Nouveautés et préoccupations en allergologie,

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1 Nouveautés et préoccupations en allergologie, G. Dutau, allergologue, pneumologue, pédiatre, Toulouse ALLERGOLOGIE Si l année 2017 a été marquée par plusieurs avancées concernant le diagnostic et la gestion de l asthme et des maladies allergiques, en particulier pour les allergies alimentaires, l accent doit être mis sur les recommandations concernant l identification et le traitement de l anaphylaxie. Son traitement de première intention est l adrénaline (épinéphrine), qu il faut injecter en intramusculaire sans tarder. Cette mise au point concerne diverses données, épidémiologiques, physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques, dont la parution s est poursuivie jusqu au Congrès francophone d allergologie (CFA) qui s est tenu du 17 au 20 avril derniers et qui marque la limite de notre revue. MAUVAISE GESTION PERSISTANTE DES ANAPHYLAXIES MALGRÉ LEUR AUGMENTATION DE FRÉQUENCE L anaphylaxie est définie comme une réaction allergique grave, généralisée, qui survient rapidement et peut entraîner la mort. Chaque année, des décès, pour beaucoup évitables, surviennent par ignorance de ses symptômes, des mesures d éviction à prendre et du traitement à instituer d urgence : l adrénaline. Les facteurs déclenchants sont les aliments, les venins d insectes et les médicaments. Les aliments sont les principales causes des anaphylaxies de l enfant. Tous peuvent être en cause, surtout le lait de vache, l œuf de poule, l arachide et les diverses noix («nuts») [1]. Il faut de plus compter avec une multitude d allergènes émergents. Entre juillet 2007 et mars 2015, le Registre européen de l anaphylaxie (REA) a identifié cas d anaphylaxie chez des patients âgés de moins de vingt ans, originaires de 90 centres d allergie dans 10 pays d Europe [2]. Les principaux résultats de cette étude prospective ont été les suivants : les cas sont plus fréquents à domicile (46 %) qu à l extérieur (19 %) ; page 135 un tiers des patients avaient déjà eu un épisode d anaphylaxie, ce qui illustre la faillite fréquente des mesures de prévention; les aliments sont trois fois plus souvent incriminés que les venins d insectes (66 % versus 19 %); le lait de vache et l œuf de poule sont en cause jusqu à l âge de deux ans, la noisette et la noix de cajou chez les enfants d âge préscolaire (< 6 ans) et l arachide à tous les âges ; avant l âge de dix ans, les vomissements et la toux étaient les symptômes principaux, alors que, par la suite, les plus fréquents étaient les nausées, la striction pharyngée et les vertiges ; les premiers traitements furent prodigués par un non-professionnel dans 30 % des cas, avec un stylo auto-injecteur d adrénaline dans 10 % de ces cas; en unité d urgence, le pourcentage d administration IM de l adrénaline, qui est passé de 12 % en 2011 à 25 % en 2014, reste très largement insuffisant malgré les nombreuses recommandations internationales et nationales publiées au cours des quinze dernières années [2]. A cet égard, il est étonnant de constater que, en 2014, la fréquence d utilisation des médicaments antiallergiques face à une anaphylaxie était de 60,4 % pour les corticoïdes, de 52,8 % pour les antihistaminiques H1 et de 13,7 % à 27,6 % pour l adrénaline

2 (13,7 % en cas d allergie alimentaire, 27,6 % en cas de réaction due aux venins d insectes) [3]. Ces notions sont importantes à considérer au vu de l augmentation de la fréquence des anaphylaxies alimentaires. Aux Etats-Unis, entre 2005 et 2014, il a été dénombré admissions aux urgences pour anaphylaxie alimentaire, ce qui représente une augmentation de 214 % [4]. Cette progression a été constatée dans tous les groupes d âge, et plus particulièrement chez les treize à dix-sept ans (+413 %, p >0,001) [4]. En 2014, l aliment le plus souvent incriminé était l arachide (5,85/ habitants), suivie par les aliments de type noix/graines (4,62/ habitants), l augmentation la plus importante concernant ces derniers (+ 373 % entre 2005 et 2014) [4]. Il n est donc pas étonnant que de nouvelles recommandations aient été émi - ses [5] : elles ont été analysées dans un précédent numéro de et Enfance [6] (1). L adrénaline est le seul traitement de première intention de l anaphylaxie. La séquence «anti-h1-corticoïdes-adrénaline», encore utilisée par de nombreux urgentistes, doit être «adrénaline, corticoïdes, bêta-2-agoniste d action rapide (s il y a lieu), et anti-h1». MICROBIOTE, MICROBIOME, ÉPIGÉNÉTIQUE Depuis une dizaine d années, ces termes nouveaux pour les profanes ont fait leur apparition dans le vocabulaire allergologique. Le microbiote est l ensemble des microorganismes vivant dans un écosystème donné : il existe surtout un microbiote intestinal, mais aussi cutané, respiratoire, dentaire, etc. Il comporte des bactéries, des champignons, des virus. Le terme «microbiome» désigne le lieu (l aire biotique) où se trouvent ces micro-organismes et se réfère aux génomes des composants du microbiome ainsi qu aux conditions de vie de ces micro-organismes. L épigénétique consiste à étudier les mécanismes susceptibles de modifier de manière réversible, transmissible et adaptative l expression des gènes sans changer la séquence de l ADN. L épigénome est la somme des modifications (marques épigénétiques) qui, sous l influence du génome humain et de l exposome (expositions d un individu aux facteurs environnementaux au sens large du terme), entraînent des modifications épigénétiques, ces modifications pouvant être transitoires ou persister même si les facteurs environnementaux qui les ont produites ont disparu [7]. Siroux [7] a fait une synthèse du rôle de l environnement sur l apparition des allergies, ces études (transversales) étant devenues possibles grâce aux progrès technologiques (puces de méthylation de l ADN, études d associations à l échelle du génome). Les études portant sur la méthylation de l ADN, effectuées au cours des premiers jours, voire des premières semaines de vie, sont les plus intéressantes, car elles peuvent permettre d identifier des marques épigénétiques, qui seront ultérieurement associées au développement de certains phénotypes. Les événements très précoces de la vie, intra-utérins et périnataux, influent sur le développement de l asthme et d allergies diverses, en particulier l exposition materno-fœtale au tabac et aux agents oxydants, les variations de composition du microbiote intestinal maternel et fœtal, l alimentation maternelle, l exposition à certains agents microbiens (qui peut avoir des effets antiallergiques). Une étude a même montré que les individus qui possédaient le variant rs sur le locus chromosomique 17q21, c est-à-dire à haut risque de développer un asthme, pouvaient être significativement protégés par la présence d un chat (p=0,022) au cours de la première année de vie, cet effet ayant été mis en évidence par comparaison avec des individus ayant un autre génotype [8]. Nous n en sommes qu aux balbutiements de ces recherches du rôle de l environnement. Il faudra étudier le rôle de la méthylation de l ADN sur les phénotypes page 136 avant d envisager des applications pratiques, thérapeutiques et préventives. Deux références générales sont conseillées [9, 10]. ALLERGIE ALIMENTAIRE À LA NOIX DE CAJOU Les allergies alimentaires (AA) aux diverses noix («tree nuts»), souvent englobées dans le cadre large des «fruits secs à coque», ont suscité de nombreuses études au cours des dernières années. Une revue de Caubet [11] souligne l importance des spécificités géographiques constatée en Europe [12]. L AA à la noisette, globalement l une des plus fréquentes des allergies aux «nuts» en Europe, varie de 1,3 % en Islande à 17,8 % en Suisse [in 11]. Si l allergie à la noisette est la plus fréquente de ces allergies en Europe, ce sont les AA aux noix (fruit du noyer) et à la noix de cajou qui sont les plus nombreuses aux Etats-Unis, tandis qu au Royaume-Uni ce sont celles aux noix du Brésil, à l amande et à la noix [13]. L âge d apparition de ces AA est variable : l AA à l arachide (cacahuète) débute précocement (avant l âge de un an) aux Etats-Unis, plus tardivement en Europe. Il existe une différence entre Israël et le Royaume-Uni : en Israël, l AA à l arachide est rare car les protéines d arachide sont introduites précocement dans l alimentation, ce qui entraîne une acquisition de tolérance, alors que l inverse est constaté au Royaume- Uni [14, 15]. Les symptômes cliniques de toutes ces AA vont du syndrome d allergie orale (SAO) à l anaphylaxie. L exposition aux pollens, variable selon les régions, explique les différences de prévalence de ces AA. Les SAO sont liées à l homologie entre les pollens responsables et les protéines PR-10 (pour «protein related 10»). Les symptômes sévères sont liés aux protéines de stockage des graines. Les premières grandes séries d allergie à (1) Un numéro de la Revue française d allergologie entièrement consacré à l anaphylaxie a été publié en décembre 2017 : vol. 57, n 8, p

3 la noix de cajou ont été publiées entre 2001 et 2007 [16-18] : dans l étude de Rancé et al., qui portait sur 41 enfants âgés en moyenne de 2,7 ans non atteints d AA associée à l arachide, l âge moyen lors de la première réaction était de deux ans; seulement 1 enfant sur 5 avait été exposé à la noix de cajou ; les symptômes étaient cutanés (56 %), respiratoires (25 %) et digestifs (17 %) ; 18 enfants (44 %) avaient des AA associées, en particulier à la pistache ; le diamètre moyen des prick-tests (PT) était de 7 mm et la moyenne de la concentration des IgE sériques spécifiques (IgEs) était de 3,1 kua/l [17]; dans l étude de Clark et al., qui a comparé 47 enfants ayant une AA à la noix de cajou et 94 atteints d AA à l arachide, si les signes d appel étaient les mêmes dans les deux groupes (mis à part une plus grande fréquence de l asthme chez les allergiques à l arachide), des symptômes sévères comme le wheezing (OR : 8,4 ; IC à 95 % : 3,2-20) et les troubles cardiovasculaires (OR : 13,6; IC à 95 % : 5,6-32,8) étaient très nettement plus souvent observés chez les allergiques à la noix de cajou, faisant dire que cette AA était plus grave que l allergie à l arachide [18]. En effet, globalement, l OR des réactions sévères (dyspnée importante et/ou collapsus) était très fortement augmenté dans le groupe «cajou» (OR : 25,1; IC à 95 %: 3,1-203,5) [18]. Déjà en 2005, Davoren et al. avaient insisté sur le fait que l AA à la noix de cajou était associée à un haut risque d anaphylaxie, puisque l incidence de celle-ci était de 74,1 % pour cette noix et de 30,5 % pour l arachide [19]. Une étude récente de Delahaye et al. a précisé les facteurs prédictifs de la sévérité de l AA à la noix de cajou [20]. Ce sont : l absence de réaction allergique antérieure à la noix de cajou (OR : 2,8; IC à 95 % : 1,1-7,3) ; l existence d un asthme (OR : 8,4 ; IC à 95 % : 1,2-6,6); le sexe féminin (OR : 7,5; IC à 95 % : 2-27,9) ; une taille du PT à la noix de cajou supérieure ou égale à 8 mm (OR : 11,6; IC à 95 % : 2,6-52,2). Une analyse statistique ultérieure montrait que le facteur prédictif le plus important était la taille du PT [20]. Un autre score prédictif concerne le diagnostic de cette AA, basé sur le dosage des IgEs dirigées contre la noix de cajou. En effet, Maynadié et al. ont proposé un score combinant les IgEs, les PT et le sexe des patients : le test de provocation par voie orale (TPO) pourrait être évité pour les patients ayant un score égal ou supérieur à 8, alors qu il deviendrait nécessaire si le score était inférieur à 4 [21]. Au Japon, le TPO est nécessaire chez les patients ayant des antécédents de réaction immédiate à la noix de cajou et chez les patients sans antécédents dont des IgEs sont supérieures à 66,1 kua/l [22]. On ne peut plus soutenir que l AA à la noix de cajou est une allergie émergente. Devenue fréquente, elle constitue un problème de santé publique (comme l AA à l arachide) compte tenu de sa diffusion large dans notre alimentation festive. Il existe même des mélanges de fruits secs où les allergènes de la noix de cajou peuvent contaminer d autres fruits secs et exposer à des AA par procuration. Le diagnostic d AA à la noix de cajou est basé sur l anamnèse, le dosage des IgEs et, en fonction des résultats de ce dosage, le TPO. Le risque de réaction sévère est évalué d après l anamnèse (absence de réaction antérieure), le sexe féminin, l existence d un asthme, le résultat des PT. Pour l instant, l éviction et la prescription d adrénaline restent les mesures de base. LES POLY-ALLERGIES EXPOSENT À UN RISQUE D ACCIDENT ALLERGIQUE AIGU GRAVE Naguère dénommé «syndrome des allergies multiples», les poly-allergies, en particulier alimentaires, concernent actuellement jusqu à 10 % des enfants dans les pays industrialisés [23]. Ces AA multiples sont des allergies croisées comme le syndrome LTP (pour «lipid transfer protein») (2), les AA au lait de vache et aux laits de chèvre et/ou de page 137 brebis, les allergies pollens-aliments (etc.), mais aussi des coallergies où s associent des AA aux aliments d origine végétale et animale, ou des AA à l arachide et aux fruits à coque [23]. Pour définir la sévérité des «allergies multiples», il faut se baser sur l anamnèse (à la recherche d antécédents de réactions anaphylactiques), sur le type des aliments en cause et sur le retentissement de la poly-allergie sur la qualité de vie. Si tout aliment peut entraîner une allergie sévère, les aliments le plus souvent responsables d anaphylaxie sont l arachide et les fruits à coque, parmi lesquels la noix de cajou, qui est la noix la plus souvent responsable d AA sévère (voir ci-dessus) [23]. Dans l étude MIRABEL, portant sur 785 patients dont 86 % avaient moins de seize ans, 85 % se déclaraient allergiques et 30 % de ces derniers avaient des réactions potentiellement sévères, à type de réaction systémique sévère (15 %), d angio-œdème laryngé (8 %) ou de choc (3 %) [24]. Deux tiers (66 %) avaient une dermatite atopique et plus de la moitié (58 %) étaient asthmatiques [24]. Un TPO a été réalisé chez 247 de ces patients atteints d AA à l arachide, ce qui a permis d individualiser trois phénotypes [25] : allergie sévère avec un seuil réactogène moyen de 235 mg et un petit nombre de comorbidités allergiques; allergie sévère avec seuil réactogène plus bas, à 112 mg, et comorbidités allergiques multiples, 100 % ayant un syndrome dermo-respiratoire (asthme-dermatite atopique); allergie légère avec dermatite atopique et seuil réactogène élevé (770 mg). Une prédominance féminine était notée dans les deux premiers groupes [25]. Evidemment, les AA à des aliments multiples altèrent davantage la qualité de vie qu une AA isolée [23]. Les risques d accident allergique aigu grave sont liés à l aliment, au profil (2) Les protéines de transfert lipidique (LTP) sont présentes dans de nombreux végétaux (pollens, fruits ou autres parties de la plante). Le principal de ces panallergènes est la LTP de la pêche (Pru p 3). Ce sont des allergènes alimentaires puissants, car thermostables et résistants à la protéolyse, et responsables de réac - tions systémiques sévères. Dans les régions méditerranéennes, ce sont les allergènes majeurs des AA aux rosacées (plus de 3000 espèces, dont la pêche, la pomme, la prune, etc.).

4 de sensibilisation et aux comorbidités présentées par le patient. Si les accidents allergiques aigus graves (AAAG) de type anaphylaxie sont rares, voire exceptionnels, au cours des sensibilisations et allergies croisées «pollensaliments» par sensibilisation aux protéines PR-10 (3), ce risque est plus important pour les sensibilisations aux LTP [26]. Dans une étude, les patients qui avaient plus de 5 sensibilisations aux LTP avaient les risques les plus élevés de réactions systémiques [27]. Dans une autre étude italienne portant sur enfants atteints de rhinite allergique avec conjonctivite, dont 300 avaient un syndrome pollen-aliment, plusieurs endotypes (4) ont été individualisés, en fonction du lieu géographique (qui conditionne la nature des pollens), du nombre de sensibilisations aux panallergènes et des pathologies associées [28]. Dans cette étude aussi, les poly-sensibilisations aux panallergènes (PR-10, LTP, profilines) sont associées aux réactions d anaphylaxie, contrairement aux mono-sensibilisations (21 % versus 5 %) [28]. Les comorbidités du patient conditionnant les risques d AAAG sont surtout l asthme, la rhinite allergique et la dermatite atopique. De plus, des sensibilisations allergéniques moléculaires multiples augmentent la gravité des symptômes [29]. La conduite à tenir impose la prescription d une trousse et d un plan d action écrit. La trousse doit contenir au moins deux stylos auto-injecteurs d adrénaline, car toute réaction grave peut nécessiter deux injections d adrénaline, voire plus, et, par ailleurs, une injection IM d adrénaline peut être techniquement ratée. Ces patients doivent bénéficier de consultations fréquentes et posséder les numéros d appel de leur référent. L immunothérapie par voie orale (ITO) exclut, pour l instant, les patients atteints d AA multiples, alors que théoriquement ce sont eux qui en auraient le plus besoin! Des tentatives d ITO ont cependant été effectuées en association avec les anti-ige (omalizumab) [30]. Le phénotype multi-sensibilisé et multimorbide expose à des AAAG. L adrénaline est le seul traitement de ces accidents, dans le cadre d un plan d action écrit régulièrement adapté à l évolution. Pour l instant, l ITO n est pas indiquée dans les AA multiples, même si des essais sous anti-ige ont été effectués. EFFICACITÉ ET UTILITÉ DES PROBIOTIQUES: ÉTAT ACTUEL page 138 En 2001, l OMS (Organisation mondiale de la santé) et l Organisation des Nations unies pour l alimentation et l agriculture (FAO) ont défini officiellement les probiotiques : «micro-organismes vivants qui, lorsqu ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels». Les probiotiques les plus utilisés sont les bifidobactéries (dont Bifidobacterium bifidum) et les lactobacilles (dont Lactobacillus reuteri), ainsi que des levures (Saccharomyces boulardii). Depuis de nombreuses années, les probiotiques ont été utilisés pour corriger le déséquilibre péri- et néonatal du microbiome digestif, déséquilibre censé entraîner un déséquilibre de la balance Th1/Th2, une rupture de tolérance et un excès des Th2 à l origine des maladies allergiques. Les résultats obtenus jusqu à présent ont été mitigés. En 2015, une méta-analyse de Xu et al. a évalué l efficacité et la sécurité de Lactobacillus reuteri DSM pour le traitement des coliques chez 423 nourrissons, 213 recevant L. reuteri et 210 un placebo [31]. Il fut observé une amélioration significative au bout de 3 semaines (RR : 2,84) mais pas de 4 semaines (RR : 1,41) et une diminution de la durée des cris à 2 et 3 semaines (indice de durée des cris de, respectivement, 42,89 et 45,83), le tout en toute sécurité [31]. Dans le domaine de l allergie IgE-médiée, une étude effectuée en 2001 par Kalliomaki et al. a montré que l administration de probiotiques (Lactobacillus rhamnosus) chez les femmes enceintes puis les nouveau-nés était efficace pour prévenir la dermatite atopique [32]. Les auteurs observaient une diminution de 50 % du risque de dermatite atopique à l âge de deux ans, et cet effet préventif persistait aux âges de quatre et sept ans [33, 34]. Toutefois, ces résultats n ont pas été reproduits par d autres auteurs, certains observant même des effets délétères [in 35]. En 2014, la conclusion d une méta-analyse portant sur 10 études effectuées entre 2007 et 2012 incluant 2701 patients fut que les effets pré- et postnataux de la supplémentation en probiotiques n étaient pas statistiquement significatifs (RR : 0,88; IC à 95 % : 0,76-1,03) [36]. De même, les effets curatifs des probiotiques n ont pas été démontrés [in 35]. Dans la mesure où les effets de l ITO sont inconstants (ils induiraient une désensibilisation et non une vraie tolérance, c est-à-dire la guérison de l AA après l arrêt de l ITO) et ceux des probiotiques également, certains auteurs ont eu l idée d associer ces deux approches thérapeutiques. Une étude contre placebo a montré que l association ITO à l arachide et prise de probiotiques (Lactobacillus rhamnosus) avait des effets persistant 3 et 12 mois après l arrêt de l immunothérapie [37, 38]. Ces résultats, obtenus sur un effectif réduit (24 ITO et 27 placebos) méritent d être reproduits par d autres équipes, sur une plus grande échelle et avec d autres aliments. L efficacité préventive et curative des probiotiques est controversée. L ITO semble entraîner une désensibilisation et non l acquisition définitive d une tolérance puisque, pour que ses effets soient durables, le sujet doit continuer à consommer régulièrement l allergène après l arrêt de l immunothérapie. C est pourquoi (3) Plus de 50 % des allergiques au pollen de bouleau peuvent être sensibilisés à d autres bétulacées (par exemple aulne) ou fagacées (châtaignier) en raison de la présence de protéines PR10, analogues de Bet v 1. Les symptômes du syndrome «bouleaupomme» sont légers à modérés (rhinite allergique, dermatite atopique, SAO). (4) Un endotype est un sous-type d une affection. Par exemple l asthme, qui doit être considéré comme un syndrome, est constitué de plusieurs endotypes. L endotype est un concept différent du phénotype : l endotype est défini par des mécanismes physiopathologiques et biologiques, tandis qu un phénotype est défini par des caractéristiques cliniques observables, en particulier morphologiques.

5 des essais ont été effectués en associant une ITO à l arachide et la prise de probiotiques ; ces derniers semblent prolonger les effets de l ITO après son arrêt, ce qui demande confirmation. ALLERGIES AUX VIANDES DE MAMMIFÈRES L allergène responsable de l allergie aux viandes de mammifères (non primates) est un sucre, le carbohydrate galactosea-1,3-galactose (alpha-gal). Ce saccharide est exprimé chez les mammifères mais est absent chez l homme et les volailles [39-41]. Les réactions anaphylactiques sont généralement retardées, jusqu à douze heures après l ingestion de viande ou, surtout, d abats (comme les rognons), mais la récurrence des symptômes n est pas systématique. Le rôle de cofacteurs (effort, alcool) est avancé. Les formes les plus tardives surviennent après la consommation de viande, de lait ou de gélatine. Les formes plus précoces, et également les plus sévères, se rencontrent après con - sommation de rognon de porc. Autre particularité, la sensibilisation peut être provoquée par les morsures de tiques. Cette allergie aux viandes concernerait 3 % de la population américaine et japonaise, mais la sensibilisation est plus fréquente dans la population européenne, estimée entre 5 % et 8 %. Une récente étude du RAV (Réseau d allergo-vigilance) rapporte 19 cas d AA aux viandes de mammifères, tous étant des adultes, avec une prédominance masculine. Un terrain atopique était présent 10 fois sur 19 (53 %), et un bronchospasme sévère est apparu chez 4 patients (21 %). Aucun décès n a été mentionné par le RAV. L adrénaline avait été utilisée 7 fois [39]. Les morsures de tiques étaient notées 9 fois, soit chez 47 % des patients [39]. Les cas pédiatriques sont moins fréquents, mais Kennedy et al. [40] ont rapporté 45 observations chez des patients de quatre à dix-sept ans, tous allergiques aux viandes rouges et réactifs à l alpha-gal. Pour porter le diagnostic, les PT avec le rognon cru sont très sensibles, de même que le dosage des IgEs pour les viandes de mammifères. En revanche, la recherche d IgEs pour l alpha- Gal donne des résultats variables. Une autre singularité est la survenue d allergies (anaphylaxies) au cétuximab (Erbitux ), qui est un anticorps monoclonal murin humanisé, utilisé en association avec la chimiothérapie et/ou la radiothérapie pour le traitement des cancers de la tête et du cou. Des anaphylaxies, parfois mortelles, ont été décrites après la première administration de cétuximab, ce qui suggère l acquisition préalable d une sensibilisation : il a été démontré qu il s agissait d une sensibilisation à l alpha-gal liée aussi aux morsures de tiques [42]. Enfin, l alpha-gal vient d être incriminé dans certaines allergies à la gélatine et pourrait expliquer la dégénérescence prématurée de valves cardiaques d origine porcine ou bovine chez des patients sensibilisés à l alpha-gal [43]. La fréquence des réactions allergiques au lait de vache chez les sujets réactifs à l alpha-gal est diversement appréciée. Elle serait faible, et la plupart des auteurs autorisent la consommation de lait de vache alors que les viandes de mammifères doivent être exclues, remplacées par les volailles et les poissons. Il est recommandé d éviter les nouvelles morsures de tiques [44]. L allergie aux viandes de mammifères non primates est due au carbohydrate galactose-a-1,3-galactose ou alpha-gal, un disaccharide exprimé chez les mammifères mais absent chez l homme et les volailles. La sensibilisation à l alpha-gal peut être induite par les morsures de tiques. Cette sensibilisation explique aussi les allergies (anaphylaxies) souvent sévères, voire mortelles, après la première administration de cétuximab chez les patients traités par ce médicament pour cancer de la tête ou du cou. EXISTE-T-IL DE NOUVELLES ALLERGIES? page 139 Chaque année apporte son lot d allergies nouvelles. Nous indiquons ici celles qui nous ont paru les plus singulières. ANAPHYLAXIE SÉVÈRE APRÈS INGESTION DE TÉTRAGONE La tétragone (Tetragonia tetragonoiodes), plante herbacée de la famille des Aizoaceae, est également appelée «épinard de Nouvelle-Zélande» ou «épinard d été». Un médecin de cinquante ans, sans aucun antécédent allergique, a présenté une anaphylaxie sévère quelques minutes après avoir consommé, par «curiosité gustative», ce légume cuit à l eau la veille et réchauffé à la poêle. L adrénaline ne fut pas utilisée. Le PT avec l aliment frais était fortement positif à la feuille fraîche (15 mm) et cuite (10 mm), ce qui suggère une thermorésistance de l allergène, alors que les PT aux autres allergènes usuels étaient négatifs. Les PT à la tétragone étaient négatifs chez 3 témoins. Ce «légume» échappe à l étiquetage, mais c est le premier cas connu [45]. ALLERGIE AU GALANGA Le galanga (Alpinia galanga) est une herbacée à rhizome de la famille des Zingiberacées, qui comporte aussi le gingembre, le curcuma et la cardamome. Les rhizomes ont un goût poivré et citronné et sont consommés râpés comme épices. La patiente, âgée de vingttrois ans, développa un œdème du visage et une dysphagie après la consommation d un plat thaïlandais assaisonné au galanga. Cette allergie était IgE-médiée (PT positif au galanga) et isolée [46]. On peut observer des allergies de contact au galanga ainsi qu aux autres rhizomes des Zingibéracées [in 46]. ANAPHYLAXIE AUX COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES HYPERPROTÉINÉS Saintot a rapporté deux cas d anaphylaxie à ces compléments alimentaires qui sont de plus en plus à la mode, non seulement chez les sportifs, mais aussi dans la population générale [47]. Le premier cas est survenu chez un homme de cinquante-huit ans, traité par bêtabloquants

6 et IPP, qui développa une anaphylaxie de grade III après une sortie cycliste alors qu il consommait une poudre hyperprotéinée à base de protéines du lactosérum (Whey easy fit ). Le second cas concernait une femme de cinquante-cinq ans qui prenait depuis deux mois un complément hyperprotéiné comportant des protéines de lait de chèvre et de brebis. Les PT étaient positifs à ces laits. Dans ces deux cas, les facteurs déclenchants étaient nombreux : effort, bêtabloquants, IPP, infection, aspirine [47]. Deux cas d allergie à la spiruline (5) ont été décrits [47], le premier par Petrus et al. [48]. Il faut se méfier de ces compléments, surtout si le sujet présente des facteurs de risque. ALLERGIE AU FENUGREC Le fenugrec (Trigonella foenum graecum) est une plante aromatique de la famille des Papilionacées cultivée depuis l Antiquité en Inde, Egypte, Afrique du Nord et Grèce, puis introduite en Europe centrale au cours du premier millénaire. Ses graines sont pilées pour donner une poudre jaune, ou consommées rôties. Les feuilles comestibles sont utilisées pour composer des salades, des chutneys, des pickles ou des infusions, ou cuisinées comme légumes. Le fenugrec est surtout une des épices du curry. En raison de son goût qui rappelle l érable, il est utilisé pour la préparation de sirop d érable artificiel, de l arôme artificiel de vanille, comme substitut du café, dans des liqueurs et des eaux-de-vie, des gâteaux, des confiseries, etc. [49]. Deux nouveaux cas de cette AA ont été rapportés, chez des enfants de neuf et dix ans [50]. Nous estimons à près d une trentaine le nombre de cas décrits. Une allergie croisée est possible entre l arachide et le fenugrec. Plusieurs observations d allergie professionnelle au fenugrec ont été décrites. En Norvège, le fenugrec a été validé comme allergène émergent au cours d une surveillance effectuée entre 2000 et 2010 [51]. ENTOMOPHAGIE : DES PRÉCISIONS Les consommateurs d insectes doivent savoir qu il existe des possibilités de réac tions croisées entre les crustacés, les acariens et les grillons. Les protéines en cause sont la tropomyosine, l arginine kinase (AK) et la troponine C [52]. Compte tenu de la fréquence des sensibilisations et allergies aux acariens, des réactions cliniques sont à craindre. CONCLUSION Cette revue a abordé des allergènes et des allergies qui intriguent les allergologues et/ou leur posent des problèmes de gestion, en particulier l anaphylaxie. On aurait pu également aborder les ITO à des aliments autres que l arachide, le lait ou l œuf, l ITO par voie épicutanée, les risques allergiques des plats végétariens, de la baie de Goji, de la graine de Chia, les problèmes posés par les allergies au blé, les risques des huiles essentielles, etc. Nous aurons probablement l occasion de revenir sur certaines de ces questions. (5) La spiruline est un complément alimentaire obtenu à partir de cyanobactéries (algues du genre Arthrospira) et utilisé comme complément alimentaire (algues séchées et réduites en poudre). Ces algues sont traditionnellement consommées comme aliment par plusieurs populations, dont celle du lac Tchad. L auteur déclare ne pas avoir de liens d intérêts en rapport avec la rédaction de cet article. Références page 140 [1] ANAGNOSTOU A. : «Anaphylaxis in children : epidemiology, risk factors and management», Curr. Pediatr. Rev., 2018 ; doi : / [2] GRABENHENRICH L.B., DÖLLE S., MONERET-VAUTRIN A. et al. : «Anaphylaxis in children and adolescents : The European Anaphylaxis Registry», J. Allergy Clin. 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