TEP FDG dans la réponse au traitement des lymphomes. HAY Boramy (interne DES médecine nucléaire)

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1 TEP FDG dans la réponse au traitement des lymphomes HAY Boramy (interne DES médecine nucléaire)

2 I) Généralités Lymphome = hémopathie maligne développée à partir des cellules de la lignée lymphoïde.

3 Classification OMS des lymphomes (2016)

4 Classification «clinique» : agressif VS indolent

5 Avidité en FDG selon le type histologique -Quasi-constante pour : -Lymphome de Hodgkin (LH) -LNH agressifs (DLBCL +++) -LNH folliculaire -Variable pour les LNH indolents (hors folliculaire) : -Lymphome lymphocytique -Lymphome lymphoplasmocytaire -Mycosis fungoïde -Lymphome de la zone marginale -Lymphome du MALT -...

6 II) TEP FDG au bilan intial -Recommandée pour tous les lymphomes avides de FDG. -Objectifs : stadification initiale pour choisir le traitement adapté. -Technique d'imagerie la plus performante (> TDM) pour toutes les localisations (sauf atteinte neuro-méningée : IRM et PL). -BOM inutile si TEP FDG réalisée dans les LH (et le plus souvent aussi dans les DLBCL) -Modification du stade dans 10-30% des cas (upstaging +++)

7 Masse «Bulky» -LH : grand diamètre > 10 cm ou > 1/3 du diamètre thoracique -LNH : pas de consensus ( > 6-10 cm...).

8 Stadification initiale

9 TEP FDG et TDM avec injection de PdC iodé -TDM injectée nécessaire si radiothérapie prévue ou mesure précise des ganglions demandée (protocoles). -Si un TDM injecté est réalisé,il est recommandé de le faire en même temps que la TEP plutôt que sur 2 examens séparés. -Avantages : améliore l'interprétation en abdo-pelvien examen unique (irradiation,coût,simplicité...) -Limitation technique : possible surestimation du BdF Ao/foie de 10% (peu d'impact clinique...).tdm AC ultra-low-dose possible.

10 III) Evaluation de la réponse au traitement -Lymphome (agressif) = cancer curable même au stade disséminé! (LH : 80% de guérison tous stade confondus). -Problème lié à la toxicité traitements : chimio/radiothérapie +++ (insuffisance cardiaque,infections,infertilité,second cancer...)

11 Echelle de Deauville (5-points-scale)

12 TEP intermédiaire (TEPi) -Non recommandé de façon systématique en routine clinique pour l'instant (nombreuses études en cours...) -Intérêt pronostique démontré : PFS > 2 ans -LH : 95% si TEPi - / 13-27% si TEPi + -DLBCL : 73-86% si TEPi - / 18-74% si TEPi + -Permet d'évaluer précocément la réponse au traitement : -Traitement de rattrapage si progression / pas de réponse -Dé-escalade si RC (limiter la toxicité) / escalade si réponse insuffisante (améliorer l'efficacité) -Critères d'interprétation : -Echelle de Deauville recommandé en 1ère intention. -Intérêt potentiel du ΔSUVmax pour les DLBCL.

13 Réponse en TEP intermédiaire (Deauville) -Réponse métabolique complète : -Score 1 et 2 systématiquement. -Score 3 le plus souvent (peut être considéré comme réponse insuffisante dans les protocoles dé-escalade thérapeutique). -Réponse métabolique partielle : -Score 4 ou 5 avec diminution de la fixation par rapport au TEP0. -Maladie stable / pas de réponse métabolique : -Score 4 ou 5 avec fixation stable par rapport au TEP0. -Progression métabolique : -Score 4 ou 5 avec augmentation de la fixation ou nouvelle lésion par rapport au TEP0.

14 ΔSUVmax -DLBCL : réponse de type «continue» (fixation globalement proportionnelle au nombre de cellules tumorales vivantes) -ΔSUVmax : meilleure valeur pronostique que l'échelle de Deauville pour les DLBCL sur la TEPi (et meilleure reproductibilité). -Méthode : prendre la lésion la plus fixante sur TEP0 et sur TEPi (même si sur un site différent).seuil habituel = - 66% -Ne doit pas être utilisé si SUVmax < 10 au TEP0 ou > 5 sur TEPi : dans ce cas revenir à l'échelle de Deauville

15 TEP de fin de traitement (TEPf) -Recommandée en routine clinique pour confirmer la rémission. -Intérêt pronostique démontré : PFS > 2 ans -LH : > 80-90% si TEP - / 30-40% si TEP + -DLBCL : > 80% si TEP - / 0-50% si TEP + -En cas de suspicion de maladie résiduelle métaboliquement active : -Confirmation par biopsie (car possibles FP du TEP : inflammation,infection,thymus...) puis traitement de rattrapage. -Surveillance rapprochée envisageable selon les cas. -Critères d'interprétation : échelle de Deauville. -Délai de réalisation : > 3 semaines après la chimiothérapie (idéalement 6-8 semaines) et > 3 mois après la radiothérapie.

16 Réponse en TEP fin de traitement (Deauville) -Réponse métabolique complète : -Score 1,2 et 3. -Maladie résiduelle : -Score 4 ou 5 avec diminution de la fixation par rapport au TEP0. -Maladie stable / pas de réponse métabolique : -Score 4 ou 5 avec fixation stable par rapport au TEP0. - Progression métabolique : -Score 4 ou 5 avec augmentation de la fixation ou nouvelle lésion par rapport au TEP0.

17 Fixations non pathologiques en fin de traitement

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19 IV) Nouveaux traitements : immunothérapie -Immune check-point inhibitors : Ac anti-ctla4 (ex : ipililumab),ac antipd1 (ex : nivolumab) ou anti-pdl1 (ex : atézolizumab) -Principe : lève l'inhibition du système immunitaire induite par la tumeur. -Imagerie : possible augmentation paradoxale des lésions liée à l'infiltrat inflammatoire immunitaire (pseudo-progression).

20 Evaluation de la réponse : critères LYRIC

21 En cas d'examen «IR» : répéter l'imagerie à 12 semaines pour reclasser correctement les patients. Critères de progression selon le type d'ir préalable : -IR1 : augmentation de la SPD > 10% par rapport au scanner qui avait décrit l'ir1. -IR2 : augmentation de la SPD (incluant les nouvelles lésions) > 50% par rapport au scanner nadir. -IR3 : hyperfixation persistante liée au caractère inflammatoire de la réponse,progression si augmentation de taille des lésions.

22 Toxicité de l'immunothérapie

23 Synthèse

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26 Bibliographie -Role of Imaging in the Staging and Response Assessment of Lymphoma: Consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group -Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification -Recomandations to stage and asses the respons to therapy to lymphoma with 18FDG-PET-CT -An international confirmatory study of the prognosis value of early PET/CT in diffuse large B cells lymphoma : comparison between Deauville criteria and ΔSUVmax -Refinement of the Lugano Classification lymphoma response criteria in the era of immunomodulatory therapy -Cours de DES Saclay 2016 : TEP FDG et lymphomes (Dr. Françoise KRAEBER-BODERE)