VOLVULUS DU COLON INTRODUCTION : ÉPIDÉMIOLOGIE : POINTS DE ROTATION :

Transcription

1 INTRODUCTION : VOLVULUS DU COLON Les volvulus du côlon sont une cause rare mais grave d occlusion colique organique (1% occlusions intestinales). Ils constituent une urgence diagnostique et thérapeutique. La mortalité reste aujourd hui lourde (10-30%). Leur pronostic est pleinement conditionné par : Un diagnostic positif précoce. Un diagnostic topographique formel. Un diagnostic des complications précis. Le scanner multi détecteurs est l examen le plus adapté et le plus performant pour un bilan pré-thérapeutique optimal. ÉPIDÉMIOLOGIE : Incidence : 10% des occlusions coliques. Formes topographiques : Sigmoïde = 70-75%. Caecum = 25-30%. Autres = 1% Âge moyen : Selon zone géographique : Europe / USA = ans. Asie /Afrique = ans. Selon forme topographique : Sigmoïde = 50 ans. Caecum > 60 ans. Complications : Ischémie. Nécrose. Perforation. Péritonite. Décès. Mortalité variable : Sigmoïde = 10%. Caecum = 30%. Autres formes +++. POINTS DE ROTATION : Zones d accolements du côlon : Le côlon ascendant. Le côlon descendant Zones non fixées du côlon : Le caecum (10-30%). Le côlon transverse. Le côlon sigmoïde Principaux points de rotation : caecum, colon transverse, sigmoïde. 1

2 FACTEURS FAVORISANTS : Congénitaux : Mésocôlons longs. Défauts d accolements embryologiques Acquis : Alimentation excessive en fibres (méga dolichocôlon). Constipation chronique. Adhérences péritonéales (postopératoires). TTT médicamenteux (Anti PK, Neuroleptiques). Utérus gravide (fin de grossesse). Coloscopie. CLINIQUE : Tableau clinique très peu spécifique +++. Symptomatologie occlusive de début insidieux +++ : Douleurs abdominales diffuses. Météorisme abdominal +++. Nausées et vomissements. Arrêt des matières et des gaz Diagnostic différentiel principal : Iléus paralytique. TECHNIQUES D IMAGERIE : Debout et SURTOUT couché. Diagnostic positif (Sensibilité de 60%). Rarement diagnostic de gravité (sauf si pneumopéritoine abondant). ASP couché = Topo gramme du scanner. Analyse de l ASP couché d un volvulus du côlon : Découverte d une image colique ectopique. Recherche du caecum en FID. Recherche des angles coliques. Recherche du sigmoïde. Analyse du rectum. Lavement opaque : Aux hydrosolubles +++. Si pas de pneumopéritoine. En dehors de signes de complications cliniques. Diagnostic positif (sensibilité de 80-90%). Arrêt de la colonne opaque au point de torsion. Image d arrêt en bec. Parfois thérapeutique. Généralités : Se substitue de plus en plus au couple ASP-Lavement. Diagnostic positif de l occlusion colique (Se > 90% et Spe > 95%). Diagnostic de la forme topographique. Diagnostic des signes de gravité +++. Possibilité de reconstructions multi planaires et 3D VRT. 2

3 Diagnostic positif : Occlusion colique de type mécanique. Dilatation majeure d un segment colique en situation ectopique. Zone transitionnelle avec double signe du bec. Signe du tourbillon = signe de Whirlpool. Diagnostic de gravité : Importance de la distension segmentaire. Aspect serré du tourbillon. Infiltration mésocolique. Ascite. Épaississement pariétal de l anse. Défaut de rehaussement muqueux. Pneumatose pariétale. Aéromésentérie/aéroportie. Pneumopéritoine. FORMES TOPOGRAPHIQUES : Formes fréquentes (typiques et variantes) : Volvulus du sigmoïde. Volvulus du caecum. Formes rares : Volvulus du côlon transverse. Volvulus de l angle colique gauche (splenic flexure). Volvulus du côlon descendant. VOLVULUS DU SIGMOÏDE : Le plus fréquent des volvulus du côlon (70-75%). Fréquent chez patients institutionnalisés (maisons de retraite/hôpitaux psychiatriques). Classification en 3 types (selon la physiopathologie) : Volvulus mésentérico-axial (+++). Volvulus organo-axial (+). Nœud iléo-sigmoïdien (-). VOLVULUS MÉSENTÉRICO-AXIAL : Forme la plus classique. Occlusion à anse fermée +++. Boucle sigmoïdienne avec enroulement des 2 jambages. Le plus souvent dû à un excès de méso côlon. «Grain de café» gazeux pelvi-abdominal. Axe oblique en HT et à D. Point de torsion en FIG. Angles et caecum en place. Rectum vide. Northern Exposure signe (N/S). Accolement mésentérique des 2 jambages distendus. Topographie normale du reste des segments colique. Double signe du bec. Signe du tourbillon (360 ) ou simple croisement mésentérique (180 ). 3

4 VOLVULUS ORGANO-AXIAL : Variante souvent amalgamée au type habituel. Correspond à la rotation du sigmoïde distal sur son axe sans participation du jambage descendant au volvulus. Sigmoïde distal situé à D et sigmoïde proximal à G. «Grain de café» gazeux pelvi-abdominal. Axe oblique en HT et à D. Pas de bec sur l anse descendante. Rectum vide. Idem forme classique Pas de participation du jambage sigmoïdien descendant à la spire de torsion. Intérêt des reconstructions MPR pour l analyse du caractère organo-axial du volvulus. NŒUD ILÉO-SIGMOÏDIEN : Exceptionnel dans les pays occidentaux. Afrique/Asie (5% des volvulus du sigmoïde). Enroulement de l iléon autour de la boucle sigmoïdienne. Gravité +++ car nécrose iléale rapide (quelques heures). Diagnostic difficile en dehors du scanner. Dilatation gazeuse colique centro-abdominale. Dilatation associée du grêle. Attraction caecale et colique G Boucle de distension sigmoïdienne. Participation iléale à la spire de torsion digestive. Bec situé en région recto sigmoïdienne. VOLVULUS DU CAECUM : Le second volvulus colique en fréquence (25-30 %). Souvent lié à un défaut d accolement du caecum (variante de la normale = % de la population). Autre FF : 3ème trimestre de grossesse. Classification en 3 types (selon la physiopathologie) : Volvulus de type axial. Volvulus de type «Loop». Bascule caecale. VOLVULUS DE TYPE AXIAL : 45% des cas. Rotation organo-axiale pure (de sens horaire). Caecum dans pelvis (FID ou FIG). Pas de participation de l iléon à la spire de torsion. 4

5 Distension caecale en situation ectopique pelvienne. Souvent abaissement de l angle colique D. Caecum ectopique en situation pelvienne G. Côlon D et G non distendus. Signes du bec. Whirlpool sign (de sens horaire). Pas de participation iléale au volvulus. VOLVULUS DE TYPE «LOOP» : 45% des cas. Rotation organo-axiale (sens antihoraire). Puis inversion caecale ++. Caecum à l étage sus mésocolique (HCG). Participation de l iléon à la spire de torsion. Distension caecale en situation ectopique haute (HCG). Abaissement de l angle colique D. Dilatation souvent associée du grêle. TDM Caecum ectopique en situation abdominale haute (HCG). Whirlpool sign (de sens antihoraire). Participation iléale au volvulus. BASCULE CAECALE : 10% des cas. Bascule caecale sans rotation. Caecum en situation médio abdominale franchissant la ligne médiane. Moins de complications +++. Distension caecale en situation centro-abdominale. Angle colique D en place. Dilatation caecale en situation centro-abdominale. Angles coliques en place. Pas de signe du tourbillon. VOLVULUS RARES : VOLVULUS DU COLON TRANSVERSE : Énorme clarté gazeuse en situation épigastrique avec angles coliques et caecum en place. Volumineuse boucle transverse refoulant le foie en arrière (générant un Syndrome de Chilaiditi). 5

6 VOLVULUS DE L ANGLE COLIQUE GAUCHE. VOLVULUS DU COLON DESCENDANT : Dilatation colique épigastrique avec tourbillon en HCG. TRAITEMENT DES VOLVULUS DU COLON : La prise en charge diffère largement selon les formes topographiques +++. En cas de volvulus du sigmoïde : Détorsion non invasive (lavement/exsufflation au tube rigide/endoscopie au tube souple) avec risque de récidive. Détorsion chirurgicale avec résection sigmoïdienne et anastomose d emblée (si signes de gravité). En cas de volvulus du caecum : Hémi colectomie droite avec anastomose en 1 temps (+++). Caecostomie ou caecopexie abandonnées. En cas d autres volvulus du côlon. Chirurgie d emblée (rares et graves +++). CONCLUSION : Les volvulus du côlon sont une cause rare mais potentiellement grave d occlusion mécanique du côlon. Les volvulus du sigmoïde et du caecum sont les formes topographiques de loin les plus fréquentes. La TDM est l examen d imagerie de choix des volvulus du côlon car disponible, rapide et précis. Les reconstructions multiplanaires s avèrent particulièrement adaptées à l analyse du cadre colique. Un diagnostic TDM précis est fondamental pour le choix de la prise en charge thérapeutique la plus adaptée possible. 6