Pensionnaire. Nom : Prénom : Date de naissance : No AVS/AI : Origine : Etat civil : Domicile légal : Rue : Etablissement de placement :

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1 DÉPARTEMENT DE LA JUSTICE, DE LA SÉCURITÉ ET DE LA CULTURE SIAM SERVICE DES INSTITUTIONS POUR ADULTES ET MINEURS Q U E S T I O N N A I R E relatif à la fortune et aux revenus des personnes séjournant dans un établissement spécialisé en vue de la détermination de leur participation aux frais de pension pour 2015 Pensionnaire Nom : Prénom : Date de naissance : No AVS/AI : Origine : Etat civil : Domicile légal : Rue : Etablissement de placement : Date d'entrée : Conjoint, ex-conjoint Nom : Prénom : Date de naissance : Etat civil : Domicile légal : Rue : Eventuellement date de décès, de divorce ou de séparation :

2 SITUATION FINANCIERE Prière de joindre en photocopie tous les justificatifs des montants déclarés (par exemple le dernier coupon d'une rente AVS/AI, CNA et des relevés bancaires au 31 décembre de l'année précédente concernant l'état des titres ou de l'épargne avec mention des intérêts annuels, récépissés récents de loyer, etc.) (en cas d'envoi originaux, ils seront retournés à leur expéditeur) RESSOURCES MENSUELLES 2015 Rente AVS/AI Allocation pour impotents AVS/AI Prestations complémentaires (PC AVS/AI) Pensions ou autres prestations périodiques perçues (en précisant le nom des caisses de pensions, assurances, CNA, etc.) : - - Salaire ou pécule net (déduction des cotisations AVS/AI, chômage, prévoyance professionnelle) Indemnité de chômage Pensions alimentaires Indemnité journalière d'une caisse-maladie et/ou accidents Autres ressources non mentionnées ci-dessus (produits de souslocations, par exemple) RESSOURCES ANNUELLES (situation au 31 décembre 2014) Revenus de biens mobiliers : - Intérêts sur carnet(s) d'épargne - Intérêts sur titres Revenus de biens immobiliers (chalet, terrain, appartements, immeubles, etc.) - - 2

3 DEPENSES MENSUELLES 2015 Pension alimentaire (ex-conjoint, enfant(s)) Loyer (avec charges) appartement privé Autres (à préciser) : FORTUNE (au 31 décembre 2014) Avoirs mobiliers : Carnets d'épargne Titres Compte de chèques postaux No Biens immobiliers, valeur estimation cadastrale (chalet, terrain, appartements, immeubles, etc.) - - Autres revenus : DETTES (au 31 décembre 2014) Dettes hypothécaires Intérêts hypothécaires 3

4 MESURES DE PROTECTION Nature de la mesure (curatelle de portée générale, autre curatelle, mise sous autorité parentale, etc.) Date de la mesure : For tutélaire : Nom, prénom, domicile du curateur/parents Le (la) soussigné(e) certifie avoir répondu de manière complète et véridique. Lieu et date : Signature du pensionnaire (de la pensionnaire) de ses parents ou de son représentant légal en cas de mesures de protection: Annexes : justificatifs des montants déclarés, notamment : - photocopie des attestations fiscales bancaires au photocopie des attestations concernant les autres rentes éventuelles 4

5 DÉPARTEMENT DE LA JUSTICE, DE LA SÉCURITÉ ET DE LA CULTURE SIAM SERVICE DES INSTITUTIONS POUR ADULTES ET MINEURS AUTORISATION Le(la) soussigné (e) : Nom, prénom : Domicile : Parent/curateur de M./Melle/Mme : (biffer ce qui ne convient pas) Nom : Prénom : Date de naissance : Actuellement placé(e) (nom de l'institution) : déclare autoriser l'etat de Neuchâtel, représenté par le Département de la santé et des affaires sociales, Service des institutions pour adultes et mineurs, à enquêter sur la situation financière de M. /Mlle /Mme : Il prie donc tous les établissements, notamment bancaires, ou institutions, ainsi que la Caisse de compensation servant les rentes AVS/AI, prestations complémentaires AVS/AI, allocation d'impotence, ainsi que le service des contributions, de fournir au service des institutions pour adultes et mineurs, chargé de l'application de la loi sur les mesures en faveur des invalides, tous les renseignements désirés concernant les biens, avoirs ou disponibilités de M., Mlle /Mme Lieu et date : Signature de l'intéressé ou de la personne ayant la procuration : 5