LE POINT TOX. N 7 - Juillet Bulletin du réseau de toxicovigilance de La Réunion L ÉVOLUTION TEMPORELLE DU NOMBRE D INTOXICATIONS

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1 LE POINT TOX Bulletin du réseau de toxicovigilance de La Réunion N - Juillet 213 Dans ce bulletin d information, nous vous présentons l évolution temporelle du nombre d intoxications à la Réunion recensées par le réseau entre le 1er janvier et le 5 mai 213. Ensuite nous avons souhaité faire un point sur les tentatives de suicide par intoxication recensées par le réseau entre 211 et 212. Enfin, les intoxications par antidiabétiques étant relativement nombreuses à la Réunion, nous vous présentons des cas cliniques d intoxications à la Metformine. Sommaire Activité du réseau (p.1) Epidémiologie des tentatives de suicides par intoxication (p.2) Cas cliniques: intoxications à la Metformine (p.4) Définition de cas (p.) L ÉVOLUTION TEMPORELLE DU NOMBRE D INTOXICATIONS Du 1er janvier au 5 mai 213, 6 signaux ont été recensés par le réseau, 48 affaires liées à une intoxication ont été traitées par le SAMU 94, et 1 certificat de décès mentionnant une notion d intoxication a été enregistré (cf. tableau 1). Figure 1 : Evolution temporelle du nombre hebdomadaire d appels au SAMU 94 pour intoxication, 1er janvier au 5 mai 213, la Réunion. Tableau 1 : Nombre de dossiers liés à une intoxication selon différentes sources de données, 1er janvier au 5 mai 213, la Réunion. Source de données Réunion Affaires d intoxications traitées par le SAMU Cas d exposition enregistrés par le réseau 6 Nombre de décès enregistrés avec une notion d intoxication Nombre de cas investigués par les référents Dont Plausible Dont Exclu Dont Ne Se Prononce pas La surveillance des appels au SAMU94 n a relevé aucun évènement sanitaire particulier pendant l année 213. Globalement le nombre d appels hebdomadaire au SAMU94 pour intoxication est moins élevé que ceux observés sur les 5 dernières années (cf. figure 1). Du 1er janvier au 5 mai 213, 34% des cas investigués ont été classés plausibles (141/413), 65 % exclus (26/413) et pour 1% des cas les référents ne se sont pas prononcés (5/413). 22 % des cas plausibles sont survenus de manière accidentelle (31/141), 4 % font suite à une intoxication volontaire (14/141) et pour 4% des cas les circonstances d'exposition ne sont pas précisées (6/141). Pour une même intoxication, plusieurs produits peuvent être mis en cause notamment pour les intoxications volontaires. Pour 6 % des intoxications les produits mis en cause concernent un ou plusieurs médicaments (95/141), pour 13% des piqûres d animaux (19/141), pour 8 % des plantes ou des produits domestiques (11/141) et pour 5% des produits phytosanitaires (/141). Pour 2 % des intoxications, l alcool était associé à un autre produit Les intoxications médicamenteuses sont pour une grande partie poly-médicamenteuses. Pour 19 intoxications médicamenteuses, les médicaments concernés agissaient sur le système digestif et métabolisme, pour cas sur le système cardiovasculaire et pour 14 cas sur le système musculo-squelettique. Dans la majorité des intoxications médicamenteuses (6/95) les médicaments agissaient sur le système nerveux (cf. tableau 2). Tableau 2: Répartition par classe ATC des intoxications médicamenteuses, 1er janvier au 5 mai 213 la Réunion. Circonstances Accidents Volontaires indéterminées Total Système digestif et métabolisme Dont les médicaments utilisés en cas de diabète Système cardiovasculaire Système musculosquelettique Système nerveux Dont les analgésiques Dont les antiépileptiques Dont les psycholeptiques Dont les psychoanaleptiques Système respiratoire Autres Systèmes Point Tox / N / Juillet 213 page 1

2 N - Juillet 213 LES TENTATIVES DE SUICIDE PAR INTOXICATION Introduction Le passage à l acte suicidaire constitue un véritable problème de santé publique auquel les politiques publiques tentent d apporter des réponses. Au plan national, un programme d actions contre le suicide ( ) a été mis en place. Il prévoit notamment une mesure relative à l amélioration des données et au suivi des tentatives de suicide. A la Réunion, on enregistre en moyenne une centaine de suicides par an et 9 séjours hospitaliers en lien avec une tentative de suicide chaque année. Le principal mode de tentative de suicide étant les intoxications médicamenteuses. Données générales du réseau En , le réseau a recueilli 2563 cas de tentative de suicide par intoxication (TSI). Sur les 2 années de surveillance on observe une diminution des TSI sur le 1er semestre pour ensuite se stabiliser jusqu à la fin de l année (cf. Figure 2). Le nombre moyen hebdomadaire de TSI est un peu plus élevé en 212 (26) qu en 211 (23). Selon la définition de cas retenue par le réseau (cf. page 5), 1346 expositions ont été classées plausibles par les référents, pour 112 expositions ils n ont pas pu se prononcer et 115 expositions ont été exclues (cf. tableau 3). Ce qui signifie que pour plus Tableau 3: Classification des tentatives de suicide, , la Réunion Total Plausible Exclu Ne se prononce pas Total d une tentative de suicide par intoxication sur 2 (52,5%), le patient a présenté des signes cliniques ou biologiques en lien avec l exposition au toxique. Au total, 159 tentatives de suicide par intoxication (12% des TSI) ont été classées comme graves selon la définition de cas de la page 5. Par ailleurs, le réseau a enregistré 2 suicides par intoxication en 211 et 5 en 212. Près de la moitié des TSI a été pris en charge au Centre Hospitalier Universitaire Sud (CHU-GHSR), plus du tiers au CHU-Nord Félix Guyon (CHU-FG), 16% au Centre Hospitalier Gabriel Martin et 13% au Groupe Hospitalier Est Réunion. Même s il existe des différences de pratiques entre chacun des référents du réseau, la proportion des cas plausibles parmi les tentatives de suicide par intoxication varie très peu selon les établissements (cf. figure 3). Figure 2: Evolution hebdomadaire des tentatives de suicide par intoxication, , la Réunion Nombre de cas plausibles Nombre d'exposition d expositions 4 Moy. mobile sur pér. (Nombre d'exposition) Moyenne mobile sur jours du nombre d expositions Point Tox / N / Juillet 213 page 2

3 N - Juillet 213 Figure 3: Répartition et classification des tentatives de suicide par intoxication selon le centre hospitalier de prise en charge, , la Réunion. Souvent plusieurs produits sont impliqués lors d une tentative de suicide par intoxication. Pour 89% d entre-elles, des médicaments sont utilisés par les patients, pour 5,4% des produits domestiques, pour 4,1% des produits phytosanitaires et dans 26% l alcool était en association à ces produits (cf. tableau 4). De manière générale, la nature des produits mis en cause ne modifie pas la classification des intoxications puisqu en moyenne 1 tentative de suicide sur 2 a été classée plausible par les référents. Cependant la gravité de l intoxication dépend de la nature du produit puisque 31,6% des tentatives de suicide par intoxication impliquant un produit phytosanitaire ont été classées comme grave, 19% de celles impliquant une plante et 1,3% de celles impliquant un médicament. Figure 4: Répartition des tentatives de suicide par intoxication selon le sexe et la tranche d âge, , la Réunion. 6 Description des personnes Les tentatives de suicide par intoxication ont concerné davantage les femmes que les hommes avec un sexe ratio H/F de,4. L âge moyen des personnes faisant une TSI est de 34, ans et 2/3 des patients ont entre 2 et 5 ans. Cependant, les femmes concernées sont plus jeunes que les hommes puisqu elles sont âgées en moyenne de 33,9 ans contre 36,5 ans pour les hommes. Par ailleurs, les TSI peuvent concerner de jeunes enfants, le plus jeune patient était âgé de 12,4 ans en 211 et de 11,4 ans en 212 (cf. figure 4) Femmes 2 Homme 1 Bibliographie 1 Suicides et tentatives de suicide à la Réunion, ORS Réunion, Tableau de bord, décembre 212 Tableau 4: Répartition des produits mis en cause dans les tentatives de suicide par intoxication, , la Réunion. Produits mis en cause Nombre de tentatives de suicide par intoxications % des tentatives de suicide par intoxications % des intoxications (cas plausibles) % des intoxications graves Médicaments ,8 52,9 1,3 Produits domestiques 138 5,4 59,4 14,6 Plantes 34 1,3 61,8 19, Produits phytosanitaires 14 4,1 54,8 31,6 Divers (Autre+gaz) 33 1,3 66, 31,8 Alcool en association 66 26, 53,1 11,6 Point Tox / N / Juillet 213 page 3

4 N - Juillet 213 ETUDES DE CAS Intoxications à la Metformine A.Bourdé, SAMU94 CHU site Félix Guyon, Saint- Denis, La Réunion Mme M.M, âgée de 46 ans, diabétique non insulino dépendante, absorbe une quantité non précisée de Metformine lors d un conflit avec son compagnon. A sa prise en charge aux urgences du CHU de Saint-Denis, elle est calme, le glascow est à 15, l examen clinique normal en dehors d une polypnée à 22. L ECG montre une tachycardie sinusale, sans déviation axiale ni trouble de la repolarisation. Le tableau biologique est dominée par une acidose lactique, avec,24 de ph et des lactates à 2 mml. La fonction rénale est normale. La patiente est transférée en réanimation. Mr B.D, âgé de 53 ans, est admis dans le même service après une prise en charge pré-hospitalière par le SMUR pour une TS polymédicamenteuses associant 1 comprimés de Metformine associés à du Sulfarlem, Depakote, Solian, Effexor. L haleine est énolique. Le patient est somnolent avec un glascow à 12. Il est eupnéique, l examen clinique est normal. Il existe une acidose métabolique compensée avec un ph à,36, des bicarbonates à 4, des lactates à 8,2 mml. L ECG est normal, en dehors d une tachycardie sinusale. Devant une majoration de l acidose avec des lactates à 13,2 mml, ce patient aux lourds antécédents de TS est aussi transféré en réanimation où il bénéficie d une épuration extra rénale. L absorption de la Metformine a lieu principalement au niveau de l iléon et le pic de concentration plasmatique survient entre une à deux heures de la prise orale. La durée d action est de 5h. La biodisponibilité par voie orale est de 5%. La molécule circule à l état libre, elle est éliminée par voie rénale sous forme inchangée. Le surdosage en Metformine peut être responsable d une acidose lactique de mécanisme encore mal connu, avec trou anionique augmenté. Les biguanides diminuent la phosphorylation oxydative mitochondriale à l origine de l hyperlactacidémie. L instauration de cet acidose montrerait une élévation des rapports lactates/pyruvate et hytroxybuyrates/acéto acétate. Le tableau initial peut évoluer vers une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de défaillance multiviscérale avec des troubles digestifs avec nausées, vomissements, diarrhées, des troubles neurologiques centraux, des troubles respiratoires avec polypnée et HTAP, des troubles cardiovasculaires avec tachycardie et hypotension. Le traitement est double, toxicodynamique et toxicocinétique. Il fait appel à une alcalination intra veineuse massive avec cathécolamines et ventilation artificielle si nécessaire. S il n est pas établi qu elle améliore le pronostic fonctionnel, l épuration extra rénale est indiquée car elle permet l élimination des lactates et la possibilité de perfusion de bicarbonates en plus grande quantité, sans risque d œdème pulmonaire. La capacité de l hémodialyse à épurer la Metformine reste cependant à démontrer. L acidose lactate induise par les biguanides est un incident rare (,3 cas pour mille patients et par an). Le taux de décès est cependant important d autant plus que le patient est âgé ou présente une infection sous jacente grave. La prescription des biguanides est contre indiquée en cas d insuffisance rénale même minime, en cas d insuffisance hépatique et insuffisance cardiaque, en cas d alcoolisme chronique. Ils doivent être arrêtés 48h avant une intervention chirurgicale et avant toute injection de produits de contrastes. Bien utilisés, ils ne sont cependant pas plus à risques que les autres classes d anti diabétiques. Bibliographie 1: C. Bismuth, F. Baud, F. Conso, et collaborateurs: Toxicologie clinique, Médecine sciences Flammarion, 5ème édition,2, : V. Danel, P. Barriot, J. Hanna: Intoxication aigue en réanimation, Arnette, 2ème édition, : R. Bédry, F. Baud, B. Mégarbane: Iatrogénie et toxicologie en urgence, Arnette, 2-29 Point Tox / N / Juillet 213 page 4

5 Point Tox N - Juillet 213 Après investigation des données extraites de la base des passages aux Urgences ou des hospitalisations, les cas ont été classés selon les définitions suivantes: Cas plausible : patient ayant été exposé à un toxique identifié et dont les signes cliniques et/ou paracliniques sont reliés à cette exposition Cas exclu : patient ayant été exposé à un toxique et qui ne présente aucun signe clinique/paracliniques OU patient n ayant été exposé à aucun toxique OU patient ayant été exposé à un toxique identifié mais dont les signes cliniques/ paracliniques ne peuvent pas être reliés à cette exposition Cas «ne se prononce pas» : manque d éléments cliniques, paracliniques ou sur l exposition pour se prononcer. Cas grave : tout cas plausible dont l exposition a entrainé une hospitalisation avec un niveau 3 du PSS (poison severity score), une mise en jeu du pronostic vital immédiat, une incapacité fonctionnelle permanente ou temporaire, une invalidité, une anomalie ou une malformation congénitale ou un décès. Cas non grave : tout autre cas plausible. Cas avec intérêt toxicologique: cas grave ou avec un caractère rare OU inhabituel, OU ayant nécessité une prise en charge spécifique comme l administration d un antidote. Définition de cas d intoxication Codes d extraction utilisés par le réseau Pour les appels au Samu 94 H82 J68.3 T3.2 T38.3 T39. T39.1 T39.9 T4.1 T4.2 T4.3 T4.5 T4.6 T4. T4.9 T42. T42.3 T42.4 T42.5 T42. T43. T43.2 T43.3 T43.4 T43.9 T44. T44.1 T44.2 T44.5 T44. T45. T45.5 T46. T46.1 T46.5 T46.9 T48.6 T49.3 T5.9 T51. T51.1 T52. T52.3 T52.9 T53.2 T54. T54.9 T56. T5. T5.3 T58 T59.4 T59.9 T6 T6. T6.1 T6.2 T6.3 T6.4 T6.8 T6.9 T62. T63. T65.9 X48 X48. X48.1 X48.2 X48.3 X48.4 X48.5 X48.6 X48. X48.8 X49 X49.9 X64.9 X68 X68.1 X68.2 X68.3 X68.4 X68.5 X68.6 X68. X68.8 X68.9 X69.9 X.9 Y16.9 Y18 Y18. Y18.1 Y18.2 Y18.3 Y18.4 Y18.5 Y18.6 Y18. Y18.8 Y18.9 Pour les passages aux Urgences et les hospitalisations F11 F12 F13 F14 F15 F16 F1 F18 F19 P93 T36 T3 T38 T39 T4 T5 T52 T53 T54 T55 T56 T5 T58 T59 T6 T61 T62 T63 T64 T65 T96 X4 X6 Y1 Y351 Y352 Contact Réseau de toxicovigilance de la Réunion Samu 94 CHU site Félix Guyon Route de Bellepierre 945 Saint Denis Cedex Tél : Fax : toxicovigilance.samu94@chu-reunion.fr Responsable et coordonateur du réseau: Mme Agnès Cadivel Remerciements A l ensemble des services qui participent à ce réseau: les médecins urgentistes, le personnel des services porte, le personnel de la régulation médicale du SAMU94, l ensemble des CAP-TV Notamment Dr Michel Borher Dr Pierre-Jean Marianne Dit Cassou Pr Xavier Combes Dr Albert Montbrun Dr Olivier Fels Dr Katia Mougin-Damour Dr Yves Jacques-Antoine Dr Francois Simonnet Directeur de publication : Mr L. Bien (Directeur du CHU Félix Guyon) Rédacteur en chef : Dr A. Bourde (CHU-SAMU Réunion) Comité de rédaction : Dr F. Abinader (CHGM) - Dr A. Bourde (CHU- SAMU94) - Mme A. Cadivel (CHU-SAMU94) - Mr L. Filleul (Cire OI) - Dr H. Flodrops (CHU site GHSR) - Dr N. Hamdani (CHU site GHSR) - Dr L. Balu (CHU site Félix Guyon) - Mr J-L. Solet (Cire OI) - Dr A. Vague (CHU site GHSR) - Dr M. Weber (GHER) Page - 5