PLAN. Définitions CONTEXTE PMHS TMS. Classification 23/09/2011. TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR coude, poignet et main TMS?

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1 TROUBLES MUSCULO- SQUELETTIQUES DU MEMBRE SUPERIEUR coude, poignet et main Alexis descatha MCU-PH AP-HP, Unité de pathologie professionnelle, Garches UVSQ, INSERM, U1018, Villejuif PLAN? Facteurs de risque Protocole d évaluation standardisé? 2 Définitions CONTEXTE?? Pathologies d'hypersollicitation du membre supérieur (=PHMS) Différentes: localisation (épaule, coude, poignet et mains), nature (tendinopathies, neuropathies, arthropathies) Multifactorielles et liées au travail (facteurs biomécaniques) 3 4 PMHS Classification Cou Epaule Ensemble hétérogène relevant de 3 cadres nosographiques 1. Maladies spécifiques (CIM-10) 2. Troubles non spécifiques de l appareil locomoteur (douleurs)(cim- 10) 3. Maladies reconnues en maladie professionnelle Coude Poignet Main Doigt 5 Structures et régions anatomiques Ceinture scapulaire (cou, épaule) Coude, avant-bras, main Affections aiguës, subaiguës et chroniques 6 1

2 Classification NS Critères diagnostiques précis (CIM-10) Tendinites et ténosynovites Tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l épaule (M 75) Epicondlylite latérale (M 77) Ténosynovite de de Quervain (M 65) et TEF (M 76) Syndromes canalaires ou de défilé STC (G 562) SCC (G 560) Hygromas (M 70) Syndromes vasculaires (troubles angioneurotiques des doigts) Syndromes osseux (vibrations, ± arthose) Absence de critères diagnostiques atteinte des tissus mous non spécifiques de la CIM-10 syndromes douloureux liés au travail raideur, douleurs musculaires fatigabilité musculaire invalidante troubles vaso-moteurs de la main troubles somatoformes (?) Non indemnisables en maladie professionnelle Très forte prévalence Indemnisables en maladie professionnelle (T57, 69) 7 8 aigus, subaigus et chronique Exemple : retour au travail et durée des symptômes aiguë Aigu % en arrêt de travail subaiguë chronique Chronique Pays Bas: Consultants pour soins primaires épaules (Kuijpers et al., 2006) % des patients génèrent 74 % des coûts Maladies liées au travail (OMS, 1985) «pour lesquelles l environnement de travail et la réalisation du travail contribue de manière significative à l étiologie mais comme l un des nombreux facteurs d une maladie multifactorielle» multifactorielles par définition activité gestuelle et posturale Lien avec le W? caractéristiques psychologiques et sociales caractéristiques individuelles (génétique, physiologique, psychologique, professionnelle) vie professionnelle et extra-professionnelle 11 RECONNAISSANCE EN MALADIE PROFESSIONNELLE : SYSTEME DES TABLEAUX Adapté pour les maladies monofactorielles Peu adapté aux hétérogénéité des diagnostics manque de «gold standard» cliniques hétérogénéité des facteurs de risque liés au travail influence du mode de vie et des caractéristiques individuelles 12 2

3 Facteurs psychologiques et sociaux liés au travail Charge musculosquelettique (intensité, répétition, durée) + Caractéristiques individuelles physiques, psychologiques, professionnelles, sociales Probabilité de DETERMINANTS DES CONTRAINTES DES SITUATIONS DE TRAVAIL FACTEURS DE RISQUE RECONNUS +/- +/- +/- +/- +/- +/ +/ - +/- - Facteurs physiques répétitivité élevée forces excessives postures extrêmes vibrations mécaniques combinaison de facteurs Autres facteurs? temps de récupération insuffisant stress facteurs psychologique forte demande faible soutien facteurs sociologiques

4 COUDES COUDES Epicondylite latérale Manipulation d outils supérieurs à 1kg Manipulation de charges supérieures à 20 kg au moins dix fois dans la journée Mouvements répétitifs supérieurs à 2 heures par jour Facteurs psychosociaux Contrôle du travail Support social Epicondylite médiale Manipulation de charges de plus de 5 Kg Manipulation de charges de plus de 20 Kg plus de dix fois par jour Manipulation en force d objets ou d outils supérieurs à 1 heure par jour Mouvements répétitifs supérieurs à 2 heures par jour Manipulation d outils vibrants COUDES SYNDROME DU CANAL CARPIEN Syndrome du nerf ulnaire au coude Manipulation d outils avec maintien Manipulation d outils vibrants Flexions répétées du poignet et /ou du coude avec force Syndrome du nerf radial Manipulation de charges supérieure à 1 Kg Travail statique pendant la majorité de la journée Extension complète du coude en force Doses importantes de vibrations (outils vibrants) Travail prolongé avec poignets en flexion ou en extension extrême Travaux réalisés en force ou répétitifs de manière importante, notamment quand ces deux facteurs sont combinés Discutés Travaux sur ordinateur Facteurs psychosociaux Facteurs psychosociaux Discutés? Ergonomie, psychologie, sociologie, management, anthropologie Détermerminants des facteurs de rique Techniques, organisationnels, Pyschosociaux, individuels, sociétaux Facteurs de risque 23 Epidémiologie, médecine, biomécanique, physiologie D après F. Daniellou, PREMUS 2010 Mécanismes physiopathologiques 24 4

5 Facteurs professionnels? Modèle chronique Douleur isolée Pas de douleur, ni gêne Médical Social Pourquoi? Prise en charge Médicale Sociale Démarche diagnostique type Nordique Histoire professionnelle Histoire de la maladie Circonstance d apparition, d aggravation Analyse des symptômes (douleur, gène fonctionnelle) (NPO drapeaux rouges) Traitements antérieurs Examen clinique du membre supérieur Inspection, Mobilités passives et actives, tests isométriques et signes physiques spécifiques Examen complémentaire (EVA, imagerie, EMG) Evaluation du pronostic Contexte prrofessionnel (contraintes) Contexte personnel (HAD, addiction...), déconditionnement Synthèse clinique Forme isolée de (SCC, TCR,...) Forme diffuse (n tendinopathies, S polycanalaire) Forme complexe (déconditionnement moteur du MS) Document publié consensuel sur les (Sluiter et al, 2000) Diagnostic Symptomatique (Aspécifique) Facteurs de risque

6 Comment Saltsa Douleurs au cours des 12 derniers mois dans une région anatomique du membre supérieur spécifiques d un trouble NON Rechercher d autres dans la région anatomique concernée OU Présents actuellement ou au moins pendant 4 jours au cours des 7 derniers jours Présents au moins 4 jours pendant au moins 1 semaine au cours des 12 derniers mois NON NON Forme SYMPTOMATIQUE Forme LATENTE Forme SYMPTOMATIQUE Recherche d'une forme AVEREE Principes des arbres diagnostiques (2) présents actuellement ou au moins Forme pendant 4 jours au cours SYMPTOMATIQUE des 7 derniers jours Recherche d'une forme AVEREE Manœuvres cliniques spécifiques Toutes négatives Au moins 1 positive Au moins une douleur intermittente ou raideur et douleur ou paresthésie, dans une ou plusieurs régions des membres supérieurs, associée aux mouvements de la tête présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Forme SYMPTOMATIQUE Forme AVEREE Douleur des membres supérieurs lors de la rotation cervicale du cou active ou passive Coude «Tendinites» «Névralgies» Autre: arthrose Au moins une douleur intermittente liée à l'activité manuelle, directement localisée dans la zone de l'épicondyle présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Douleur localisée lors de la flexion/extension contrariée du poignet

7 11D 11G 37 12D 12G 38 Coude «Tendinites»: Epicondylites latérales/ médiales Névralgies: SNUC SNR Autre: arthrose Au moins paresthésies intermittentes dans les 4e et/ou 5e doigts ou paresthésies intermittentes du bord ulnaire de l avant-bras, du poignet ou de la main présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Douleur Test de flexion compression de la gouttière épitrochléo-olécranienne positif en moins de 60 secondes Au moins une douleur sur le côté du coude, des masses musculaires de l'avant bras,des extenseurs ou fléchisseurs/ Ou/ faiblesse à l'extension du poignet ou des doigts présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Douleur localisée lors de la supination contrariée du poignet 13D 13G

8 Coude «Tendinites» Névralgies 4/7 cm 4/7 cm «Arthropathie des vibrations» 14D 14G Tendinites Poignet/main /doigt Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinite de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud O-Arthropathies 45 Au moins une douleur intermittente dans la région palmaire/ dorsale du poignet ou de l'avant-bras présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Douleur localisée lors de la flexion/extension contrariée du poignet/ main ET Reproduction de la douleur par la palpation des tendons OU crépitation palpable de la zone concernée OU tuméfaction visible de l'avant-bras / dos du poignet 46 Au moins douleur intermittente ou sensibilité du bord radial du poignet qui peut irradier vers l avant-bras ou le pouce présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Test de Finkelstein avec comparaison D / G Extension contrariée du pouce / Abduction contrariée du pouce 47 Tendinites Poignet/main /doigt Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinite de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud O-Arthropathies 48 8

9 Paresthésies ou douleur intermittente dans au moins deux des trois premiers doigts qui peuvent aussi être présentes la nuit. La douleur peut être présente dans la paume de la main ou irradier vers le poignet présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Test de Tinel ou Phalen ou compression ou Flexion/compression du CC, Weber, abduction contrariée du pouce avec atrophie Paresthésies ou douleur intermittente dans le territoire du nerf ulnaire au niveau du bord Ulnaire de la main OU Douleur dans la région cubitale et palmaire de la main, pouvant irradier dans l'avant-bras. présents au moins 4 jours pendant au moins une semaine ou au moins 4j/ 1sem au cours des 12 derniers mois Faiblesse ou atrophie des muscles de la main innervés par le nerf ulnaire, ou test de Tinel (Guyon) ou Phalen inversé ou compression canal Guyon D 16G 51 17D 17G 52 18D 18G 53 19D 19G 54 9

10 20D 20G D 22G Tendinites Poignet/main /doigt Tendinites des fléchisseurs/extenseurs Tendinites de "de Quervain" Syndromes canalaires SCC (CTS) S loge Guyon Vibrations Raynaud Neuropathies O-Arthropathies 57 Raynaud Au moins des crises occasionnelles de décoloration bien délimitée de la pulpe d au moins un doigt provoquées par l exposition à une ambiance froide. Exposition passée à des vibrations de la main ou du bras Neuropathie Paresthésies non systématisées + expos vibrations OA Douleur + diminution mobilité passive DIAGNOSTIC= Capillaroscopie, EMG, radiologie MP? 58 Enjeux Traitement médicoprofessionnel adapté à l évaluation médicale et des facteurs de risque/ pronostique Réseau Outils Mais fonction des moyens Que retenir AffectionS Médico-sociales Diagnostic et prise en charge («traitement préventif et curatif») Médical Social (et donc professionnel)

11 Remerciements Yves Roquelaure (CHU Angers) Agnès Aublet-Cuvelier (INRS) Internet: INRS InVS CRAM Pour en savoir plus ANACT-ARACT Site gouvernemental +/- Ouvrages: Dossier du concours médical du 17 décembre 2007: ces gestes qui font mal. Pathologie d hypersollicitation du membre supérieur. Masson (Lasfargue, Leclerc, Roquelaure)