La place de la nutrition dans la prise en charge à domicile. Groupe de travail des paramédicaux

Transcription

1 La place de la nutrition dans la prise en charge à domicile du patient en soins palliatifs Groupe de travail des paramédicaux

2 De la Loi Léonetti à la nutrition Interdiction de toute «obstination déraisonnable»(1) du médecin : Respecter, maintenir et développer l individu. Tout acte, investigation, thérapeutique ou soin inutile, disproportionné ou ayant pour but le seul maintien artificiel de la vie peut être suspendu ou ne pas être entrepris. Obligation de dispenser des soins palliatifs dans un but d assurer la qualité de vie et de sauvegarder la dignité ité du mourant. Prise de décisions pluridisciplinaires : patients, aidants, équipes de soins. (1) Loi Léonetti Réflexion en cours CLAN CHU Toulouse Dr N. SAFFON

3 De la Loi Léonetti à la nutrition Objectifs : Améliorer le pronostic, Éviter les complications et assurer le confort, Maintenir le lien social, Entretenir au maximum la notion de plaisir, Impliquer l entourage.

4 Critères d alerte cliniques Sous réserve de pouvoir mobiliser et peser le patient : Perte de 5% du poids en 1 mois Perte de 10% du poids en 6 mois = dénutrition IMC 17 kg/m 2 ( 20 kg/m 2 si plus de 70 ans) Pour les enfants : courbe staturo-pondérale (carnet de santé) Eventuellement, dosage de l albuminémie lb i et de la préalbuminémie

5 Critères d alerte cliniques *NUTRISTEPS (source SFNEP)

6 Critères d alerte comportementaux Diminution du nombre de repas (< 3 repas/jour) Et/ou du nombre de plats par repas (entrée, plat, dessert) Et/ou de la quantité ingérée => Implication de l entourage, des intervenants à domicile : observation et aide dans le recueil d informations.

7 Stratégie nutritionnelle - synthèse Critères Poids, taille, IMC Alimentation: Obstacles à la déglutition, dysphagie Troubles digestifs Dépression Episodes aigus: chirurgie, infection Alimentation orale possible Supplémentation Enrichissements protéino énergétiques, «maison» CNO (complémentation nutritionnelle orale) IMC: < 17 si < 70ans IMC: < 20 si > 70ans Perte de poids 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois Réduction de la prise alimentaire Discussions, consensus, adhésion au projet : patient, famille, équipes de soins Bilan dégradé Risque de dénutrition Pronostic favorable Pronostic défavorable Soins de confort et hydratation percutanée ++ Alimentation orale Alimentation orale impossible Nutrition entérale Sonde naso gastrique Gastrostomie impossible Tube digestif non fonctionnel Nutrition t parentérale a e

8 Intervention nutritionnelle L intervention nutritionnelle est discutée en fonction des bénéfices attendus, des inconvénients de la technique proposée, du stade de la maladie. Sa mise en place dépend d de l avis du malade. En phase terminale ou à un stade avancé de la maladie, si l évolution l est défavorable malgré les traitements t spécifiques, la littérature souligne qu il n est pas forcément justifié de proposer une assistance nutritionnelle si elle ne fait pas la preuve de son efficacité sur : la diminution de la morbidité et/ou mortalité, l amélioration du confort et de la qualité de vie des patients. Références : d Hérouville D. Anorexie, cachexie et dénutrition chez le patient infecté par le VIH. In : Les Annales de soins palliatifs : le soulagement des symptômes et l approche palliative, no 3. Montréal : Centre de Bioéthique Institut de recherches cliniques de Montréal, 1992:

9 Intervention nutritionnelle En priorité, maintenir et stimuler l alimentation orale. Attention à «l acharnement nutritionnel» : la stimulation excessive et permanente peut avoir l effet inverse et entraîner le dégoût, voire un inconfort supplémentaire avec des nausées ou des vomissements. Informer et faire participer les équipes soignantes, la famille.

10 Intervention nutritionnelle En priorité, ité maintenir i et stimuler l alimentation li ti orale. Respecter les goûts et les habitudes du patient. Laisser le temps de manger dans une position confortable et dans une ambiance conviviale et éviter les visites à ce moment-là. Adapter les horaires de repas au rythme de la personne. Donner les médicaments avec des jus de fruits, gelée, en fin de repas, ou entre les repas lorsque c est possible. En cas de nausées, proposer des repas froids afin de diminuer les odeurs.

11 Intervention nutritionnelle Maintenir et stimuler l alimentation orale: Favoriser une hydratation suffisante (jus, sirops, laitages ) Diversifier et augmenter les aliments, en encourageant la personne à grignoter en fractionnant son alimentation (entremets, gâteaux, desserts, aliments «plaisir»)... Servir une alimentation sapide (sel, sucre), attention aux régimes injustifiés. Soigner la préparation et la présentation des plats. Proposer des petites portions, quitte à les enrichir. Proposer un petit déjeuner copieux, car c est souvent le meilleur repas de la journée.

12 Place de la nutrition artificielle La nutrition artificielle : entérale, parentérale - dernier recours Les experts qui ont rédigé le document sur les «Standards Options Recommandations» s accordent pour dire qu en règle générale, la mise en route d une nutrition artificielle se justifie si: - espérance de vie du patient > 1 mois - alimentation per os insuffisante ou impossible - indice de Karnofsky < 50 % ou Performance Status > 2 ou OMS > 2 Références : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). «Standards Options et Recommandations (SOR). Nutrition en situation palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer évolutif. Juillet2001 ;

13 La nutrition entérale En première intention Tube digestif fonctionnel et alimentation per os insuffisante ou impossible. Les experts sont d accord pour dire que, même «au stade palliatif et terminal», il est nécessaire de réévaluer la prescription en cas de complications ou d inconfort. Bénéfices/risques à discuter en cas de cancer en phase terminale.

14 La nutrition parentérale En cas d échec ou impossibilité de la nutrition entérale Voie d abord = voie veineuse centrale type CI, PICC-LINE Risques : infectieux++ : mise en place, manipulation, entretien syndrome de renutrition inappropriée (conséquences pulmonaires, cardiaques, rénales, neurologiques )

15 L hydratation La grande majorité des patients en fin de vie n a pas de sensation de soif et, lorsqu elle existe, cette sensation est soulagée par la prise orale de petites quantités de boissons, de glaçons et par les soins de bouche. La sensation de soif est par contre directement liée à la bouche sèche et, en l absence complète de déglutition, les soins de bouche réguliers la soulagent. Références : - McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydratation. JAMA 1994;272(16): Burge FI. Dehydratation symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Sympt Manag 1993 ; 8(7):

16 L hydratation L hydratation I.V. n améliore pas en fin de vie la sensation de soif, d après plusieurs auteurs, et les effets secondaires potentiels ne sont pas négligeables : risque d augmentation de l encombrement pulmonaire et pharyngé, d œdèmes périphériques et de vomissements. La perfusion sous cutanée est mieux tolérée mais n est pas dénuée d effets secondaires : hématome, douleur au point de ponction, œdèmes, encombrement trachéal et bronchique. Références : - Musgrave CF, Bartal N, Opstadt J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydratation. J. Palliat Care 1995;11(4): Lamande M., Dardaine- Giraud V., Ripault H., Chavanne D., Constans T. Utilisation de l hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective sur 6 mois, Age et Nutrition 2004, 15 : 103-7

17 En résumé Loi Léonetti Favoriser et stimuler la voie orale. Fractionner, enrichir et complémenter l alimentation. Alimentation plaisir (régime à discuter). Nutrition entérale en cas d échec ou insuffisance de l alimentation per os et parentérale en cas d échec ou impossibilité de nutrition entérale. Soins de bouche dans tous les cas.

18 En résumé Expliquer, intégrer et accompagner les proches. Travailler en lien étroit avec tous les intervenants à domicile et en particulier avec les réseaux de soins palliatifs. La nutrition reste un enjeu important malgré le contexte.

19 Merci