Lombosciatalgie aigue et chronique Quelle prise en charge? Dr Azizi Fatima Rabat

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1 Lombosciatalgie aigue et chronique Quelle prise en charge? Dr Azizi Fatima Rabat

2 rappeler l examen clinique du rachis Reconnaître les signes d alertes(red flags) Distinguer la lombalgie commune d une lombalgie spécifique. Reconnaitre les signes de chronicisation. Déterminer les examens complémentaires. Etablir une prise en charge.

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4 60 à 90 % des adultes souffrent ou ont souffert de leur dos Premier motif de consultation en pathologie rhumatismale. Les lombalgies communes représentent plus de 95 % du total des lombalgies. La lombalgie a des conséquences socio-économiques importantes en termes de frais médicaux et de source d'absentéisme et d'incapacité de travail Identifier précocement les malades à risque et tenter de prévenir le passage à la chronicité. Il faut agir vite car les chances de reprise d'une activité professionnelle diminuent rapidement avec la durée de l'arrêt de travail :

5 Dès la première consultation :exclure une atteinte spécifique en se fondant sur les signes d'alertes et identifier les lombalgies spécifiques. Pour les lombalgies non spécifiques: permettre une reprise le plus rapide possible des activités habituelles, à l'aide d'une antalgie efficace et en corrigeant les croyances inappropriées. Le but est d'éviter une évolution chronique des symptômes.

6 Lorsque le patient lombalgique a épuisé les autres options thérapeutiques, le médecin généraliste redevient souvent son seul interlocuteur. La consultation devient un espace privilégié où le patient peut exprimer sa plainte et faire valider sa souffrance.

7 Evaluation initiale du patient par un interrogatoire complet. Examen clinique général et plus particulièrement ostéo-articulaire et neurologique. S assurer que les douleurs sont bien d origine rachidienne : exclure une affection urinaire, gynécologique, digestive, tumorale, traumatique,un anévrysme de l aorte

8 Âge, profession, ANTD,sport Spécifier :le type(douleur aigue ou chronique) le siège de la douleur,intensité, l horaire, la récurrence, l irradiation, le retentissement psycho-social. Signes associés : la raideur, l attitude antalgique parfois signes vasomoteurs, troubles sphinctériens Rechercher les circonstances déclenchantes ou aggravantes: faux mouvement, travail pénible, travail de bureau, position d allaitement, traumatisme

9 Traumatisme récent (ou trauma mineur chez patient âgé/ostéoporotique) Age < 20 ans ou > 50 ans Douleur non soulagée par le repos plus marquée en position couchée ou la nuit ; «Dérouillage» matinal d une durée > 30 minutes Néoplasie anamnestique Ostéoporose primaire ou secondaire Immunodéficience acquise et/ou immunosuppression médicamenteuse Toxicomanie intraveineuse Signes infectieux: Fièvre, dysurie, pollakiurie Perte de poids inexpliquée, altération de l état général Signes neurologiques : Parésie ou amyotrophie progressive d un membre inférieur ; Syndrome de la queue de cheval

10 déshabiller le patient le faire marcher de face et de dos, pour apprécier les boiteries, les attitudes antalgiques, les steppages parfois discrets. Etude des mouvements: les antéflexions, l extension, les inclinaisons latérales, les rotations (chez un adulte jeune les rotations sont de l ordre de 80 degrés), toujours en comparant.

11 Inspection : recherche d un trouble statique, gibbosité,scoliose, cyphose, effacement de courbure, attitude scoliotique, attitude antalgique. Mesures : de la taille, poids Palpation du rachis: analytique, de haut en bas du rachis avec une pression axiale des épineuses et des espaces interépineux à la recherche d une pathologie organique. Palpations des muscles paravertébraux à la recherche de contracture

12 L indice de Schöber évalue la raideur du segment lombaire. On trace un premier trait horizontal sur l apophyse épineuse de L5 et un second 10 centimètres plus haut. Lors de la flexion du tronc en avant, l écart entre les 2 traits s accentue.cet accroissement est normalement de 4 à 5 cm. Distance doigt-sol Signe de la cassure : le patient est dans une position antalgique Examen neurologique ++ : marche sur les talons, sur la pointe des pieds, recherche d un déficit, réflexes ostéotendineux, sensibilité, force musculaire. Trajet L5 : face latérale de la cuisse et de la jambe, face dorsale du pied jusqu au gros orteil. Trajet S1 : face postérieure de la cuisse et de la jambe, on finit derrière la plante du pied.

13 Manœuvre de Lasègue : positive si douleur radiculaire ou si angle < à 70. Signe de la sonnette Signe de Léri (Lasègue inversé) en décubitus ventral : Témoigne d'un conflit avec le nerf crural Signe de pincer-rouler : recherche de cellulalgie

14 Examen des autres articulations Examen neurologique (membres inf. ++) Organes de voisinage :abdomen, pelvis Etat psychologique

15 Lombalgies communes:(aigues ou chroniques). Lombalgies symptomatiques: pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale du rachis ou d une affection extra-rachidienne. Lombalgies fonctionnelles

16 Eliminer les signes de red flags Eliminer une urgence chirurgicale. Pas d examen complémentaire systématique Traitement adéquat En l'absence d'évolution favorable après quatre semaines, reconsidérer la présence de signes d'alerte et pratiquer des examens complémentaires. Une augmentation de l'intensité des douleurs lors du suivi, malgré un traitement bien conduit, doit également être considérée comme un signal d'alarme. A ce stade, l'avis d'un rhumatologue s'avère nécessaire.

17 FACTEURS PERSONNELS Le sexe masculin est un facteur classique, mais en fait maintenant discuté. L âge est un facteur certain, avec une plus grande fréquence au-delà de 45 ans. Le terrain psychologique est discuté. Les facteurs morphologiques, taille et poids n interviennent pas

18 FACTEURS PROFESSIONNELS Les travaux pénibles sollicitant exagérément le rachis sont un facteur incontestable. Une faible qualification professionnelle une inadaptation physique au poste une insatisfaction globale vis-à-vis du travail, une faible ancienneté. l absence d aménagement de poste suite à un épisode aigu.

19 FACTEURS SOCIO-ECONOMIQUES Un bas niveau d éducation, un bas niveau de ressources. Une prise en charge dans un cadre d accident du travail. le statut familial, par l absence de charge familiale des antécédents d indemnisation pour un problème identique. un conflit avec tiers, employeur ou organisme

20 FACTEURS MEDICAUX Les données cliniques, sévérité initiale, présentation aiguë ou insidieuse, signes fonctionnels et d examen, ne permettent pas de prédire un passage à la chronicité. Il en est de même des prises en charges thérapeutiques effectuées, quelles qu elles soient. Il n y a aucune corrélation entre les lésions radiologiques (discopathie, ostéophytes, arthrose ) ou scanographiques ( protrusion, protrusion latéralisée sans compression radiculaire vraie) et l évolution vers la chronicité. Seul un tableau initial riche dans son expression fonctionnelle manifestement anorganique et un handicap initial marqué, pourraient être évocateurs

21 Si pour la lombalgie aiguë il existe des recommandations claires sur l'attitude à adopter pour les lombalgies chroniques, le généraliste se retrouve souvent seul et désarmé. Comment gérer cette prise en charge? Que peut encore faire le médecin généraliste?

22 Changer de paradigme Cerner le patient dans son contexte extramédical. Ce constat conduit au modèle biopsychosocial, qui intègre le patient dans sa globalité en tenant compte de ses attentes et de son vécu. Sans cette approche globale, les traitements antalgiques et les séances de physiothérapie s'avéreront peu efficaces. La relation médecin-malade devient alors la meilleure option thérapeutique.

23 Appliquer d emblée une prise en charge minimale et simple, avec traitement symptomatique et poursuite des activités quotidiennes dans les limites de la douleur. Favoriser le dialogue entre médecins et patients Faire avec lui le bilan de sa situation Les patients lombalgiques chroniques attendent une explication à leurs symptômes. Une étiologie organique clair est rarement retrouvé

24 Expliquer et être rassurant, en particulier vis-à-vis des lésions radiologiques L information doit éviter les termes équivoques comme «instabilité», «vertèbres déplacées», «hyper ou hypo- mobilité», «glissement de vertèbres». Les patients ont le droit de comprendre leur maladie, sa gravité, son pronostic, les incertitudes et les options thérapeutiques. Pour cela le jargon technique doit être évité. Faute d'explication suffisante peut provoquer des résistances aux recommandations thérapeutiques et entraîner un «tourisme médical». Il est dès lors fondamental que le médecin et le patient s'accordent sur des objectifs thérapeutiques communs.

25 Créer ou renforcer la motivation du patient à changer certaines habitudes les motivations du patient et ses aspirations deviennent des outils sur lesquels un travail est possible, afin de sortir le patient de l'impasse «tant que j'ai mal, je ne peux rien faire». Le patient devient un acteur coresponsable de sa prise en charge. Les stratégies d'adaptation déjà mises en place par le patient sont ainsi valorisées et ses capacités de coping (faire avec) renforcées. Cette forme de coping accommodatif, est basée sur la révision, la réorientation et l'adaptation de ses objectifs en fonction du handicap actuel et de son évolution.

26 Le conseil est donné par tous les experts de rester aussi actif que possible et de continuer les activités quotidiennes normales (EBM niveau A) il n'est pas nécessaire d'attendre que la douleur ait totalement disparu. "Douleur" ne signifie pas qu'il y ait maladie ou qu'il existe des lésions.

27 choisir des positions qui entraînent peu de douleur et changer souvent de position éviter toute flexion antérieure du tronc, principalement si celle-ci est accompagnée d'une rotation préférer la flexion des genoux et des hanches éviter le port de lourdes charges et toujours porter le plus près possible du corps éviter les longs trajets en voiture Expliquer comment se coucher et se relever du lit

28 Les traitements qui bénéficient des niveaux de preuve les plus élevés sont: les programmes d exercices physiques, les prises en charge comportementales, les interventions brèves comprenant une éducation du patient et les approches multidisciplinaires. La manière dont le médecin informe le patient joue un rôle important pour réduire l'évolution vers la chronicité. Elle permet de limiter l'impact de la douleur sur la thymie et de mieux vivre sa maladie chronique.

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30 Faire un scanner ou IRM dans tous les cas Hernie discale = chirurgie( sauf Urgence chirurgicale ( Déficit moteur +++; Syndrome de la queue de cheval (anesthésie en selle, dysurie, pseudo incontinence, hypotonie ou atonie du sphincter anal, impuissance sexuelle). Le repos au lit est la base du traitement

31 En urgence 10 séances de massage et rééducation du rachis lombaire pour lumbago, une séance par jour sauf WE comportant : 1-En début de séance, IR sur la région lombaire basse 2-Massages manuels paravertébraux lombaires, fessiers et des muscles des cuisses 3-Mobilisation passive segmentaire 4-Exercices lombaires sur le principe de la non douleur 5-Conseil d 'économie articulaire du rachis lombaire

32 15 séances de rééducation du rachis dorsolombaire à raison de 3 séances par semaine comportant: 1-Massages paravertébraux lombaires et fessiers 2-Contracter - relâcher paravertébraux et sangle abdominale 3-Stretching des chaines musculaires postérieures 4-Renforcement musculaire isotonique des érecteurs du rachis et des fléchisseurs du tronc sur le principe de la non douleur 5-Conseils d 'économie rachidienne dans les activités de la vie quotidienne 6-Enseigner des exercices d'autorééducation