Bulletin d adhésion Privilège

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1 Bulletin d adhésion Privilège

2 I INFORMATIONS N Nom BULLETIN D ADHÉSION Mlle Mme M. Prénom Nom de jeune fille Né(e) le INFORMATIONS RELATIVES À L ADHÉRENT AU CONTRAT D ASSURANCE VIE PRIVILÈGE Dépt... Pays... Commune de naissance... Situation de famille : Marié(e) Vie maritale Pacsé(e) Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuf(ve) Autre Profession... Domaine d'activité... CSP... Pièce d identité : Carte d identité Passeport Carte de séjour Permis de conduire Numéro Nationalité Date et lieu de délivrance Autorité de délivrance Date de fin de validité Adresse domicile Code postal Ville... Adresse domicile depuis le Tél. Tél. mobile Tél. professionnel RÉFÉRENCES CLIENT AXA N de Client AXA : Je suis déjà titulaire d un contrat d Assurance Vie Nom du contrat :... INFORMATIONS à FOURNIR DANS LE CADRE DE LA RÈGLEMENTATION RELATIVE NOTAMMENT À LA LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX Montant de mon patrimoine (estimation hors biens immobiliers) Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Tranche de revenus mensuels nets Moins de Entre et Entre et Entre et Plus de Objectifs de placements Epargner pour me mettre à l abri d un coup dur Epargner et/ou faire fructifier un capital pour un projet ou l achat d un bien. Projet... Préparer la transmission de tout ou partie de mon épargne à mes proches Rechercher un rendement maximal Payer moins d impôts Rémunérer mon épargne de précaution sans prendre de risque Préparer ma retraite II Bulletin d adhésion Privilège Origine des fonds Vente d un bien immobilier Vente de valeurs mobilières Vente de parts sociales / Fonds de commerce Contrat d assurance vie ou de capitalisation (précisez la société) :... Donation Héritage Epargne sur les revenus Autre, précisez :... L assureur se réserve le droit de demander le justificatif qu il juge nécessaire sur l origine des fonds, lors de l adhésion ou ultérieurement Le client remet ce jour le justificatif correspondant à l origine des fonds Je demande mon adhésion à ANPERE (Association Nationale pour la Prévoyance, l Épargne et la REtraite) ou je précise être déjà adhérent sous le numéro., et demande à être adhérent / assuré au contrat d assurance de groupe sur la vie, à adhésion facultative, Privilège, souscrit par ANPERE dans le cadre de la formule classique. L assureur est : AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle (à remplir par le conseiller). Bénéficiaires en cas de décès En cas de décès de l assuré, les sommes dues seront versées aux bénéficiaires désignés ci-après : le conjoint de l assuré non séparé de corps ou le partenaire de l assuré lié par un pacte civil de solidarité, à défaut les enfants de l assuré, nés ou à naître par parts égales entre eux ou leurs descendants venant en lieu et place, à défaut les héritiers de l assuré (héritiers légaux et légataire universel) par parts égales entre eux. Autre clause : Si le(s) bénéficiaire(s) est (sont) nommément désigné(s), l adhérent peut porter à l adhésion au contrat les coordonnées de ce(s) dernier(s) qui seront utilisées en cas de décès de l assuré (imprimé n ). Effet et durée de l adhésion L adhésion prend effet au jour de réception, au siège administratif d AXA, du bulletin d adhésion accompagné du premier versement pour une durée initiale de 8 ans. J opte pour une durée initiale différente de :. ans (supérieure à 8 ans et inférieure ou égale à 15 ans). VERSEMENT INITIAL Montant total versé :. (minimum de frais de dossier et 15 de droits d adhésion à ANPERE) par chèque n.. établissement à l ordre de l assureur (AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle). SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR / ADHÉRENT 1/3

3 Type de gestion Cochez le type de gestion souhaité parmi ceux proposés (gestion par convention, gestion par horizon, gestion profilée ou gestion personnelle) et complétez le cas échéant (quel que soit le mode de gestion choisi, l investissement ne peut se faire sur plus de 14 supports et la répartition ne doit pas comporter de décimales) : Gestion par Convention Précaution Plus (70 % Privilège Euro/20 % AXA Optimal Income /10 % AXA Selection Stars) Gestion Profilée : cochez l un des quatre profils Profil Prudent Profil Équilibre Profil Dynamique Profil Offensif Dans le cadre de mon adhésion au contrat, je donne mandat à l assureur de choisir en mon nom et pour mon compte les supports parmi ceux proposés dans la liste des supports dans le respect du profil choisi et d effectuer les réorientations d épargne découlant de ce choix. Je déclare avoir pris connaissance du mandat décrit dans la Notice et en approuve tous les termes sans exception, ni réserve. Le tableau descriptif ci-après précise les modalités d investissement relatives à chacun des quatre profils proposés : Profils Profil Prudent Profil Équilibre Profil Dynamique Profil Offensif Expositions cibles des orientations de gestion (+/ 10 %) Actions 30 % 50 % 70 % 100 % Support en euros 40 % 30 % 20 % 0 % Produits de taux 30 % 20 % 10 % 0 % Vous avez la possibilité d investir votre versement initial à la fois sur le profil ou la convention choisis et sur certains supports en répartition libre. Dans ce cas, indiquez la répartition souhaitée ci-dessous (la répartition du profil ou de la convention ne doit pas être nulle, et les supports en répartition libre peuvent être choisi uniquement s ils ne sont pas déjà présents dans la convention ou dans le profil choisi). Part investie sur votre profil ou votre convention % Part investie sur vos supports en répartition libre % (le total doit être égal à 100 %) Répartition de la part investie sur vos supports en répartition libre (le total doit être égal à 100 %) AXA Selection Carmignac Convictions % AXA Sélection Stars % AXA Optimal Income % AXA Trésor Court Terme % AXA Selectiv Immo % Supports à période de commercialisation limitée présentant une échéance spécifique A noter que nous vous adresserons en complément de votre certificat d adhésion une «Situation de contrat suite à versement» indiquant la nouvelle répartition de votre épargne après investissement dans le(les) support(s) en répartition libre. Gestion par Horizon ans Gestion Personnelle indiquez la répartition de votre épargne sur les supports de votre choix : Privilège Euro % AllianceBernstein Global High Yield % AllianceBernstein Global Equity Blend Portfolio (Euro) % AXA Aedificandi % AXA Court Terme % AXA Court Terme Dollar % AXA Euro Crédit % AXA Euro Obligations % AXA Euro Valeurs Responsables % AXA Europe Opportunités % AXA Europe Small Cap % AXA Force % AXA France Actions % AXA France Opportunités % AXA France Small Cap % AXA Oblig Inflation % AXA Optimal Income % AXA Or et Matières Premières % AXA Privilège Patrimoine % AXA Rosenberg Eurobloc % AXA Rosenberg International % AXA Rosenberg Japan Equity Alpha Fund % AXA Rosenberg US Equity Alpha Fund % AXA Selection Carmignac Convictions % AXA Sélection Stars % AXA Selection Strategic Balanced % AXA Selectiv Immo % AXA Trésor Court Terme % AXA WF Framlington Emerging Markets % AXA WF Framlington Global Real Estate Securities % AXA WF Framlington Human Capital % AXA WF Framlington Junior Energy % BGF New Energy A2 (Euro) % DWS Invest European Equities NC % Edmond de Rothschild Europe Midcaps % Fidelity European Growth % JPM Emerging Markets Equity Fund A % JPM US Select Equity A % M&G Optimal Income % Pictet Premium Brands % Schroder ISF US Dollar Bonds % Talents % Templeton Asian Growth % Supports à période de commercialisation limitée présentant une échéance spécifique TOTAL 100 % Je souscris une option de réorientation (accessible uniquement en gestion personnelle) : Investissement progressif Dynamisation des intérêts Sécurisation des performances En cas de mise en place d option de réorientation, remplir et signer le document «Demande de souscription d option de réorientation automatique» référence Versements programmés/organisés et demande de prélèvement automatique Versements programmés d un montant de Chaque mois (minimum 100 ) trimestre (minimum 175 ) semestre (minimum 250 ) année (minimum 500 ) Taux de croissance annuel :. % (entre 0 % et 10 % par pas de 0,1 %) Versements organisés dont les montants sont les suivants : Janvier :... Avril :... Juillet :... Octobre :... Février :... Mai :... Août :... Novembre :... Mars :... Juin :... Septembre :... Décembre :... Les versements organisés/programmés seront effectués par prélèvement automatique à compter du 05 /... / (au moins deux mois après la présente signature) sur le compte de dépôt dont je joins le Relevé d Identité Bancaire et le mandat de prélèvement SEPA complété. Répartition des versements : identique au versement initial différente du versement initial Garantie Décès complémentaire facultative (*) (si l assuré est âgé d au plus 75 ans un seul choix possible) Garantie Amplitude pour laquelle je choisis le pourcentage.. % parmi 110, 120, 130, 140, 150. Garantie Amplitude Dépendance Garantie Sérénité Plus Garantie Opportunité Garantie Sérénité Maximum Garantie Sérénité (*) La garantie choisie sera souscrite sous réserve de l acceptation par l assureur SIGNATURE DE L'ADHÉRENT 2/3

4 Observations Versement reçu provisoire Reçu de M la somme de N de bordereau : L adhérent reconnait avoir bénéficié d un conseil, préalablement à l adhésion au présent contrat, sur la base des informations qu il a communiquées sur ses objectifs, ses exigences, ses besoins ainsi que son profil d épargnant et son horizon de placement, et ce, conformément aux dispositions de l article L du code des assurances. L adhérent reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent «Bulletin d adhésion», la Notice (imprimé n ), ainsi que l annexe à la Notice sur la liste des supports proposés et leurs Caractéristiques Principales. Dans le cas où l adhérent a choisi un support à période de commercialisation limitée présentant une échéance spécifique, il prend acte que cet investissement doit respecter les conditions indiquées dans l avenant à la Notice spécifique à ce support qui lui a été remis. La signature du présent document en vaut récépissé. Si l adhérent n était pas en possession de son Certificat d adhésion dans un délai de 45 jours, il devrait en aviser immédiatement les services d AXA, Direction Service Clients AXA 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. L adhérent certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées par ses soins au titre de cette adhésion n ont pas d origine délictueuse au sens des articles L et suivants du code monétaire et financier, et suivants et du code pénal, relatifs au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. L adhérent déclare être pleinement informé(e) qu AXA, en sa qualité d organisme financier, est soumise aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L et suivants du code monétaire et financier) et que pour répondre à ses obligations légales, AXA met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières. L adhérent reconnaît avoir été informé(e), conformément à l article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus aux fins de souscription du contrat ; que les destinataires des données personnelles le concernant pourront être d une part, et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsable du traitement, tant en France qu au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurances et d autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés ; que ses données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient ; qu il dispose d un droit d accès et de rectification auprès d AXA Service information clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex pour toute information le concernant ; que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale auxquelles il peut s opposer en cochant la case ci-contre. L adhérent peut renoncer à son adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date définie au paragraphe 11.5 de la Notice. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception, envoyée à AXA Direction Service Clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus ci-dessous : Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon Adhésion au contrat Privilège N... pour laquelle j ai versé en date du... /... / Cette renonciation entraîne le remboursement de l intégralité des sommes versées dans les trente jours à compter de la réception de la présente lettre recommandée. Veuillez agréer, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à. le... /... / Signature SIGNATURE DE L ADHÉRENT Fait à Le Nom Signature : Prénom PARTIE RÉSERVÉE AUX INTERLOCUTEURS AXA Code Agent : Nom/prénom de l Agent : Signature : Réf SGI EXEMPLAIRE AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle 3/3

7 Observations Versement reçu provisoire Reçu de M la somme de N de bordereau : L adhérent reconnait avoir bénéficié d un conseil, préalablement à l adhésion au présent contrat, sur la base des informations qu il a communiquées sur ses objectifs, ses exigences, ses besoins ainsi que son profil d épargnant et son horizon de placement, et ce, conformément aux dispositions de l article L du code des assurances. L adhérent reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent «Bulletin d adhésion», la Notice (imprimé n ), ainsi que l annexe à la Notice sur la liste des supports proposés et leurs Caractéristiques Principales. Dans le cas où l adhérent a choisi un support à période de commercialisation limitée présentant une échéance spécifique, il prend acte que cet investissement doit respecter les conditions indiquées dans l avenant à la Notice spécifique à ce support qui lui a été remis. La signature du présent document en vaut récépissé. Si l adhérent n était pas en possession de son Certificat d adhésion dans un délai de 45 jours, il devrait en aviser immédiatement les services d AXA, Direction Service Clients AXA 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. L adhérent certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées par ses soins au titre de cette adhésion n ont pas d origine délictueuse au sens des articles L et suivants du code monétaire et financier, et suivants et du code pénal, relatifs au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. L adhérent déclare être pleinement informé(e) qu AXA, en sa qualité d organisme financier, est soumise aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L et suivants du code monétaire et financier) et que pour répondre à ses obligations légales, AXA met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières. L adhérent reconnaît avoir été informé(e), conformément à l article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus aux fins de souscription du contrat ; que les destinataires des données personnelles le concernant pourront être d une part, et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsable du traitement, tant en France qu au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurances et d autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés ; que ses données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient ; qu il dispose d un droit d accès et de rectification auprès d AXA Service information clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex pour toute information le concernant ; que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale auxquelles il peut s opposer en cochant la case ci-contre. L adhérent peut renoncer à son adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date définie au paragraphe 11.5 de la Notice. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception, envoyée à AXA Direction Service Clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus ci-dessous : Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon Adhésion au contrat Privilège N... pour laquelle j ai versé en date du... /... / Cette renonciation entraîne le remboursement de l intégralité des sommes versées dans les trente jours à compter de la réception de la présente lettre recommandée. Veuillez agréer, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à. le... /... / Signature SIGNATURE DE L ADHÉRENT Fait à Le Nom Signature : Prénom PARTIE RÉSERVÉE AUX INTERLOCUTEURS AXA Code Agent : Nom/prénom de l Agent : Signature : Réf SGI EXEMPLAIRE CLIENT 3/3

10 Observations Versement reçu provisoire Reçu de M la somme de N de bordereau : L adhérent reconnait avoir bénéficié d un conseil, préalablement à l adhésion au présent contrat, sur la base des informations qu il a communiquées sur ses objectifs, ses exigences, ses besoins ainsi que son profil d épargnant et son horizon de placement, et ce, conformément aux dispositions de l article L du code des assurances. L adhérent reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent «Bulletin d adhésion», la Notice (imprimé n ), ainsi que l annexe à la Notice sur la liste des supports proposés et leurs Caractéristiques Principales. Dans le cas où l adhérent a choisi un support à période de commercialisation limitée présentant une échéance spécifique, il prend acte que cet investissement doit respecter les conditions indiquées dans l avenant à la Notice spécifique à ce support qui lui a été remis. La signature du présent document en vaut récépissé. Si l adhérent n était pas en possession de son Certificat d adhésion dans un délai de 45 jours, il devrait en aviser immédiatement les services d AXA, Direction Service Clients AXA 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. L adhérent certifie sur l honneur que les sommes qui sont ou seront versées par ses soins au titre de cette adhésion n ont pas d origine délictueuse au sens des articles L et suivants du code monétaire et financier, et suivants et du code pénal, relatifs au blanchiment des capitaux et au financement des entreprises terroristes. L adhérent déclare être pleinement informé(e) qu AXA, en sa qualité d organisme financier, est soumise aux obligations légales issues principalement du code monétaire et financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (articles L et suivants du code monétaire et financier) et que pour répondre à ses obligations légales, AXA met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme et l application des sanctions financières. L adhérent reconnaît avoir été informé(e), conformément à l article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus aux fins de souscription du contrat ; que les destinataires des données personnelles le concernant pourront être d une part, et en vertu d une autorisation de la Commission Nationale de l Informatique et Libertés, les collaborateurs de l assureur, responsable du traitement, tant en France qu au Maroc, dont la finalité est la souscription, la gestion et l exécution des contrats d assurances et d autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous-traitants missionnés ; que ses données peuvent être utilisées dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient ; qu il dispose d un droit d accès et de rectification auprès d AXA Service information clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex pour toute information le concernant ; que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe AXA à des fins de prospection commerciale auxquelles il peut s opposer en cochant la case ci-contre. L adhérent peut renoncer à son adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date définie au paragraphe 11.5 de la Notice. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception, envoyée à AXA Direction Service Clients 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus ci-dessous : Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon Adhésion au contrat Privilège N... pour laquelle j ai versé en date du... /... / Cette renonciation entraîne le remboursement de l intégralité des sommes versées dans les trente jours à compter de la réception de la présente lettre recommandée. Veuillez agréer, Monsieur, l expression de mes salutations distinguées. Fait à. le... /... / Signature SIGNATURE DE L ADHÉRENT Fait à Le Nom Signature : Prénom PARTIE RÉSERVÉE AUX INTERLOCUTEURS AXA Code Agent : Nom/prénom de l Agent : Signature : Réf SGI EXEMPLAIRE INTERLOCUTEUR AXA 3/3

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12 Les pièces justificatives à joindre La photocopie d une pièce d identité signée et en cours de validité : Carte Nationale d Identité de l adhérent recto/verso ; ou Passeport (numéro, identité et adresse) de l adhérent (photocopie des 4 premières pages) ; ou Carte de Séjour ou de Résident recto/verso de l adhérent, pour les ressortissants hors Espace Économique Européen. La photocopie d un justificatif de domicile (facture EDF datant de moins de 3 mois) si l adresse de la pièce d identité ne correspond pas à l adresse actuelle indiquée dans le document «Bulletin d adhésion Privilège et/ou Demande d ouverture de compte(s) AXA Banque». En cas de remise de chèque supérieur à ou de mise en place de versements libres programmés supérieurs à annuels sur le contrat d assurance vie Privilège, un justificatif d origine des fonds est indispensable. Si vous souhaitez mettre en place des versements programmés à partir d un compte de dépôt existant, un Relevé d Identité Bancaire et l autorisation de prélèvement sont indispensables. Un chèque personnel à l ordre d AXA France Vie ou AXA Assurances Vie Mutuelle d un montant minimum de (+ 30 de frais de dossier et 15 de droits d adhésion à ANPERE). AXA se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de votre demande. Réf SGI AXA France Vie. S.A. au capital de , R.C.S. Nanterre AXA Assurances Vie Mutuelle. Société d Assurance Mutuelle sur la vie et de capitalisation à cotisations fixes - Siren Sièges sociaux : 313, Terrasses de l Arche Nanterre Cedex Entreprises régies par le Code des assurances ANPERE (Association Nationale pour la Prévoyance l Epargne et la Retraite) : Association déclarée, régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège : Immeuble AXE ETOILE, rue des Trois Fontanot Nanterre.

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