïdienne et il faudra augmenter l extension entre C6 et C7. Pour augmenter l espace intervertébral, on reconnaît que l angle de flexion ne doit pas dépasser 25 o. Il a été démontré qu une flexion plus grande a pour effet de réduire cet espace, car le ligament jaune lombaire empiète alors sur le foramen intervertébral. Pour certains problèmes discaux, on recommande de laisser la colonne libre, car les ligaments étant distendus, la force de traction est mieux transmise. En termes d application, il semble que les patients préfèrent des périodes de tractions intermittentes à une traction continue. Il semble également que les problèmes de facettes réagissent mieux à des tractions courtes avec une durée de traction et de repos égale, mais pour les hernies discales, il vaut mieux employer des tractions longues entrecoupées de courtes périodes de repos ou des tractions soutenues. La force à exercer dépend des moyens dont on dispose, mais il est généralement accepté que de 10 à 15 kg sont nécessaires pour obtenir une élongation de la colonne. La durée des traitements dépend de la pathologie: environ 25 minutes pour les maladies dégénératives des articulations; de 20 à 25 minutes pour la relaxation musculaire ; et 8 minutes maximum dans le cas de protubérance discale pour éviter que le disque n absorbe trop de fluide, ce qui augmenterait la pression intradiscale. Les traitements devront avoir une fréquence plus élevée pendant la phase critique ou en présence de problèmes neurologiques associés. Traction lombaire Comme dans le cas du rachis cervical, on peut utiliser les tractions manuelles comme outil d évaluation et/ou de traitement. Celles-ci peuvent être effectuées avec le patient en position couchée sur le côté ou sur le dos. Le thérapeute peut alors effectuer un blocage segmentaire de la colonne afin de procéder à la traction d une zone spécifique de la région lombaire. Celui-ci utilise les extrémités supérieures pour localiser le mouvement et applique une force caudale grâce à une légère détente des extrémités inférieures. Lorsque le patient est sur le dos, on peut appliquer une traction à l aide d une ceinture. Celle-ci devrait passer autour du patient et du thérapeute, ce dernier s appuyant légèrement en arrière contre la ceinture pour créer la traction nécessaire. Si l on veut obtenir une traction de la région lombaire en général, on peut placer la ceinture autour des genoux du patient. On utilise des appareils de traction mécanique pour exercer une force de tirage, et la tension recommandée varie énormément selon les études. Certaines préconisent une force minimum du quart du poids du patient, mais on trouve aussi des valeurs beaucoup plus élevées (jusqu à 185 kg), sans grande discussion de la tolérance des tissus. Selon la pathologie impliquée et le degré de confort du patient, on peut appliquer une traction lombaire en position debout ou couchée sur le dos. Lorsque le patient est sur le dos, selon le niveau de distraction segmentaire que l on veut obtenir, on peut lui demander de fléchir les genoux et les hanches selon des degrés divers, en soutenant ses extrémités inférieures à l aide d un tabouret. On ne comprend pas bien les différences physiologiques qui existent entre traction statique et intermittente. Les problèmes de facettes articulaires semblent mieux réagir à des tractions courtes avec une durée de traction et de repos égale, mais pour les hernies discales, il vaut mieux employer des tractions longues entrecoupées de courtes périodes de repos. Les principes de durée et de fréquence du traitement sont les mêmes que pour ceux du rachis cervical, mais de nouvelles études sont nécessaires pour déterminer l efficacité de chaque méthode. La technique de traction par inversion a récemment gagné une certaine popularité. Ce traitement commence généralement par des périodes de 70 à 90 secondes que l on augmente progressivement jusqu à 2 ou 3 minutes entrecoupées de périodes de repos équivalentes, chaque séance durant de 10 à 30 minutes. Cette méthode de traction est contre-indiquée si le patient a des problèmes d hypertension ou de glaucome. Il arrive que cette thérapie aggrave les problèmes d asthme et les migraines et augmente le reflux gastrique chez les individus ayant une hernie hiatale

17 Figure 11.5 a) Traction cervicale et b) lombaire. l. Glace Les effets thérapeutiques et physiologiques du froid comprennent la réduction de la douleur (en vertu de son effet anesthésique), la diminution de l enflure, la réduction des spasmes musculaires (grâce au ralentissement de l influx nerveux), la baisse d excitabilité des faisceaux musculaires et la réduction des besoins métaboliques des tissus blessés. Dans la phase initiale du traitement, il faut effectuer des applications de glace à raison de 15 minutes toutes les 2 à 3 heures au cours des 48 heures suivant la blessure. L application de froid, ou cryothérapie, comprend les techniques suivantes: glace concassée ou pilée contenue dans un sac en plastique jetable ou un sac en tissu-éponge mouillé, immersion dans de l eau à une température d environ 3 o C, massage glacé: une méthode très pratique de massage glacé consiste à verser de l eau dans un verre en plastique, à la faire geler et ensuite à l utiliser pour masser la peau de manière circulaire. La thérapie spécifique du massage glacé peut durer jusqu à 10 minutes et doit être répétée toutes les 3 heures. L application d une légère couche d huile sur la peau empêchera les brûlures dues au froid. Les contre-indications à la cryothérapie comprennent les troubles circulatoires, tels que l hypersensibilité au froid ou la maladie de Raynaud. Il faut faire preuve de prudence en cas de massage glacé ou d application de sacs de glace sur les nerfs superficiels (nerf sciatique poplité externe à la tête du péroné, par exemple). L application de glace ou l immersion dans l eau glacée peuvent entraîner des gelures. Au cours de la première phase de la, on devrait combiner cryothérapie, compression (en particulier dans le cas d une déchirure musculaire) et exercices thérapeutiques précoces. m. Compression La compression peut être obtenue par un certain nombre de techniques dont les plus courantes sont le bandage sportif et le bandage de contention. Ces bandages adhésifs soutiennent l articulation tout en permettant une compression suffisante pour contrôler l œdème. La pose d un bandage adhésif relève d une technique bien définie. Cette technique comprend la préparation de la surface à bander par le rasage, suivi de l application d un adhésif pour bandage, puis d un tissu protecteur placé entre la peau et la bande dans des zones potentielles de friction. La technique spécifique de bandage doit tenir compte de l accentuation de l enflure après la blessure. On y parviendra en laissant une ouverture dans la partie antérieure d un bandage de la cheville. Le paragraphe f) de la présente section présente ces principes et techniques. Lorsqu on ne dispose pas d un bandage adhésif, on peut appliquer une compression à l aide d un bandage de coton qu on enroule directement sur la blessure en la recouvrant progressivement (sur les deux tiers du tour précédent). n. Élévation L élévation est une phase importante du traitement initial de la blessure, dont le but est de réduire l œdème, en améliorant le retour veineux et le flux lymphatique. Sa durée et sa fréquence dépendent généralement des conditions de récurrence de l œdème. On combine l élévation avec une application de glace et une compression de 20 minutes toutes les 3 heures. L élévation prolongée est déconseillée car elle peut provoquer des difficultés

18 ultérieures d adaptation des vaisseaux sanguins périphériques au retour de la pression sanguine normale. Les contractions musculaires rythmiques obtenues par des exercices isométriques (ou des exercices actifs légers) et accentuées par une stimulation musculaire électrique peuvent également augmenter le flux lymphatique. o. Bains de contraste 48 heures après la blessure, dans la mesure où la chaleur ne risque pas d entraîner un nouveau saignement, on peut donner au patient des bains faisant alterner chaleur et froid. Cette méthode a pour effet d augmenter la circulation, de favoriser l élimination de l exsudat inflammatoire, de stimuler la guérison et d améliorer l amplitude de mouvement. Cette technique requiert deux récipients dont l un est rempli d eau glacée ou de glace pilée (entre 3 et 10 o C) et l autre d eau tiède (entre 38 et 44 o C). On plonge d abord la cheville atteinte d une entorse, par exemple, dans l eau froide pendant trois minutes, puis dans l eau tiède pendant une minute, et ce, pendant 10 à 20 minutes. Cette alternance doit débuter et se terminer par l immersion dans l eau froide. Finalement, dans les 24 heures qui suivent une blessure, le meilleur traitement est repos, glace, compression et élévation. Il faut faire preuve de prudence pour ne provoquer aucun dommage supplémentaire: ne pas appliquer de chaleur ou de massage, ne pas donner d aspirine ou d alcool, éviter la course à pied ou l activité sportive, car toutes ces actions peuvent augmenter le saignement. C. Prévention des blessures Pour un(e) athlète, une blessure est une catastrophe, et sa prévention chez les sportifs d élite doit être la priorité de tous ceux (athlètes, entraîneurs, thérapeute, médecin, famille). C est en effet malheureusement souvent une blessure qui met un terme à la carrière d un(e) athlète d élite. Les médecins et les thérapeutes qui travaillent avec ces sportifs sont reconnus pour leur expertise dans la gestion des dysfonctionnements musculo-squelettiques, mais ils ont également un grand rôle à jouer dans la prévention des blessures. Ils doivent posséder des connaissances sur les facteurs de risque qui peuvent prédisposer un(e) athlète à une blessure, sur les évaluations de pré-participation à utiliser pour identifier ces facteurs de risque, et sur les stratégies à adopter pour éviter les blessures. Il faut éduquer les entraîneurs et les athlètes pour les amener à reconnaître les risques potentiels et la manière de les éviter. On peut classer la prévention des blessures en trois catégories: Le premier niveau de prévention se rapporte aux stratégies spécifiques à employer pour éviter qu un accident n arrive; Le deuxième niveau a trait à la détection rapide d une blessure pour empêcher qu elle ne s aggrave (ou que des complications s y ajoutent) et à l administration rapide des soins appropriés; Le troisième niveau se rapporte à la restauration du fonctionnement et à la prévention de la récurrence de cette blessure grâce à un programme de approprié. Facteurs de risque de blessures dans le sport On caractérise souvent les risques de blessures dans un sport donné en termes de facteurs extrinsèques et intrinsèques (Voir tableau 11.1). Les facteurs de risque extrinsèques sont ceux qui se rapportent à la pratique d une certaine activité sportive, au type d équipement employé, et aux conditions météorologiques et spécifiques à ce sport. Les facteurs de risque intrinsèques comprennent les caractéristiques physiques et psychologiques d un(e) athlète donné(e)

19 On appelle souvent «facteurs de risque modifiables» les facteurs intrinsèques sur lesquels on peut avoir une influence. Il est toutefois essentiel de bien comprendre qu un facteur de risque de blessure dans un sport n implique pas nécessairement qu il existe une relation de cause à effet: il vaut mieux dire qu un facteur de risque peut prédisposer un(e) athlète à un type particulier de blessure. En effet, c est la force du rapport entre le facteur de risque et la blessure même qui déterminera si ce facteur peut prédire ou non une blessure donnée Principes et méthodes de Tableau 11.1 Facteurs de risque de blessures dans le sport. Facteurs extrinsèques Non modifiables Facteurs intrinsèques Potentiellement modifiables -sport pratiqué (contact ou non) -règles -objectif/but du jeu -durée du match -niveau d'engagement (récréatif/élite) -poste occupé dans l'équipe -surface de jeu (type/état) -conditions météo -saison/moment de la journée -équipement (protection/chaussures) -antécédent de blessure -âge (étape de maturation) -sexe -somatotype -niveau de condition physique -entraînement spécifique de pré-participation à un sport -flexibilité -puissance -stabilité articulaire -biomécanique -équilibre/proprioception -activité d'échauffement -facteurs psychologiques/ psychosociaux Facteurs de risque extrinsèques Certaines habiletés spécifiques à un sport donné, qu elles soient utilisées de manière correcte ou non, peuvent être un facteur important dans le mode et la fréquence des blessures qu un(e) athlète peut encourir en le pratiquant. La nature répétitive de la course à pied sur de longues distances peut provoquer des blessures musculosquelettiques de surcharge liées à la fatigue et au stress dans les extrémités inférieures. Dans le cas du basketball, ce sont les courses, les rotations et les contacts qui peuvent entraîner des blessures graves dans ces mêmes régions. Dans le cadre de ces habiletés, les moyens employés par les athlètes peuvent aussi être un facteur de risque. Par exemple, au base-ball, un lancer peut s effectuer selon plusieurs techniques qui provoquent, chacune à leur manière, un stress particulier de l épaule et du coude. Pour éviter une blessure, il faut que l entraîneur et le médecin (ou le thérapeute) discutent de ces aspects techniques. Le poste qu un joueur occupe dans une équipe comporte également des risques définis. Il faut que les techniques d entraînement identifient ces facteurs et tentent de les minimiser. Les règles et les objectifs d un sport donné peuvent également contribuer aux blessures. Il a été démontré que, dans la pratique du hockey et du football, il existe un rapport étroit entre niveau de blessure et action illégale. Il faut donc promouvoir un niveau d excellence dans l arbitrage de tous les sports. Dans ceux (plongeon, gymnastique ou patinage artistique) où l objectif est d effectuer le programme le plus difficile possible, ce sont les ambitions des athlètes qui peuvent augmenter les risques de blessures. Il incombe alors à l athlète et à son entraîneur de prendre les bonnes décisions à ce sujet

20 Des conditions externes, telles que surface de jeu (type/état), conditions météorologiques et moment de la journée ou de la saison, peuvent aussi jouer un rôle dans les blessures. Certains pensent que le gazon synthétique peut augmenter ces risques. L état de la surface de jeu peut également être un facteur: surface mouillée ou bosselée, ou conditions variables de la glace pour certains sports d hiver. Cela peut amener les athlètes à modifier leur technique ou leur stratégie, et augmenter les risques d accident. Certaines conditions météo peuvent prédisposer des athlètes à des problèmes de santé: crampes dues à la chaleur, hyperthermie ou hypothermie. Le moment de la journée où se passe l entraînement ou les compétitions peuvent jouer un rôle dans le niveau de fatigue des athlètes, et les diverses phases de la saison sportive peuvent augmenter les risques de blessures dans certains sports (par exemple, un plus haut risque de lésion de l aine ou de l abdomen chez les joueurs de hockey pendant les matchs de pré-saison). L équipement sportif joue un rôle significatif tant dans la prévention des blessures que dans leur cause. Les recherches se poursuivent, par exemple, dans les domaines du hockey (avantages d un masque couvrant tout le visage), des sports de contact (protège-dents) et du basket-ball (soutien orthopédique pour le genou). Vouloir rendre obligatoire le port d un type d équipement exige toutefois des prises de décisions à de nombreux niveaux (athlètes, entraîneurs et associations sportives). Voici quelques facteurs par lesquels un article de sport peut provoquer des blessures: longévité des chaussures de sport (par exemple, diminution des capacités d absorption des chocs avec l usage), type de corde de raquette de tennis et taille de cette raquette. Toute recommandation au sujet de l équipement sportif devra être effectuée en collaboration avec les entraîneurs, et en tenant compte de l aspect biomécanique de la tâche qu il remplit et du mécanisme des blessures (Voir section 15 - Biomécanique). Facteurs de risque intrinsèques Puisque c est aux professionnels de la santé qu il revient de s occuper des facteurs de risque intrinsèques modifiables (pour les athlètes d élite et les autres), ce sont eux qui ont le plus grand rôle à jouer dans la prévention des blessures. Il existe un grand nombre de facteurs de risque intrinsèques qu il est impossible de changer, mais la connaissance du rôle qu ils jouent dans les blessures peut aider non seulement à la détection précoce de celles-ci, mais aussi à la mise en place de stratégies de (qui en préviendront la récurrence) et de techniques d entraînement qui en minimiseront le risque. Ces facteurs comprennent l âge, la maturité physique, le sexe et le somatotype. Il a été prouvé qu une blessure antérieure fait courir un risque plus important de blessure subséquente. C est donc au cours du bilan physique de pré-saison qu il faudra identifier tous les antécédents et leurs conséquences sur le système musculo-squelettique, et les prendre en charge par des stratégies de appropriées. En outre, dans le cas des jeunes athlètes, il faudra adapter les techniques d entraînement à leur stade de maturation physique, car ils courent un plus grand risque d endommagement des plaques cartilagineuses (Voir section 2, partie A, et section 8 - L enfant et le sport de compétition). Les professionnels de la santé ont de tous temps encouragé les athlètes à entretenir ou à améliorer leur flexibilité pour éviter les blessures. Bien qu un certain rapport ait été établi entre la diminution de puissance d un muscle spécifique et une blessure de cette région chez les athlètes d élite, les études scientifiques n ont cependant pas réuni assez de preuves pour démontrer qu une diminution de la puissance musculaire, en terme global, soit un facteur de risque de blessure dans tous les sports. Un déséquilibre de puissance musculaire pourrait également contribuer aux blessures spécifiques de certains sports. Le travail des physiothérapeutes est aussi de prescrire des exercices de renforcement musculaire spécifique pour prévenir les blessures. Bien qu on ait remarqué, chez les athlètes d élite, un rapport certain entre affaiblissement d un muscle particulier et blessure de fatigue dans cette région, les études n ont cependant pas encore prouvé qu une atrophie musculaire soit globalement un facteur de risque dans tous les sports. L asymétrie musculaire pourrait aussi jouer un rôle dans les blessures spécifiques qu on rencontre dans certaines disciplines