Traumatologie banale. Ou presque PIEGE ANATOMIE

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1 Traumatologie banale Ou presque PIEGE ANATOMIE

2 Une femme de 27 ans: Chute des 3 derniers barreaux d une échelle et se tord la cheville droite. Panseuse au bloc opératoire, elle fait prévenir l interne de garde d orthopédie. L interne note les circonstances de la chute, la perception d un craquement, trouve une très grosse cheville, l impossibilité douloureuse de mise en charge et demande des Radios F+P de cheville. Les Radios ne montrent ni d atteinte osseuse ni diastasis.

3 Résumé initial: Œdème de toute la cheville surtout en latéral Douleur diffuse + en latéral Pas de lésion cutanée Pas de fracture Entorse sévère

4 Prescriptions: Attelle postérieure HBPM en prévention Cannes anglaises Antalgiques AT et consultation à J7 pour botte de marche probablement 6 semaines puis rééducation à prévoir.

5 Vous pensez: A. l examen clinique réalisé est correct B. la normalité des radios confirme le diagnostic d entorse C. le traitement initial d une entorse sévère est correct D. la cheville doit effectivement être réévaluée à J7 E. vous auriez d emblée demandé un scanner de cette cheville

6 Suite: La patiente revient à 48h car douleurs++ Réexamen par l interne et son CCA L entorse latérale est confirmée Découverte d une rupture du tendon calcanéen. Décision de réparation chirurgicale.

7 Le ligament latéral: 3 faisceaux, antérieur, moyen, postérieur Le ligament tibio fibulaire antérieur Le tendon d Achille

8 Les points osseux latéraux des critères d OTTAWA: bord postérieur de la malléole latérale tubercule (tubérosité) de la base de M5

9 les latéraux de la cheville la malléole latérale le tubercule de M5

10 le ligament tibio fibulaire antérieur

11 Le faisceau antérieur du ligament latéral

12 Ligament médial: plan profond faisceaux antérieur et moyen

13 Ligament médial: faisceau moyen (deltoïdien)

14 Points osseux médiaux des critères d OTTAWA: bord postérieur de la malléole médiale tubercule (tubérosité) de l os naviculaire

15 La partie antérieure du ligament médial et Achille

16 Le Varus: contrainte sur le faisceau moyen du ligament lateral

17 L equin: contrainte aussi sur la partie antérieure du ligament médial

18 L équin met en tension la partie antérieure du ligament médial

19 Traumatologie Oui ou Non

20 Une femme de 57 ans Se lève à 2h du matin pour se rendre aux toilettes; elle glisse sur la descente de lit, chute et reste au sol (115kg-1,57m). Le lendemain matin, à 8h, son fils la fait amener aux urgences. Conscience normale; état général conservé Pas de douleur Gêne du MS droit

21 Vous décidez d emblée: A. des Radios du MS droit B. Un Scanner cérébral C. Un bilan biologique D. La prise des constantes (pouls. TA ) E. Un examen clinique plus informatif.

22 L examen clinique: Aucune douleur spontanée Pas de céphalée Thorax:RAS. Abdomen:RAS M.Inf:RAS M.Sup gauche:ras Difficultés à utiliser sa main droite

23 Vous envisagez: A. un AVC B. un TC avec complication neurologique C. un traumatisme du poignet D. une contusion du M.Sup droit E. une autre hypothèse

24 L examen du M.Sup droit: Mobilités et FM normales de l épaule et du coude Sensibilité douloureuse au 1/3 sup et latéral de l avant-bras Pas de points osseux douloureux Pouls radial, ulnaire perçus, pouls capillaires symétriques Aucun trouble sensitif

25 L examen clinique se poursuit: Difficultés à l extension du poignet Discret œdème du dos de la main Flexions normales doigts et poignet Extensions normales de P2 et P3 des doigts Extensions de P1 des doigts impossibles Pas d abduction ni extension du pouce.

26 Vous avez diagnostiqué: A. une fracture du radius B. une fracture du scaphoïde C. une contusion musculaire D. une atteinte nerveuse E. une luxation radio-carpienne

27 Vous retenez une lésion nerveuse: A. nerf médian (nerf interosseux antérieur) B. nerf ulnaire (branche profonde) C. branche superficielle du nerf radial D. branche profonde du nerf radial E. les deux branches du nerf radial

28 epilogue L interrogatoire apprend que cette patiente est restée allongée en décubitus ventral, l avant bras replié sous elle: Ecrasement de la branche profonde motrice du nerf radial (nerf interosseux postérieur) Attelle corrigeant le flessum du poignet Séances de mobilisation EMG pour surveillance Récupération complète à 1mois.

29 La branche profonde du Nerf radial. Le tunnel radial Nerf Interosseux postérieur

30 Les muscles profonds de la loge postérieure de l avant bras: m. long abducteur du pouce m. court extenseur du pouce m. Long extenseur du pouce m. Extenseur de l index Les muscles de la loge externe de l avant bras: m. Supinateur m. brachio-radial m. Long ext radial du carpe m. Court ext radial du carpe

31 Les muscles superficiels de la loge postérieure: m. Anconé m. Extenseur des doigts m. Extenseur du 5 m. Extenseur ulnaire du carpe

32 Le muscle supinateur

33 Muscle supinateur Arcade de Fröhse

34 Muscle supinateur Tunnel radial Branche profonde du nerf radial Motrice

35 La branche superficielle du nerf radial. Sensitive. L artère radiale et la récurrente radiale ant. Le muscle brachio-radial

36 L examen clinique en traumatologie quotidienne SIMPLE mais PRECIS unique et nouveau pour chaque patient Circonstances sans les imaginer Ex clinique: le déficit (testé) la douleur (jamais la nier, tact, exquise) et le reste (pts osseux, muscles, Vx, nerfs, tendons ) Anatomie de Circonstance Ex complémentaires: guidés+++ exploratoires +

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