AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
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- Augustin Alain
- il y a 4 ans
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1 INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : : Titulaire de la carte American Express (nom et adresse) : Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE: (champ réservé à American Express) Assuré Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte American Express: Date de naissance : ff / ff / ffff Téléphone privé / travail : 1
2 REMBOURSEMENT Remboursement (cf. Conditions de la police) Numéro de compte bancaire: fff-fffffff-ff SWIFT (BIC) : IBAN : (International Banking Account Number) Nom et adresse de la Banque : Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à AMERICAN EXPRESS, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles 2
3 Date du paiement avec la carte American Express : ff / ff / ffff Date du sinistre / préjudice : ff / ff / ffff Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte American Express) Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3
4 Données personnelles AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conformité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services fournis par l Assureur, y compris l évaluation des risques, la gestion et l exécution des contrats, la gestion des sinistres et la prévention des crimes comme la fraude, ainsi que pour permettre à l Assureur de respecter ses obligations légales. Afin de réaliser ces objectifs et dans le but de fournir un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n offrent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique. L Assureur prendra des mesures de précaution afin d'assurer la sécurité des Données aussi bien que possible. Dans la mesure où l'assureur traite des données sensibles, celles-ci sont accessibles uniquement, et pour autant que nécessaire, entre autres aux gestionnaires des dossiers sinistres, les analystes de risque, les souscripteurs et le département juridique. Vous trouvez la liste complète et, de manière plus générale, la Politique relative à la protection de la vie privée complète de l Assureur sur Conformément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modifier ou de s opposer (en cas de motif légitime) au traitement de ses Données. Pour faire usage de ces droits, la personne concernée peut contacter l Assureur (AIG Europe Limited, succursale Belge) par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, la personne concernée donne par la présente son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce formulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des informations médicales (entre autres des informations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les informations données sont exactes. Le soussigné confirme également qu aucune information liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l assuré Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à AMERICAN EXPRESS, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles 4
5 DESCRIPTION DU OU DES OBJET(S) EN CAUSE Date d achat Commerçant (1) Prix Description (marque, modèle, n de série) (1) Veuillez indiquer le nom et l adresse du détaillant où vous avez acheté chaque objet concerné par cette demande. Documents à joindre à ce formulaire : La facture ou le ticket de caisse ou tout autre justificatif permettant d identifier le bien assuré, son prix et la date d achat ou la date de livraison, La copie du relevé de compte attestant le débit du prix d achat du bien assuré par l intermédiaire de la carte American Express, En cas de vol: la copie du procès-verbal, ainsi que tout autre justificatif des faits, tels qu une facture de serrurier, l attestation de votre assureur multirisques habitation, un certificat médical ou témoignage (attestation écrite, datée et signée de la main du témoin, mentionnant son nom et prénom, adresse et profession accompagnée d une photocopie de sa carte d identité), En cas de dommage accidentel: l original du devis de réparation ou de la facture de réparation du bien assuré, ou l attestation du vendeur ou du réparateur précisant la nature des dommages et certifiant que le bien assuré est irréparable. DECLARATION DE L ASSURE Le soussigné déclare que les informations données ci-dessus sont complètes, correctes et exclusivement liées au sinistre et que les frais n ont pas été déclarés auprès d une autre compagnie. Par la présente, le soussigné autorise la compagnie à récupérer les frais auprès d un tiers responsable. Date + signature de l assuré PIECES JUSTIFICATIVES 5
6 Merci d'envoyer le formulaire complété ainsi que tous les documents requis à AMERICAN EXPRESS, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles 6
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines
AMERICAN EXPRESS BEST PRICE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
AMERICAN EXPRESS LUGGAGE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. Numéro de la carte American Express: 37ff-ffffff-fxxxxx TYPE DE CARTE:
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
BCC CORPORATE CORPORATE PLUS & CORPORATE GOLD ASSISTANCE Polis 2.040.108 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom
BANQUE DE LUXEMBOURG Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,
BCC CORPORATE TRAVEL INCONVENIENCE Polis 2.004.640 DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.com
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte BCC Corporate (nom
ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES
Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,
BANQUE DE LUXEMBOURG Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Vol des espèces retirées - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,
BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la
BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale
BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,
BANQUE DE LUXEMBOURG Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140
Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG
ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES
Annulation de Ticket - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale
ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES
Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police 2.040.
Livraison des biens achetés sur internet - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG
AMERICAN EXPRESS TRIP CANCELLATION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale
BANQUE DE LUXEMBOURG Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES
Annulation et interruption de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 6) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe
INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique
INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb
INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : Emetteur de la carte : FOYER ASSURANCES S.A. 12, rue Léon Laval L-3372 LEUDELANGE BANQUE RAIFFEISEN S.C. 4, rue Léon Laval L-3372 Leudelange Titulaire de la carte : Nom
INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique
DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée
INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique
Q8 World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «Agression en voiture / Vol des clés et/ou documents du véhicule» (page 1 de 5) Numéro de police : 64818460 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Q8 World
DECLARATION DE SINISTRE «MEILLEUR PRIX» Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES
Numéro de police : 64813376 64813377-64817253 - 64817254 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Bld Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances
ING CARD DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» (page 1 de 5) Numéro de police BEBOAA01016
(page 1 de 5) INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte ING Card : ING Belgique S.A avenue Marnix 24 B -1000 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : ACE European Group Limited Avenue des Nerviens
CARTE MASTERCARD GOLD CBC DECLARATION DE SINISTRE INFORMATION GENERALE. Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7)
Assureur : AIG Europe Boulevard de la Plaine, 11 B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 INFORMATION GENERALE Contact : Gold Assistance CBC +32 (0)2 552 53 74 (24h/24 7j/7) Emetteur de la carte MasterCard
DECLARATION DE SINISTRE «ASSURANCE ACCIDENT DE VOYAGE» Numéro de police : 64813373-64813374 INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb
ING Luxembourg - Visa DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Numéro de police 2040110
DECLARATION DE SINISTRE (Page 1 sur 14) Madame, Monsieur, Afin d introduire un dossier sinistre auprès de AIG, veuillez envoyer cette déclaration dûment remplie et signée avec toutes les pièces justificatives
DECLARATION DE SINISTRE «GARANTIE PROLONGEE» Numéro de police : 64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 64817254 64818460-64823002
INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb
DECLARATION DE SINISTRE «INDEMNITE QUOTIDIENNE EN CAS D HOSPITALISATION» Numéro de police : 64823002 INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb
DECLARATION DE SINISTRE «PROTECTION DES RETRAITS D ARGENT» Numéro de police : 64813377-64817254
- 64817254 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite
Assurance Voyage MasterCard CBC
Assurance Voyage MasterCard CBC Envoyer à KBC Assurances LEUtiens-XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven QUESTIONS GENERALES (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard ou son
FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION
FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr
AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
AMERICAN EXPRESS COLLISION DAMAGE WAIVER DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express
Conditions Générales de Vente du site www.sahamassurance.com
Conditions Générales de Vente du site www.sahamassurance.com Informations légales... 2 Généralités... 2 La déclaration du Souscripteur... 2 La procédure de conclusion du Contrat et prix... 2 Paiement...
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Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD REVALORISATION DE TICKETS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. :
INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines
[Logo entreprise d assurance]
Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale
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Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique
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Proposition d assurance de la responsabilité professionnelle et cautionnement des agents immobiliers. 1. Courtier Nom:... n FSMA:... Rue:... n :... bte :... Code postal:... Commune:... Téléphone:... Fax:...
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Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans
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