Pressure Injury Prevention Solutions. Prévention de la thrombo-embolie profonde grâce à la compression pneumatique intermittente

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1 SYNTHÈSE CLINICAL DES EVIDENCE PREUVES CLINIQUES SUMMARY Pressure Injury Prevention Solutions Prévention de la thrombo-embolie profonde grâce à la compression pneumatique intermittente

2 Bienvenue Jouissant d une expérience de plus de 40 ans, Arjo compte parmi les leaders mondiaux dans le domaine de la prévention de la thrombo-embolie veineuse. La conception du dispositif Flowtronaire dans les années 1970 marque le début de notre histoire, lorsque des études cliniques sur la TEV ont clairement démontré les effets préventifs de la compression pneumatique intermittente (CPI) des veines profondes de la jambe. Arjo a joué un rôle déterminant dans la mise au point de systèmes de CPI simples d utilisation et efficaces d un point de vue clinique, et ce, afin d aider les établissements de soins de santé aux quatre coins du monde dans leurs programmes de prévention de la TEV. Notre gamme de systèmes de compression active (ACS) Flowtron met l accent non seulement sur le confort et l observance, mais également sur l accessibilité financière et la simplicité d utilisation. Le système de compression active Flowtron, accompagné de notre éventail d attelles, se veut : confortable pour le patient, pratique pour le professionnel de la santé et efficace d un point de vue clinique pour administrer une compression pneumatique intermittente. Il contribue ainsi à améliorer l observance thérapeutique. Nous savons pertinemment bien que la prise de décisions cliniques s avère complexe et doit se fonder sur des preuves cliniques indiscutables. C est pourquoi nous vous invitons à parcourir ce document, comportant des exemples qui illustrent l utilisation de la CPI, et notamment du système de compression active Flowtron, dans le cadre d un programme de prévention de la TEV.

3 Qu est-ce que la thrombo-embolie veineuse (TEV)? Si la coagulation sanguine constitue un facteur essentiel à la vie, elle ne l est toutefois qu aux moments propices comme pendant la cicatrisation d une plaie ou après une coupure. En effet, lorsque le sang coagule au mauvais endroit ou au mauvais moment, les conséquences peuvent se révéler dramatiques, voire fatales. Thrombose veineuse profonde (TVP) Si un caillot de sang (thrombose) se forme dans les veines profondes de la jambe (plus rarement dans le bras), il s agit alors d une «thrombose veineuse profonde» ou TVP. Embolie pulmonaire (EP) Si une partie du caillot se détache, il est désigné comme un «embole» qui peut se déplacer par le biais de la circulation veineuse jusqu aux poumons : il s agit alors d une «embolie pulmonaire» ou EP. Circulation sanguine Veine profonde Valve Embole Thrombo-embolie veineuse (TEV) Le terme «thrombo-embolie veineuse» ou TEV désigne à la fois la TVP et l EP (illustration 1). Valve Caillot sanguin Illustration 1 : thrombo-embolie veineuse Dix millions de personnes aux quatre coins du monde développent une TEV chaque année. 1 Pourquoi la TEV revêt-elle autant d importance? Les demandes en soins de santé ne cessant de croître, et les budgets ne permettant pas de suivre le rythme, les événements indésirables cliniques se placent sur le devant de la scène. L industrie mondiale se penche notamment sur les incidents, tels que la TEV, qui sont courants, présentent un coût humanitaire et économique élevé, et sont jugés évitables. 2 Malheureusement, même si aucune donnée économique fiable n est régulièrement publiée, il apparaît évident qu en cas de TEV, l issue est souvent fatale et que, dans le cas contraire, elle est souvent associée à des complications à long terme graves et coûteuses. Cette raison est suffisante pour cibler la prévention. $ 1/3 30% La TEV est la cause la plus fréquente de mort évitable chez les patients hospitalisés 3 Le coût de traitement d une TEV évitable a été estimé à 14,2 milliards de dollars américains par an, s élevant à 39,3 milliards à mesure de l augmentation des coûts et de la fréquence d apparition 2 Jusqu à 19,1 milliards de dollars sont dépensés chaque année pour le traitement des complications à long terme d une TEV 2 Près de 30 % des patients décèdent dans les 30 jours d apparition de la TEV et 25 % des décès inattendus de patients hospitalisés sont liés à une EP à l autopsie 4 Près d un tiers des patients souffrant de TVP développent un syndrome post-thrombotique à l origine de gonflements et de douleurs 4, et dans 25 % des cas 5, l ulcération chronique qui en découle est associée à des coûts de traitement permanents substantiels 6 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 3

4 Quelles sont les causes de la TEV? La physiopathologie de la TEV est complexe et se déclenche lorsque plusieurs facteurs de risque, désignés collectivement sous le nom de «triade de Virchow» (illustration 2), influencent l homéostasie et entraînent la formation de caillots 7. Stase veineuse Les conditions qui ralentissent la circulation sanguine (stase) dans les veines profondes augmenteront le risque de TEV. Illustration 2 : triade de Virchow L immobilité, peut-être due à l âge, à la fragilité ou à l alitement, constitue un véritable facteur de risque. L obstruction physique des vaisseaux sanguins, découlant de forces externes ou de la pression exercée par les tumeurs et les ganglions lymphatiques, pèse également dans la balance, à l instar de TVP antérieures. Hypercoagulation Les changements de densité et de chimie sanguines peuvent favoriser la formation de caillots. Ces derniers sont associés à des conditions allant de la simple déshydratation à l hypoxie, aux tumeurs malignes et aux traumatismes, en passant par les traitements hormonaux, les maladies inflammatoires et les prédispositions génétiques. Lésion des vaisseaux Des lésions peuvent survenir lors d un accident ou d interventions médicales telles que des procédures chirurgicales ou invasives. Même le simple étirement d un vaisseau peut déclencher la formation de caillots. Lorsqu une lésion apparaît, une série d événements amorce l adhésion des plaquettes et l éventuelle formation d un caillot sanguin ; ce mécanisme de protection referme la lésion et lance le processus de guérison. Dans certains cas, ce processus est excessif ou inapproprié. Qui présente un risque de développer une TEV? Lésion des vaisseaux Stase veineuse TEV (TVP et EP) Hypercoagulation Illustration 3 : facteurs de risque de la TEV 9 >50 % <50 % des patients suivent une hospitalisés présentent prophylaxie un risque de TEV 8 recommandée 8 En présence d un ou de plusieurs facteur(s) de risque (illustration 3) 9, toute personne, de la jeune maman à la personne âgée avec une mobilité réduite, présente un risque de TEV. Cette affirmation vaut en particulier pour les patients hospitalisés dans le cadre d une intervention 10, puisque cette dernière augmente le risque en raison des anesthésiants (hypercoagulabilité) et des myorelaxants (stase) administrés, ou encore des éventuelles lésions causées aux vaisseaux du fait d une intervention chirurgicale. Il apparaît désormais évident que les patients qui n ont pas subi d interventions chirurgicales présentent également un risque de TEV. La sensibilisation à la nécessité de la prophylaxie chez les groupes à haut risque, comme les patients aux soins intensifs, en cancérologie, en obstétrique, en bariatrie, en cardiologie ou en pédiatrie, a gagné de l importance au cours des dernières années. 7 fois plus de cas de TEV chez les patients souffrant d un cancer 11 Stase Myorelaxants administrés lors d une intervention chirurgicale Chirurgie, traumatisme, immobilité, parésie Vieillissement Grossesse et période postpartum Insuffisance respiratoire ou cardiaque Obésité Lésion des vaisseaux Chirurgie Précédente thrombose veineuse profonde Tabagisme Varices Cathétérisation veineuse centrale Hypercoagulabilité Vieillissement Traitement contre le cancer Traitement aux œstrogènes (moyen de contraception ou opothérapie) Maladie aiguë Affection abdominale inflammatoire Syndrome néphrotique Syndromes myéloprolifératifs 4 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

5 Prévention de la TEV En règle générale, les stratégies de prévention intègrent l utilisation de la prophylaxie pharmacologique et de méthodes mécaniques, comprenant : La compression pneumatique intermittente (CPI) Des bas de contention gradués (GCS) Des filtres de veine cave inférieure (VCI), qui sont de plus en plus utilisés chez les patients présentant un risque très élevé Illustration 4 : la CPI aborde deux des causes principales de la TVP : la stase veineuse et l hypercoagulation Stase veineuse Compression pneumatique intermittente et bas de contention gradués TEV (TVP et EP) Lésion des vaisseaux Hypercoagulation Dispositifs de compression pneumatique intermittente (CPI) Certains facteurs de risque s avèrent difficiles voire impossibles à aborder, comme les lésions de vaisseaux survenant à la suite d un traumatisme, d une intervention chirurgicale ou d une procédure invasive. Ces facteurs de risque accidentels, ainsi que les comorbidités sous-jacentes telles que l âge, l obésité, le cancer et la thrombophilie génétique, peuvent être à l origine de l hypercoagulation, souvent gérée par le biais d un traitement anticoagulant oral ou administré par injection. Non sans risque, les traitements anticoagulants ne conviennent pas à tous les patients (p. ex., risque accru d hémorragie). Les complications, notamment la thrombocytopénie induite par l héparine 12, les erreurs de dosage 13 et les hémorragies 14, ne sont pas rares et les anticoagulants n agissent pas sur la stase dans les veines profondes où la plupart des thrombi se développent. Pendant la marche, les chevilles fléchissent et les veines profondes du mollet sont comprimées par la contraction des muscles, alors que le plexus plantaire (plante du pied) rempli de sang est comprimé par le poids. Ces pompes biologiques expulsent le sang dans une direction proximale vers le cœur et les valves veineuses empêchent le retour du flux. Si la marche n est pas possible, la pompe musculaire peut toutefois être stimulée de façon mécanique. Illustration 5 : pompe musculaire naturelle Valves fermées Valves ouvertes Pompe musculaire naturelle L action biomécanique de la pompe musculaire du pied et du mollet permet d éviter naturellement la stase veineuse (illustration 5). C est pourquoi la déambulation précoce constitue le traitement privilégié pour les patients présentant un risque inférieur de TEV. 10 Relaxation Contraction Veines profondes soumises à une pression élevée PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 5

6 Prophylaxie mécanique La prophylaxie mécanique est le terme utilisé pour différencier les stratégies de prévention de la TEV des méthodes pharmacologiques. Elle appartient à deux catégories de système : les bas de contention gradués et les dispositifs de compression pneumatique intermittente. Bas de contention gradués Les bas de contention à hauteur de mollet ou de cuisse (illustration 6) sont conçus pour appliquer une réduction progressive de la pression, démarrant à 18 mmhg au niveau de la cheville pour doucement diminuer en arrivant à la cuisse (8 mmhg). 15 Ces bas de contention gradués (GCS) sont portés tout au long de la période d immobilisation et souvent pendant les semaines suivant la sortie de l hôpital. Les GCS n ont pas été correctement mis chez 29 % des patients 16 Mode d action Il semblerait qu en appliquant une pression sur le membre, le diamètre des vaisseaux profonds diminue et la vitesse de la circulation sanguine augmente. 15 Les GCS sont souvent utilisés avec d autres mesures prophylactiques mais, comme les anticoagulants, leur emploi a été associé à des effets secondaires. Une mauvaise utilisation 16 peut provoquer une augmentation majeure des complications, dont certaines (ulcères de la peau et nécrose) peuvent se révéler graves. 17 Illustration 6 : GCS à hauteur de cuisse Systèmes de compression pneumatique intermittente La CPI désigne une intervention fiable bien établie reposant sur des preuves convaincantes et impliquant peu d effets secondaires. C est pourquoi son utilisation est indiquée chez de nombreux patients hospitalisés présentant un risque de TEV. À l instar d une méthode mécanique non invasive de prophylaxie de la TEV, elle s avère efficace lorsqu elle est utilisée comme technique de prévention unique, comme pour les patients présentant un risque élevé d hémorragie. Elle est également souvent employée avec une prophylaxie pharmacologique chez les patients à haut risque. Ces dispositifs motorisés utilisent des attelles de compression à hauteur de mollet, de cuisse ou de pied (illustration 7) servant à simuler le mécanisme naturel de protection que constitue la marche. Illustration 7 Tous les systèmes de CPI partagent un objectif commun : faire circuler le sang depuis les veines profondes par le gonflage et le dégonflage intermittents d une attelle. 6 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

7 Type de compression : séquentielle et uniforme La compression active est proposée dans différents formats. Il existe plusieurs profils de compression et durées de cycle, ainsi que différentes attelles, mais tous partagent la même mission thérapeutique : faire circuler le sang des veines profondes en direction proximale 18 dans le système veineux central. La méthode d obtention peut différer, mais le résultat final demeure identique et aucun type de compression n est considéré comme supérieur en termes d avantages cliniques. Les attelles les plus couramment utilisées sont celles arrivant à hauteur de mollet ou de cuisse. Chacune assure soit une compression uniforme par le biais d un réservoir pneumatique contenu dans chaque segment, soit une compression séquentielle (illustration 8) à l aide de plusieurs réservoirs pneumatiques qui se gonflent en direction proximale. Lorsque l utilisation d une attelle de jambe s avère impossible, une attelle de pied peut être utilisée. Illustration 8a : attelle uniforme Flowtron Illustration 8b : attelle séquentielle Flowtron La CPI constitue une prophylaxie efficace, indépendamment de son mode d action 18 Ni l attelle, ni le type de compression (uniforme/ séquentielle) ne fait de différence significative eu égard aux résultats hématologiques 19 Mode d action Avant la compression, un flux de sang constant et ralenti est constaté dans la lumière des veines profondes. Lorsque la compression est appliquée, la circulation sanguine s accélère, causant la distension de la veine et rinçant les poches des valves où les thrombi trouveraient leur origine. Une diminution globale de l hypertension veineuse et des œdèmes interstitiels est constatée. 20 Au dégonflage de l attelle, les veines se remplissent et le cycle recommence. Les cycles de compression et les pressions de cellules varient en fonction du type d application (tableau 1), mais sont conçus de sorte à être suffisamment robustes pour propulser le sang, suffisamment fréquents pour en optimiser les avantages, et avec un délai de dégonflage raisonnable pour permettre aux vaisseaux de se remplir. Les effets positifs de la compression pneumatique intermittente active ne se limitent pas au système veineux. Le vidage amélioré des veines des membres inférieurs augmente la circulation de sang artériel chez les patients souffrant d une maladie artérielle, sans comprimer les artères. Cet effet peut découler d un changement du gradient de pression artérioveineux (AV), ou d une hyperémie causée par le réflexe veino-artériolaire ou la libération de monoxyde d azote. Le flux sanguin amplifié (renforcé ou amélioré), induit par l onde de compression pulsatile, peut être observé et mesuré de façon objective à l aide d une échographie Doppler. Tableau 1 : profil de compression des systèmes Flowtron Attelles de mollet et de cuisse Flowtron Cycles par minute 1 2 Attelles de pied Flowtron Rapport gonflage/dégonflage 12: 48 s 3: 27 s Pression de compression 40 mmhg 130 mmhg Taux de gonflage Modéré Rapide PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 7

8 Compression pneumatique intermittente une approche multimodale de la prophylaxie Il peut être surprenant de constater que le traitement par compression pneumatique intermittente non seulement réduit la stase veineuse, mais produit également un effet anticoagulant majeur. Par conséquent, contrairement aux autres méthodes de prophylaxie, la CPI atténue les deux processus pathologiques à l origine de la TEV (illustration 9). Lésion des vaisseaux Stase veineuse TEV (TVP et EP) Illustration 9 Hypercoagulation Compression pneumatique intermittente et bas de contention gradués Dispositifs de compression pneumatique intermittente (CPI) Illustration 10 : Effet hématologique de la CPI Équilibre hématologique Il existe un équilibre hémostatique très délicat entre les voies biochimiques procoagulantes («formation de caillots») et fibrinolytiques («destruction de caillots»). En outre, il a été démontré que la CPI produisait des modifications qui non seulement inhibent la formation de caillots, mais qui favorisent également la fibrinolyse. 21 Effet fibrinolytique 22 Activateur tissulaire du plasminogène (tpa) 21 Activateur du plasminogène de type urokinase (upa) 23 21, 24 Inhibiteur des activateurs du plasminogène Effet antithrombotique Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) 25 Complexe thrombine-antithrombine (TAT) 26 Autres effets Désagrégation des plaquettes par la prostacycline 21 Désagrégation des plaquettes et dilatation des vaisseaux 21, 26 par le monoxyde d azote Effet hématologique de la CPI En plus de diminuer la stase veineuse, les effets mécaniques de la CPI sur l augmentation de la circulation sanguine s ajoutent à un effet anticoagulant majeur. L illustration 10 démontre la force mécanique de la compression à l origine du cisaillement et de la tension, qui provoque la libération de médiateurs chimiques clés à partir de cellules endothéliales (CE) recouvrant les veines profondes. 21 Sécurité Étant donné que la CPI imite les procédés physiologiques naturels, elle constitue l une des méthodes de prophylaxie les plus sûres. La CPI n est associée à aucune des complications graves détectées dans le cadre d un traitement anticoagulant, ni aux ulcères du pied liés aux GCS. 17 Rares, les événements indésirables peuvent être évités grâce à une bonne pratique clinique et au respect des instructions données par le fabricant. 8 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

9 CPI Flowtron : efficacité clinique Études de laboratoire Nombre d études de recherche appuyant la compression pneumatique intermittente comme forme générique de la prophylaxie de la TEV portaient sur des versions antérieures des dispositifs de la gamme Flowtron actuelle. Même si la technologie a été améliorée, les principes de conception sous-jacents, tels que la pression de cycle, le taux de gonflage et les intervalles de cycle, demeurent identiques. Les études suivantes révèlent l effet antithrombotique et profibrinolytique de la CPI Flowtron. Influence du taux de gonflage sur les effets hématologiques et hémodynamiques de la CPI Morris et al., Les deux types de gonflage, rapide (dispositif de comparaison) et lent (dispositif Flowtron), ont diminué l activité procoagulante Seul le dispositif Flowtron a considérablement augmenté la fibrinolyse générale Études hématologiques Effet de la CPI Flowtron sur l hémostase et la fonction endothéliale chez les claudicants Sutkowska et al., La compression a augmenté les concentrations de monoxyde d azote provenant de l endothélium La CPI Flowtron a réduit le complexe thrombine-antithrombine (TAT) La CPI Flowtron a diminué l activité plaquettaire Hémostase systémique après CPI Giddings et al., La CPI Flowtron a provoqué un effet hématologique, supprimant l activation de la procoagulation tout en stimulant les mécanismes fibrinolytiques Effets fibrinolytiques de la CPI sur les patients post-thrombotiques Comerota et al., La compression a été associée à une diminution de l inhibiteur des activateurs du plasminogène (PAI) L activité fibrinolytique a considérablement diminué chez les patients sains (contrôles) et les patients post-thrombotiques Données clés : La CPI réduit l activité procoagulante (diminue le risque de formation de caillots) La CPI augmente l inhibition de l activation de la coagulation (réduit le risque de formation de caillots) La CPI augmente l activité fibrinolytique (désagrège les caillots dès qu ils commencent à se former) PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 9

10 Études comparatives sur la circulation sanguine L inversion de la stase veineuse jouant un rôle clé dans la prévention, la gamme de dispositifs de CPI Flowtron a été soumise à de nombreux tests comparatifs effectués en laboratoire et a continuellement démontré des résultats favorables 24, 28 (tableau 2). Illustration 11 : images de la circulation sanguine et échographie Doppler Tableau 2 : données de laboratoire Auteur Étude Conception Conclusions Woodcock & Morris 29 Analyse de flux sanguin par Doppler Compression à hauteur de cuisse Compression [uniforme] Flowtron Compression séquentielle (autre marque) Le système Flowtron a effectué un remplissage veineux (absent avec la compression séquentielle) et a donc été considéré comme un dispositif plus efficace Flam et al Étude prospective croisée randomisée Compression du mollet Compression [uniforme] Flowtron Compression séquentielle (autre marque) Augmentation du flux moyen 107 % CPI Flowtron (supérieure) 77 % Vitesse de pic séquentielle 39,5 cm/s CPI Flowtron (importante) 34,2 cm/s Séquentiel Flam et al. 31 Étude comparative sur le flux sanguin fémoral Compression du pied Compression du pied [FP5000] Flowtron Dispositif de comparaison A Dispositif de comparaison B Dispositif de comparaison C bon marché À l exception du dispositif de comparaison C, tous les systèmes ont enregistré en moyenne une augmentation de 32 % en position couchée Le FP5000 Flowtron a enregistré une augmentation de 219,5 % dans la même position par rapport au dispositif de comparaison C (36,5 %) Flam et al. 32 Étude comparative sur le flux sanguin Compression à hauteur de cuisse Compression [uniforme] Flowtron Compression séquentielle (autre marque) La vitesse de compression des pics était similaire La CPI Flowtron a produit une augmentation considérablement plus élevée de la circulation sanguine (23 %) Morris & Woodcock 33 Évaluation de l attelle bariatrique Compression du mollet (bariatrique) Attelle DVT 60 (bariatrique) 83 % à 120 % Augmentation de la circulation sanguine La DVT 60 semble tout aussi efficace que les attelles standard 10 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

11 Efficacité clinique Au cours des 30 dernières années, des experts indépendants ont mené de nombreuses études cliniques. Les sujets ont été recrutés dans des populations de patients présentant les plus hauts risques et parmi un éventail de spécialités cliniques. Les résultats ont systématiquement démontré la capacité prophylactique de la gamme de dispositifs de CPI Flowtron lorsqu ils sont utilisés avec, ou à la place, d autres méthodes prophylactiques (tableau 3). Bien que la CPI soit désormais largement acceptée comme une forme valable de prophylaxie, 3 ces anciennes études conservent toute leur valeur. Tableau 3 : études des résultats cliniques Flowtron Auteur Étude Conception et résultats Conclusions Delince et al., 149 patients ont été répartis de façon aléatoire dans le groupe CPI Flowtron ou dans le groupe Enoxaparine + bas de contention gradués Ginzburg et al., 442 patients souffrant d un traumatisme ont été randomisés La CPI Flowtron a été associée à un taux de TEV inférieure (1,2 % par rapport à 2,9 %) et à une nécessité moindre des transfusions postopératoires Groupe 1 : attelles de mollet Flowtron TVP = 0,5 % et $ Groupe 2 : héparine de bas poids moléculaire TVP : 2,7 % et $ La CPI Flowtron a été considérée comme une solution rentable et sûre lorsqu elle est utilisée comme seule méthode de prophylaxie La CPI Flowtron constitue une méthode de prophylaxie rentable et efficace pour les patients atteints d un traumatisme Montgomery & Wolf dossiers de patients ont été analysés Les patients ont porté des bas de contention à hauteur de cuisse Flowtron ou se sont vu administrer de l héparine de bas poids moléculaire Les taux de TEV sont identiques dans les deux groupes = 1,2 % Le groupe à l héparine de bas poids moléculaire présente un risque important d hémorragie (p=0,045) sans aucun avantage supplémentaire Brooks et al., Analyse comparative des dossiers Groupe 1 : anesthésie rachidienne + anticoagulants + attelles de mollet Flowtron Groupe 2 : anesthésie péridurale + attelle de mollet Flowtron Taux de TEV similaires La CPI Flowtron a fourni une prophylaxie efficace dans ce groupe à très haut risque PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 11

12 Tableau 4 : données Flowtron dans les groupes spécialisés Auteur Étude Conception Conclusions Kurtoglu et al., Étude prospective. Patients à haut risque aux soins intensifs et souffrant d un traumatisme 38 patients souffrant de plusieurs traumatismes ont reçu le système Flowtron Excel. Une échographie Doppler a été réalisée aux jours 3 et 7, ainsi qu à la sortie. Une radiographie du thorax a été effectuée pour détecter une embolie pulmonaire Aucun patient n a développé de TVP. Un patient présentait une embolie pulmonaire symptomatique. La CPI constitue une modalité efficace et sûre dans la prévention de la TVP et de l embolie pulmonaire chez les patients à haut risque hospitalisés aux soins intensifs. La CPI doit être utilisée en cas de contreindication claire à la chimioprophylaxie Kurtoglu et al., Essai prospectif randomisé contrôlé. Patients souffrant d un traumatisme à la colonne et à la tête Groupe 1 : CPI (Flowtron) Groupe 2 : héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparine) Mesure quotidienne de la jambe, et échographie Doppler à l admission et hebdomadaire jusqu à 1 semaine après la sortie Groupe 1 : 4 patients ont développé un TVP et 2 patients ont développé une embolie pulmonaire fatale Groupe 2 : 3 patients ont développé un TVP et 4 patients ont développé une embolie pulmonaire fatale. Les résultats pour la TEV n ont pas eu d importance significative Le groupe sous CPI a requis moins de transfusions sanguines statistiquement importantes (p=<0,03) par rapport au groupe sous héparine de bas poids moléculaire Kamran et al., Étude prospective et rétrospective chez les patients victimes d AVC Étude à trois phases : Groupe 1 : étude rétrospective de 233 patients victimes d AVC héparine sous-cutanée et AES Une CPI supplémentaire pour les patients non ambulatoires victimes d AVC a diminué de plus de 40 fois l incidence de la TEV Groupe 2 : étude prospective de 432 patients. Ils ont reçu la même prophylaxie que le groupe 1, en plus de la CPI (attelles de mollet) pour les patients non ambulatoires Groupe 3 : étude prospective de 16 patients recevant le même traitement que le groupe 1 Capper et al., Audit prospectif et rétrospectif. Arthroplasties de la hanche et du genou Groupe rétrospectif : 825 patients ont reçu du LDH, de l héparine de bas poids moléculaire ou de l hydroxychloroquine Groupe prospectif : 375 patients ont porté des attelles de mollet CPI Flowtron, du moment avant leur opération jusqu à leur sortie Groupe rétrospectif : taux de TEV = 2,6 % Groupe prospectif : taux de TEV = 1,06 % Les avantages de la CPI justifient une attention sérieuse Eskander et al., Essai contrôlé randomisé : fracture de la hanche traumatique Groupe 1 : CPI (mollet) jusqu à 48 heures après l opération, puis héparine de bas poids moléculaire jusqu au jour 7 Groupe 2 : héparine de bas poids moléculaire de l admission au jour 7 Groupe 1 : TEV = 14 % des patients Groupe 2 : TEV = 17 % des patients La CPI empêche les complications associées aux agents pharmacologiques 12 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

13 Données de CPI issues de la méta-analyse et d examens systématiques Comme dans toutes les interventions de prévention, la CPI s avère uniquement efficace si elle est utilisée sur le bon patient au moment approprié. Il est donc primordial d identifier les patients présentant un risque avant que la TEV n apparaisse. Parallèlement, le risque d effets secondaires doit être pris en compte, notamment le risque d hémorragie associé à l utilisation d un anticoagulant. Les méta-analyses et examens systématiques (tableau 5), qui combinent différentes sources éprouvées en vue de déterminer l utilité clinique globale de l ACT, constituent des sources d informations utiles et orientent le médecin dans ses prescriptions. Dans le prolongement de l examen systématique, la publication des directives pratiques cliniques nationales et internationales traduit les recherches solides actuelles en recommandations distinctes (tableau 6) : les lacunes sont comblées par des groupes de consensus internationaux. Même si leur formulation varie, les recommandations se veulent cohérentes et toutes désignent la CPI comme une intervention non seulement efficace, mais également sûre. Tableau 5 : données de CPI issues d examens systématiques Auteur Étude Conclusions Kakkos, Étude Cochrane : la CPI, avec ou sans prophylaxie chimique Eppsteiner, Analyse de 16 ERC ; n=c sujets Morris & Woodcock 45, 10 essais Comparaison des bas de contention et de l ACT La CPI associée à la prophylaxie pharmacologique réduit le risque de TEV La prophylaxie chimique accroît le risque d hémorragie, un effet secondaire qui n est pas constaté avec la CPI Absence de différence entre la prophylaxie mécanique et l héparine Risque d hémorragie postopératoire fortement accru avec l héparine Les deux méthodes se sont montrées efficaces, mais la tendance va en faveur de la CPI NICE UK, La CPI est indiquée : Chez de nombreuses populations à haut risque, p. ex., chirurgie orthopédique, cardiaque, gastro-intestinale et bariatrique Comme modalité de choix chez les patients présentant un risque élevé d hémorragie Chez les patients victimes d AVC, dans les 3 jours de l accident et jusqu à 30 jours après ou lorsqu ils parviennent à se lever À porter le plus longtemps possible, et dans de nombreux cas, dès l admission Les analyses présentées ne démontrent pas d efficacité supérieure entre la compression uniforme ou séquentielle et les attelles de mollet ou de cuisse. Le choix repose sur une question de confort, de sécurité, d application prévue et de préférence clinique. PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 13

14 Tableau 6 : recommandations thérapeutiques de l ACCP concernant les indications de la CPI (9 e édition) 47 Population Prophylaxie Chirurgie orthopédique : Chirurgie orthopédique majeure : prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, chirurgie de fracture de la hanche Risque d hémorragie Prothèse totale de hanche ou de genou Chirurgie de fracture de la hanche Chirurgie générale (non orthopédique) : Faible risque de TEV Risque modéré de TEV, aucun risque élevé de complications hémorragiques majeures Risque modéré de TEV, risque élevé de complications hémorragiques majeures ou conséquences graves de l hémorragie Risque élevé de TEV, aucun risque élevé de complications hémorragiques majeures Risque élevé de TEV, risque élevé de complications hémorragiques majeures ou conséquences graves de l hémorragie Risque élevé de TEV où la HBPM et l héparine non fractionnée ne sont pas indiquées ou disponibles, et risque élevé de complications hémorragiques majeures Hospitalisation : Patients hospitalisés gravement malades souffrant d une hémorragie ou présentant un risque élevé d hémorragie majeure Double prophylaxie avec un agent antithrombotique et une CPI pendant le séjour à l hôpital CPI CPI et agent pharmacologique recommandés CPI et agent pharmacologique recommandés Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie Pharmacologie : HBPM ou HNF-LD plutôt qu aucune prophylaxie. Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie Pharmacologie recommandée : HBPM ou HNF-LD plutôt qu aucune prophylaxie. Prophylaxie mécanique avec bas élastiques ou CPI en plus de la prophylaxie pharmacologique Utilisation de la prophylaxie de compression mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie, jusqu à ce que le risque d hémorragie diminue et que la prophylaxie pharmacologique puisse être commencée Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie Utilisation optimale de la thromboprophylaxie mécanique avec GCS. CPI plutôt qu aucune compression mécanique, jusqu à ce que le risque d hémorragie diminue. Si le risque de TEV persiste, remplacement de la thromboprophylaxie mécanique par une thromboprophylaxie pharmacologique Soins intensifs : Patients gravement malades souffrant d une hémorragie ou présentant un risque élevé d hémorragie majeure Chirurgie cardiaque : Patients sans complication postopératoire Durée de séjour prolongée par une ou plusieurs complications chirurgicales non hémorragiques Thromboprophylaxie mécanique avec GCS ou CPI jusqu à ce que le risque d hémorragie diminue, plutôt qu aucune compression mécanique. Une fois le risque d hémorragie diminué, remplacement de la thromboprophylaxie mécanique par une thromboprophylaxie pharmacologique Prophylaxie mécanique, de préférence avec CPI optimale, plutôt qu aucune prophylaxie Prophylaxie pharmacologique avec HBPM ou HNF-LD en plus de la prophylaxie mécanique 14 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

15 Population Prophylaxie Chirurgie thoracique : Risque modéré de TEV, aucun risque élevé d hémorragie péri-opératoire Risque élevé de TEV, aucun risque élevé d hémorragie péri-opératoire Risque élevé d hémorragie majeure Craniotomie : Patients ayant subi une craniotomie Risque très élevé de TEV (p. ex., patients subissant une craniotomie en raison d une tumeur maligne) Pharmacologie : HNF-LD ou HBPM plutôt qu aucune prophylaxie. Prophylaxie mécanique avec CPI optimale plutôt qu aucune prophylaxie Pharmacologie : HNF-LD ou HBPM plutôt qu aucune prophylaxie. Compression mécanique avec bas élastiques ou CPI en plus de la prophylaxie pharmacologique, jusqu à ce que l hémorragie diminue, puis prophylaxie pharmacologique Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie, jusqu à ce que le risque d hémorragie diminue et que la prophylaxie pharmacologique puisse être commencée Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie. Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu une prophylaxie pharmacologique Prophylaxie pharmacologique en plus de la prophylaxie mécanique. Une fois que l hémostase adéquate est établie et que le risque d hémorragie diminue Chirurgie rachidienne : Chirurgie rachidienne Patients subissant une chirurgie rachidienne et présentant un risque élevé de TEV (notamment ceux souffrant d une tumeur maligne ou soumis à une intervention chirurgicale avec une approche antérieure-postérieure combinée) Compression mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt que de la HBPM ou HNF-LD pharmacologique Prophylaxie pharmacologique en plus de la prophylaxie mécanique. Une fois que l hémostase adéquate est établie et que le risque d hémorragie diminue Traumatisme important : Traumatisme important HNF-LD et HBPM contre-indiquées Traumatisme au cerveau, lésion grave de la moelle épinière et lésion traumatique de la moelle épinière Pharmacologie : HNF-LD ou HBPM plutôt qu aucune prophylaxie. Prophylaxie mécanique avec CPI plutôt qu aucune prophylaxie Prophylaxie mécanique, de préférence avec une CPI, plutôt qu aucune prophylaxie en l absence de contre-indication pour les blessures des membres inférieurs. Pharmacologique lorsque le risque d hémorragie diminue ou en l absence de contre-indication à l héparine Prophylaxie mécanique en plus de la prophylaxie pharmacologique en l absence de contre-indication pour les blessures des membres inférieurs HNF-LD = héparine non fractionnée à faible dose HBPM = héparine de bas poids moléculaire CPI = compression pneumatique intermittente GCS = bas de contention gradués Remarque : le tableau 6 ne reprend qu une sélection limitée et une version récapitulative des recommandations thérapeutiques de l ACCP concernant les indications de la CPI (9 e édition). Veuillez consulter l intégralité des recommandations pour en savoir plus sur celles qui ne sont pas contenues dans ce tableau. PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 15

16 Confort À l instar de toutes les méthodes de prophylaxie, la CPI se veut uniquement bénéfique si elle est correctement administrée et tolérée par les patients qui y recourent. En effet, le confort et la simplicité d utilisation constituent des facteurs clés, et la concordance peut varier. 48 Au sein d un environnement clinique très actif, le dispositif bénéficie d une interface utilisateur intuitive et de fonctionnalités de sécurité appropriées visant à réduire le risque de blessures. Certains de ces aspects ont été évalués dans le cadre d essais d utilisation (tableau 7) et d évaluations technologiques indépendantes sur la sécurité, la qualité, la simplicité d utilisation et le rapport coût-efficacité. Tableau 7 : données issues d études d utilisation Auteur Étude Conception Conclusions ECRI 49 Évaluation indépendante de produits Évaluation des dispositifs de CPI et des attelles Des exemplaires du rapport le plus récent sont disponibles sur le site Internet ECRI Van Blerk 50 Étude d utilisation et d acceptation Compression du pied et du mollet Compression du pied [v0] Flowtron Compression du mollet [DVT 10] Flowtron Léger et silencieux, le dispositif intégrait de bonnes fonctionnalités de sécurité Les attelles étaient confortables, favorisant l observance et des résultats positifs : 30 patients, 0 TEV Pagella 51 Confort et concordance (temps de port) Compression du mollet CPI Flowtron Compression séquentielle (autre marque) La CPI Flowtron a été associée à une concordance et à une satisfaction supérieures chez les patients La TEV a affiché une incidence inférieure après l intégration de la CPI Flowtron dans l établissement Proctor 52 Étude comparative : efficacité, confort, utilisation Compression du mollet CPI Flowtron Quatre autres marques de CPI Associée aux attelles de mollet, la CPI Flowtron a engendré une incidence plus faible de TEV = 1,1 % une satisfaction supérieure des patients et du personnel infirmier un niveau supérieur de concordance (temps de port) 16 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

17 CPI Flowtron : sélection de la solution adaptée Tableau 8 : considérations clés pour une prophylaxie efficace et sûre CPI Prophylaxie chimique Bas de contention gradués Le dispositif prévient-il la stase veineuse? Le dispositif réduit-il la coagulation? Le dispositif augmente-t-il la fibrinolyse? Passif La méthode peut-elle induire de graves effets secondaires? Rares Incidents rares de lésion dermatologique/ nerveuse évités par une utilisation appropriée Fréquents Hémorragie Thrombocytopénie induite par l héparine Parfois Ne sont plus recommandés pour les patients immobiles victimes d AVC en raison du risque accru de lésions tissulaires. REMARQUE : les patients victimes d AVC partagent de nombreux points communs avec d autres patients immobilisés Les directives cliniques les plus récentes recommandent désormais des dispositifs portables alimentés par batterie, afin que la prophylaxie de la TEV puisse être effectuée en continu 47 (tableau 9). Si les aspects cliniques et techniques du dispositif s avèrent importants, l acceptabilité des patients l est tout autant. Tableau 9 : recommandations de l ACCP (9 e édition) Recommandation Flowtron AC900 Transportabilité Alimentation par batterie Capacité de signalement et d enregistrement du temps de port approprié 18 heures d observance quotidienne Choix de l attelle Pour garantir un confort optimal, la marque Flowtron propose un large choix d attelles, de toutes les tailles, en versions adaptées au mollet ou à la cuisse, assurant une compression séquentielle ou uniforme. La compression du pied est disponible en taille normale ou grande. Les avantages de la compression de la cuisse n ont pas été clairement démontrés. Cependant, indépendamment du profil de compression, 28 toutes les méthodes assurent une impulsion mesurable (et importante d un point de vue clinique) de la circulation sanguine. Le choix de l attelle dépend donc simplement de la préférence du médecin. Pour plus de sécurité et de confort, la reconnaissance automatique d attelle Smartsense (illustration 12) veille à ce que le traitement approprié soit utilisé. La phase d interruption de chaque cycle suffit à remplir les veines profondes. Chez Arjo, nous axons nos produits sur la simplicité et le rapport coût-efficacité, en ajoutant uniquement des fonctionnalités qui ont prouvé leur efficacité. PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 17

18 Illustration 12 : reconnaissance automatique d attelle Smartsense TM Attelle de pied Une attelle de pied peut s avérer nécessaire lorsque l accès au mollet n est pas possible. Les patients peuvent alors recourir à une combinaison d attelles de jambe et de pied (pour les deux jambes). Néanmoins, étant donné la nature du réservoir plantaire plus petit, l impulsion requise pour faire circuler le sang dans la veine fémorale doit être plus soudaine, plus fréquente et soumise à une pression plus élevée. Bien qu elle assure la circulation sanguine nécessaire, 18 certains patients peuvent estimer que cette sensation est moins confortable que le port des attelles de jambe. Attelles de mollet et de cuisse (DVT 30 et DVT 40) Compression de la zone du mollet et de la cuisse Illustration 13 : Attelle de mollet (DVT 10 et DVT 20) Compression du mollet Attelle de pied (FG100 FG200) Compression de la voûte plantaire. Les attelles de pied peuvent être utilisées avec des attelles de mollet, et des attelles de cuisse et de mollet 18 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

19 Thérapie combinée Si la 9 e édition des directives de l ACCP 47 (tableau 6) a trouvé suffisamment d éléments de preuve pour recommander la CPI en association de la prophylaxie pharmacologique chez les patients présentant un plus haut risque, la même constatation ne peut pas être faite pour la combinaison des méthodes mécaniques. Peu de raisons justifient l utilisation de bas de contention gradués en dessous d attelles de CPI. La rentabilité n est pas prouvée et, par le passé, cette combinaison a uniquement été conseillée pour améliorer le confort lorsque les patients portaient des tissus non respirants. Les systèmes de CPI Flowtron assurent une compression active et ne dépendent pas de la pompe musculaire du mollet pour inverser l accumulation de sang veineux et promouvoir l hémostase. À usage unique Les attelles Arjo sont toutes à usage unique. Nous estimons qu il n est ni sûr, ni préférable, ni hygiénique de demander aux patients de partager la même attelle qui est portée pendant une période prolongée et entre directement en contact avec la peau, Illustration 14 : utilisation des attelles Flowtron certaines pouvant moisir, renfermer des débris de peau et des micro-organismes, ou encore être résistantes aux médicaments. Selon certaines études, même un court temps de port fait atteindre des niveaux inacceptables à la charge biologique. 53 Confort et observance Afin d assurer une prévention optimale de la TEV, une utilisation continue du traitement par compression pneumatique intermittente est recommandée pendant un minimum de 72 heures ou jusqu à ce que le patient retrouve sa mobilité, et a été suggérée pendant 10 à 14 jours 47 chez les patients ayant subi une chirurgie orthopédique majeure. Dans la dernière directive publiée par l American College of Chest Physicians (ACCP) en 2012, 47 une utilisation de 18 à 24 heures par jour est recommandée. Le patient doit alors porter les attelles pendant de longues périodes, de jour comme de nuit, dans divers endroits de l hôpital. L état du patient peut également influencer la température, qui influe à son tour sur l état normothermique du patient. Le confort revêt une importance capitale dans l observance de la CPI Le confort des attelles de prévention de la TEV joue un rôle important dans l amélioration de l expérience du patient et, par conséquent, dans leur observance du traitement préventif. Une meilleure concordance avec le traitement est associée à des taux d événements de TEV réduits, comme l ont démontré les études portant sur les outils de rappel. 54 Amélioration du confort du patient L un des facteurs permettant d améliorer le confort du patient consiste en la capacité de l attelle à permettre le passage de la vapeur d air, de chaleur et d humidité par le tissu. Le patient risque alors de transpirer dans la zone du membre inférieur, provoquant une gêne pendant le port de l attelle de CPI. Les patients ont davantage tendance à respecter leur traitement lorsqu ils recourent à une attelle de prévention de la TEV confortable Un essai randomisé évaluant l observance des patients concernant le traitement par CPI a révélé qu une attelle confortable était portée plus longtemps. Selon les conclusions de l étude, «les patients ont davantage tendance à respecter leur traitement lorsqu ils recourent à un dispositif de compression pneumatique qui favorise leur confort lorsqu ils le portent». 51 Cette étude a également démontré des différences d observance lorsque les patients signalaient que «le dispositif était trop chaud» (p=0,14) et que «le dispositif faisait davantage transpirer [leur] jambe» (p=0,029). Illustration 15 : exemple d attelle TriPulse Flowtron en tissu PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 19

20 Les attelles Flowtron ont été conçues pour fournir : Un coefficient thermique faible (illustration 16) Le transfert de la vapeur de chaleur et d humidité par la matière (illustration 17) Un séchage rapide du tissu (illustration 18) Afin de démontrer les propriétés des attelles Flowtron DVT, elles ont été testées dans un laboratoire indépendant homologué pour évaluer les caractéristiques de la vapeur de chaleur, d air et d eau conformément aux normes de test reconnues. Indice de perméabilité à la vapeur d eau (WVP) BS7209:1990 (1997) Résistance à la vapeur d eau (RET) EN31092 Résistance thermique (TOG) BS4745 Exemple de test de l attelle TriPulse 0,80 0,78 0,76 0,74 0,8 Cible TOG 0,76 TriPulse Une valeur faible est souhaitable Illustration 16 : coefficient thermique faible (TOG) Afin de réduire le risque de transpiration ou d augmentation de la production de chaleur lorsqu elles sont portées, les attelles de prévention de la TEV doivent être non thermiques, c est-à-dire, ne pas générer de chaleur supplémentaire. La résistance thermique du tissu est mesurée à l aide d une procédure à plaque unique Une valeur faible est souhaitable Illustration 17 : tissu respirant (RET) La RET (Résistance Évaporation Transmission) mesure la résistance au passage de la vapeur d eau par une barrière Non respirant Respirant Valeur R 5,6 5,0 5,6 TriPulse 5 Coton Les normes de l industrie (EN31092) considèrent un tissu obtenant un score supérieur à 40 comme non respirant, un score compris entre 20 et 40 comme semi-respirant et un score inférieur à 20 comme respirant. 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0,00 Cible 0,0018 TriPulse Variance de poids Une valeur faible est souhaitable 0,05 Illustration 18 : temps de séchage La transpiration est l un des mécanismes de thermorégulation naturels de l organisme. L eau peut absorber une quantité importante d énergie calorifique en s évaporant, créant ainsi un effet de refroidissement. Un temps de séchage rapide témoigne de la capacité d un liquide tel que la transpiration à s évaporer rapidement d une attelle, ce qui peut aider le corps à se refroidir. Une variance de poids sec/humide de 0,05 sur 8 heures montre la rapidité avec laquelle le liquide s est évaporé du matériau Cible 76,1 TriPulse Pourcentage de perméabilité Une valeur faible est souhaitable Illustration 19 : perméabilité à la vapeur d eau Le transfert de la vapeur d eau constitue un facteur critique dans le confort du patient ce processus fait référence à la respirabilité d un tissu. La perméabilité à la vapeur d eau (WVP) et la RET sont deux mesures utilisées pour évaluer la respirabilité d un tissu. La WVP décrit la perméabilité à la vapeur d eau d un tissu, et donc le degré de transpiration transporté vers l extérieur. Plus la valeur est élevée, plus le tissu est respirant. 20 PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE

21 Réflexion finale... Nous savons pertinemment que vous disposez d un vaste choix parmi tous les fournisseurs de prophylaxie de la TEV et que les dispositifs de CPI ne représentent qu une infime partie de votre stratégie globale de prévention de la TEV. Grâce au savoir-faire et aux années d expérience d Arjo dans le domaine de la prévention de la TEV, nous pouvons aider votre établissement en lui proposant un large éventail de services, de solutions d évaluation et de formations en vue de renforcer votre stratégie de prévention. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à consulter le site PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE 21

22 Références 1 Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22: Morris RJ & Woodcock JP. Evidence based compression. Prevention of stasis and deep vein thrombosis. Annals of Surgery. 2004; 239(2): Mahan CE, Borrego ME, Woersching AL et al. Venous thromboembolism: annualised United States models for total, hospital-acquired and preventable costs utilising long -term attack rates. Thromb Haemost. 2012; 108(2): Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition: ACCP Evidence Based Clinical Practice Guidelines: Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Chest. 2012; 141: S2. 4 Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4): S Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology - a cross sectional population study. J Vasc Surg. 1991; 14: cited in Nicolaides A, Fareed J, Kakkar A et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism - International Consensus Statement. International Angiology. 2013; 32(2): Ruppert A, Steinle T, Lees M. Economic burden of venous thromboembolism: a systematic review. J Med Econ. 2011; 14(1): Reitsma PH, Versteeg HH, Middeldorp S. Mechanistic view of risk factors for venous thromboembolism. Arteriosclerosis, thrombosis and vascular biology. 2012; 32(3): Cohen AT, Tapson VF, Bergman J-F et al. Venous thromboembolism and prophylaxis in the acute hospital setting (ENDORSE study): A multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371: Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest. 2004; 126(suppl 3): S 10 Nicolaides A, Fareed J, Kakkar A et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism - International Consensus Statement. International Angiology. 2013; 32(2): Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic mutations and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005; 293: Kute DJ, Konkle BA, Hamza TH et al. Clinical outcomes in a cohort of patients with heparin-induced thrombocytopenia. Am J Hematol. 2017; 92(8): Piazza G, Nguyen TN, Cios D et al. Anticoagulation-associated Adverse Drug Events. Am J Med 2011; 124(12): Proctor MC, Zajkowski PJ, Wakefield TW et al. Venous hemodynamic effects of pneumatic compression devices. The Journal of Vascular Technology. 2001; 25(3): Kumar S, Walker M. The effects of intermittent pneumatic compression on the arterial and venous system of the lower limb: a review. Journ Tiss Viab. 2002; 12(2): Chen A, Frangos S, Kilaru S et al. Intermittent pneumatic compression devices physiological mechanisms of action. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21: Morris RJ, Giddings JC, Ralis HM et al. The influence of inflation rate on the hematologic and hemodynamic effects of intermittent pneumatic calf compression for deep vein thrombosis prophylaxis. J Vas Surg. 2006; 44: Giddings JC, Ralis H, Jennings G et al. Systemic haemostasis after intermittent compression. Clues for the investigation of DVT prophylaxis and traveller s thrombosis. Clinical and Laboratory Haemotology. 2004; 26(4): Comerota A, Chouhan V, Harada R et al. The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression. Annals of Surgery 1997; 226(3): Chouhan VD, Comerota AJ, Sun L. Inhibition of tissue factor pathway during intermittent pneumatic compression: a possible mechanism for antithrombotic effect. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology. 1999; 19: Sutkowska E, Wozniewski M, Gamian A et al. Intermittent pneumatic compression in stable claudicants: effect on hemostasis and endothelial function. International Angiology. 2009; 28(5): Morris RJ, Giddings JC, Ralis HM, et al. Haematological and haemodynamic comparison of the Kendall AV Impulse and the Arjo [Huntleigh] FP5000 Intermittent Pneumatic Foot Compression System. Arjo Clinical Report Westrich G, Specht LM, Sharrock NE et al. Venous haemodynamics after total knee arthroplasty: evaluation of active dorsal to plantar flexion and several mechanical com pression devices. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1998; 80B(6): Woodcock JP and Morris RJ. The effect of the Kendall SCD and Arjo [Huntleigh] DVT30 garments on femoral and popliteal vein blood flow measurements. Arjo Clinical Report Flam E, Berry S, Coyle A et al. Blood flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for the prevention of deep vein thrombosis prior to surgery. The American Journal of Surgery. 1996; 171(3): Shoeb M, Fang C. Assessing bleeding risk in patients taking anticoagulants. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2013; 35(3): Autar R. A review of the evidence for the efficacy of anti- embolism stockings (AES) in venous thromboembolism prevention. J Orth Nurs. 2009; 13: Winslow EH, Brosz DL. Graduated compression stockings in hospitalized postoperative patients: correctness of usage and size. Am J Nurs. 2008; 108(9): Dennis M, Sandercock PAG, Reid J (Clots Trial Collaboration) et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373(9679): Flam E, Nackman G, Tarantino D et al. Intermittent pneumatic compression devices of the foot: a comparison of various systems on femoral vein blood flow velocity augmentation in the v supine and dependent, non weight bearing positions. Arjo Clinical Report Flam E, Berry S, Coyle A et al. DVT prophylaxis: comparison of two thigh high intermittent pneumatic compression systems. Presented at the meeting of the American College of Surgeons, San Francisco Morris RJ and Woodcock JP. Intermittent pneumatic compression for bariatric patients the DVT60 compression garment. Arjo Clinical Report Delince P. RCT of intermittent pneumatic compression (IPC) versus low molecular weight heparin (LMWH) plus anti-embolic stockings (AES) in the prevention of venous thromboembolism during elective hip and knee surgery. Am. Ass. Orth. Surg. Conference PRÉVENTION DE LA TEV GRÂCE À LA COMPRESSION PNEUMATIQUE INTERMITTENTE