place de la transplantation hépatiqueh

Transcription

1 Hépatite alcoolique aiguë sévère: place de la transplantation hépatiqueh Christine Silvain avril 2012

2 Introduction En France: 2 M personnes alcoolo-dépendantes et 6 M consommation à risque En 2007: cirrhose alcoolique = première cause de mortalité imputable à l alcool (9000 à décès) En 2008:1011 TH dont 27% cirrhose alcoolique = 1 ère indication de TH (1993: 5%) Survie à 5 ans cirrhose alcool décompensd compensée e sans TH < 20% et avec TH > 70% (comparable cirrhose non liée e alcool)

3 Introduction Hépatite alcoolique (HAA) Nécrose des hépatocytesh Infiltration à PNN et corps de Mallory Fibrose Suite à grande quantité d alcool Atteinte hépatiqueh Minime: cytolyse Insuffisance hépatocellulaire h avec mise en jeu du pronostic vital HAA sévères

4 Physiopathologie Alcool => altération de la barrière re intestinale => translocation bactérienne LPS => flux portal => sinusoïde hépatique => cellules de Kuppfer Relargage de cytokines (TNF-α,, IL-8) et de formes réactives r de l oxygl oxygène (ROS) Inflammation du foie et nécrose n hépatocytaire

5 Diagnostic Ictère et douleur de l hypochondre l droit Hépatomégalie Décompensation d une d cirrhose connue: ascite, hémorragie h digestive, encéphalopathie Evolution : insuffisance d organe d sévère, s IRn aiguë Confirmation diagnostic: histologie (PBHTJ)

6 Pronostic Gravité: : décès d à 28 jours de 40% à 50% sans traitement Scores pronostiques: Score de Maddrey 4,6 X (TP sec 12,5) + (bili( μmol/l/17) > 32 MELD 3,8 x log e (bilirubin (mg/dl)) + 11,2 x log e (INR) x log e (creatinine (mg/dl)) + 6, 4 x (étiologie:( 0 si cholestase ou alcool, 1 autre) >18 <0,45 Score de Lille* Âge, INR, bili, alb, IRn +/-,bili à J7 (MedCalc) *Louvet A et al HY 2007

7 Traitement Arrêt de l alcooll Indispensable mais pas suffisant Traitement généralg Vitamine B1B6, prévention épilepsie Recherche infection Prévention encéphalopathie Proscrire paracétamol et tout autre drogue hépatotoxique Traitement spécifique

8 Corticothérapie rapie HAA sévère s avec Maddrey > 32 Dose et durée 40 mg/jour pendant 28 jours Amélioration de la survie à 28 jours* 80% +/- 3% versus 66% +/- 3% (p=0,0005) Facteurs prédictifs de survie à 28 jours Corticoïdes, Maddrey,, score de Lille, encéphalopathie * Mathurin P et al Gut 2011

9 Autres traitements Non répondeurs r à la corticothérapie rapie Pentoxifylline (Torental ) Amélioration de la survie à 6 mois: 75% vs 54%* Absence d efficacitd efficacité en sauvetage et en association Autres Anti-TNF TNF-a, IL-22 (souris) Antioxydants N acétyl cystéine + corticoïdes** Autres: vitamine E seule ou associée e en cocktail Transplantation hépatiqueh *Akrivadis E et al GY 2000, **Moreno C et al JH 2010; Nguyen-Khac E et al NEJM 2011

10 Transplantation hépatiqueh Rationnel Pour Non répondeurs r à la corticothérapie: rapie: 70 à 80% de décès d à 6 mois avec maximum de décès d à 2 mois Absence d amd amélioration de la survie par pentoxifylline si NR Absence efficacité MARS Cirrhose alcoolique = indication de TH au même titre qu autre cirrhose) Découverte fortuite d une d HAA sur explant: absence de conséquence survie greffon/patient et rechute alcool post-th Rationnel Contre Nécessité d abstinence > 6 mois pour inscription sur liste Risque de rechute alcool post TH : 10% à 90% Diminution survie à 5 ans si rechute excessive

11 Qu est ce que la rechute? Première reprise de boisson alcoolisée e ou usage excessif? Absence de différence de rechute si TH pour maladie liée e ou non à l alcool 5% à 6 mois 15% à 12 mois Consommation excessive supérieure si maladie alcoolique

12 Evaluation pré-th Globale Composante addictologique Composante Psychiatrique Composante sociale Prise en compte du caractère re brutal et sévère de la maladie Urgence du traitement TH

13 Paramètres d éd évaluation Habituels Anxiété,, dépression, d déni, d complinace,, support social Adaptabilité Capacité à comprendre information médicalem Gestion évènement somatique Élaboration de projet Stabilité émotionnelle Capacité à établir des relations familiales te sociales stables Désir d amd amélioration de l él état de santé Qualité des mécanismes m de défensesd

14 Algorythme décisionnel Co-morbidités: 0-50 Cancer évolutif ou maladie cardiaque, respiratoire ou neurologique contre-indiquant une anesthésie pour transplantation Première décompensation de maladie hépatique avec hospitalisation 0-50 MINI révélant une maladie psychiatrique sévère retenu si au moins l'un des critères suivants: Episode maniaque (vie entière) Syndrome psychotique (vie entière) Anorexie mentale / Boulimie (3 mois) Episode Dépressif Majeur (15 jours) Abus de drogue (12 mois) / Dépendance à une drogue (12 mois) Evaluation globale de l alcoologue basée 0-50 BOVIB-Q «positif» 0-10 Evaluation de l'environnement familial Famille présente, inquiète et concernée (20 points) Famille présente mais peu concernée (10 points) Famille rejetante ou absente (0 point) Evaluation subjective de type échelle visuelle analogique basée en particulier sur le niveau d adaptabilité du patient* (résultat échellex2) 0-20 Evaluation de l équipe : 0-50 Motivation du patient, pose des questions, s interroge sur les modalités de la TH Adhère au projet médical : assidu, coopérant aux soins, «ne se laisse pas aller Dynamique, élabore des projets d avenir Entourage : Présent ou absent ou inexistant Alcoolisation ou non sans prise en charge Pose des questions sur l état de santé du parent hospitalisé Evaluation subjective basée en particulier sur le niveau d adaptabilité du patient* de type échelle visuelle analogique (résultat échellex2) 0-20 Mauvais candidat 0 10 Bon candidat Les items «évaluation de l équipe» seront cotés selon la procédure suivante : Chaque membre de l équipe d évaluation met une note sur 10 et on fait la moyenne des notes obtenues. Pour tous les autres critères, l attribution des points se fait de manière concertée avec un score noté au final sur 40.

15 Algorythme décisionnel REGLES D UTILISATION DE L ALGORITHME Règle N 1 : l objectif étant de sélectionner des candidats à la greffe la présence de comorbidités sévères [Item 1] devrait d emblée écarter la possibilité de considérer le patient comme un candidat. Règle N 2 : l objectif de la transplantation en procédure accélérée est de sélectionner des malades en impasse thérapeutique mais n ayant pas eu de décompensation antérieure. En effet, il est vraisemblable que le malade ait été informé de la relation directe entre la mortalité individuelle et la consommation d alcool. Règle N 3 l évaluation de l alcoologue sera transmise de manière neutre aux équipes A et B par l alcoologue qui pourra cependant annoter son évaluation globale Règle N 4 d utilisation globale de l algorithme. Si le score 200 : malade ne devrait pas être considéré comme un candidat en procédure accélérée.

16 Mathurin P et al 7 centres TH F/B Sélection des patients HAA sévère sans réponse aux corticoïdes 1 er épisode de décompensation Soutien familial ; absence de maladie psychiatrique, accord du patient pour arrêt Prolongé alcool Processus de sélection: 1 er cercle : le plus proche du patient: IDE, résident 2 ième cercle: addictologue 3 ième cercle: hépatologue senior 4 ième cercle: anesthésiste et chirurgiens Les 4 cercles doivent être d accord pour la sélection du patient

17 Mathurin P et al 7 centres TH F/B

18 Sur 4 ans: 233 patients admis pour hépatite alcoolique sévère 891 TH dont 315 pour Maladie alcoolique du foie 26/315 (8%): TH précoces

19

20

21 Mathurin P et al Survie à 6 mois avec TH précoce: 77+/-8% (23+/-8%) p <0,001 5/ 6 décès par aspergillose (corticothérapie prolongée) Bénéfice maintenu pendant 2 ans Récidive alcool: - 1 à 720 jours - 1 à 740 jours - 1 à 1140 jours

22 Conclusion Bénéfice de la TH si HAA sans réponse r corticothérapie rapie et TH précoce Malades hautement sélectionns lectionnés s (2% des HAA; 3% des greffons) absence de récidive alcool dans les 6 mois post-th Equipe multidisciplinaire hautement sélectionnée e => reproductibilité?